主管護(hù)師講義練習(xí)婦科

1、第三章 分娩期婦女的護(hù)理妊娠滿 28以后的及其附屬物，從臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)至從全部娩出的過程，稱為分娩。妊娠滿 37周至不滿 42 足周（259293 天）間分娩，稱為足月產(chǎn)。妊娠滿 28 周至不滿 37 足周（196258 天）間分娩，稱為早產(chǎn)。妊娠滿 42其后（294 天及以上）分娩，稱為過期產(chǎn)。第一節(jié) 影響分娩的產(chǎn)力產(chǎn)道精神心理一、產(chǎn)力產(chǎn)力是指將及其附屬物從內(nèi) 出的力量，包括收縮力（簡(jiǎn)稱宮縮）、腹肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）和肛收縮力。收縮力為分娩的主要力量，貫穿于整個(gè)分娩過程中，使頸口開大，迫使下降娩出。腹肌、膈肌和肛在第二產(chǎn)程時(shí)起輔助作用。（一）分娩時(shí)收縮力肌產(chǎn)生規(guī)律性收縮稱宮縮，是臨產(chǎn)后的主要

2、動(dòng)力。宮縮能使宮頸管縮短直至，頸口擴(kuò)張，胎先露下降及胎盤娩出。臨產(chǎn)后正常的收縮具有三個(gè)特點(diǎn)。1.節(jié)律性 宮縮具有節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志之一。臨產(chǎn)后隨著產(chǎn)程進(jìn)展，每次收縮的強(qiáng)度由弱到強(qiáng)（進(jìn)行期），維持一定時(shí)間（極期），隨后由強(qiáng)到弱（退行期），直至松弛。如此反復(fù)，直至分娩全部結(jié)束。進(jìn)入間歇期，間歇期肌臨產(chǎn)開始時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間 30 秒，間歇期約 56 分鐘。隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，宮縮持續(xù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，間歇期逐漸縮短。當(dāng)程進(jìn)展也逐漸增加，開全后，宮縮持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá) 60 秒，間歇期可縮短至 12 分鐘。宮縮強(qiáng)度隨產(chǎn)腔內(nèi)壓力在臨產(chǎn)初期約升高 2530mmHg，在第一產(chǎn)程末可增加至 4060mmHg，在第二產(chǎn)

3、程期間高達(dá) 100150mmHg，而間歇期腔內(nèi)的壓力僅為 612mmHg。當(dāng)期時(shí)，收縮時(shí)，肌壁受壓，胎盤血液循環(huán)受到影響，使減少，胎心率變慢。在間歇肌松弛，使胎盤絨毛間隙的血流量重新充盈。收縮與松弛交替，內(nèi)壓力時(shí)高時(shí)低，使、血循環(huán)得以恢復(fù)，有利于氣體和物質(zhì)交換。2.對(duì)稱性 正常宮縮每次開始于左右兩側(cè)宮角，以微波形式迅速向底部集中，然后再向下段擴(kuò)散，引起協(xié)調(diào)一致的宮縮，稱為收縮的對(duì)稱性。3.極性性。底部收縮力最強(qiáng)、最持久，向下則逐漸減弱、變短，宮縮的這種下行性梯度稱為宮縮的極4.縮復(fù)作用 每次宮縮時(shí)，肌縮短變寬，宮縮后肌雖又重新松弛，但不能完全恢復(fù)到原來長(zhǎng)度，經(jīng)過反復(fù)收縮，肌越來越短，此現(xiàn)象稱為

4、縮復(fù)作用。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，收縮頻率加快，縮復(fù)作用使肌變得厚而短，腔容積逐漸縮小，迫使胎先露逐漸下降及宮頸管逐漸，擴(kuò)張。（二）腹肌及膈肌收縮力腹肌和膈肌收縮力（腹壓）是第二產(chǎn)程時(shí)娩出的主要輔助力量。開全后，胎先露或前羊水囊在每次宮縮時(shí)盆底組織及直腸，反射性地引起排便感，此時(shí)產(chǎn)婦主動(dòng)屏氣向下用力，腹肌及膈肌收縮使腹壓增高，輔助娩出。如產(chǎn)婦正確使用腹壓，可順利娩出及胎盤，若產(chǎn)婦用力過早，易使產(chǎn)婦疲勞，造成頸水腫，產(chǎn)程延長(zhǎng)。另外腹壓在第三產(chǎn)程中可促使胎盤娩出。（三）肛收縮力第二產(chǎn)程中，宮縮時(shí)肛的收縮可協(xié)助胎先露在骨盆腔內(nèi)完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)及等作用，有利于娩出，并且在第三產(chǎn)程時(shí)可協(xié)助胎盤娩出。收縮的節(jié)律性收縮的對(duì)

5、稱性和極性二、產(chǎn)道產(chǎn)道是娩出的通道，分骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道兩部分。骨產(chǎn)道通常指真骨盆。軟產(chǎn)道是由下段、子宮頸、及盆底等軟組織所組成的彎曲的管道。（一）骨產(chǎn)道1.骨盆各平面及其徑線（1）骨盆平面中骨盆平面骨盆出口平面2.骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸骨盆傾斜度骨盆1）2）3）平面前后徑（真結(jié)合徑）:恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，平均值約為 11cm；橫徑:左右髂恥線間的最大距離，平均值約為 13cm；斜徑:左骶髂關(guān)節(jié)至右髂恥間的距離為左斜徑；右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥間的距離為右斜徑，平均值約為 12.75cm。骨盆平面中骨盆平面橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值約為 1Ocm，是胎先露部通過中

6、骨盆的重要徑線，其長(zhǎng)短與分娩機(jī)制關(guān)系密切。前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，平均值約為 11.5cm。髂棘間徑2326間接推測(cè)骨盆橫徑長(zhǎng)度髂嵴間徑2528間接推測(cè)骨盆橫徑長(zhǎng)度骶恥外徑1820間接推測(cè)骨盆前后徑長(zhǎng)度對(duì)角徑12.513減去 1.52cm 為骨盆前后徑長(zhǎng)度，稱真結(jié)合徑。前后徑11（真結(jié)合徑）橫徑13平面測(cè)量骨盆平面髂嵴間徑髂棘間徑骶恥外徑對(duì)角徑骨盆前后徑（真結(jié)合徑）骨盆橫徑中骨盆平面坐骨棘間徑（中骨盆的橫徑）骨盆出口平面坐骨結(jié)節(jié)間徑出口后矢狀徑恥骨弓角度（骨盆出口的橫徑）中骨盆平面骨盆出口平面出口前后徑:恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，平均值約為 11

7、.5cm。出口橫徑:也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，平均值約為 9cm。出口前矢狀徑:恥骨聯(lián)合下緣至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均值約為 6cm。出口后矢狀徑:骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均值約為 8.5cm。骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸:連接骨盆各假想平面中點(diǎn)的曲線，稱骨盆軸。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時(shí)，沿此軸完成分娩機(jī)制，助產(chǎn)時(shí)也應(yīng)按骨盆軸方向協(xié)助娩出。骨盆傾斜度:指婦女直立時(shí)，骨盆平面與地平面所形成的角度，一般為 60 度。若骨盆傾斜度過大，出口橫徑9出口后矢狀徑8.5與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和15cm 時(shí)，表示骨盆出口無明顯狹窄恥骨弓角度90骨

8、盆出口橫徑的寬度，如小于 80為不正常出口橫徑也稱坐骨棘間徑10cm兩坐骨棘間的距離，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長(zhǎng)短與分娩機(jī)制關(guān)系密切。影響胎頭銜接和娩出。（二）軟產(chǎn)道1.下段的形成下段由非孕時(shí)長(zhǎng)約 1cm 的峽部伸展形成峽部于妊娠 12逐漸擴(kuò)展成為的一部分，至妊娠末期逐漸被拉長(zhǎng)形成道的一部分。下段臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮進(jìn)一步拉長(zhǎng)下段達(dá) 71Ocm，肌壁變薄成為軟產(chǎn)由于肌的縮復(fù)作用，上段肌壁越來越厚，下段肌壁被牽拉越來越薄。由于上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的內(nèi)面有一環(huán)狀隆起，稱生理縮復(fù)環(huán)。2.宮頸的變化（1）宮頸管:臨產(chǎn)前的宮頸為 23cm。臨產(chǎn)后由于宮縮的牽拉及宮縮時(shí)前羊水囊對(duì)頸的壓力，

9、宮頸內(nèi)口先擴(kuò)張，隨后宮頸管道逐漸變短。初產(chǎn)婦一般是宮頸，宮頸口后擴(kuò)張，經(jīng)產(chǎn)婦的宮頸管與宮頸口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行。（2）宮頸口擴(kuò)張:臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸只能指尖，而經(jīng)產(chǎn)婦則能容納一指。臨產(chǎn)后由于子宮肌肉的收縮、縮復(fù)，以及前羊水囊對(duì)宮頸，協(xié)助擴(kuò)張宮頸口。胎膜多在宮頸口近開全時(shí)自然破裂。破膜后，胎先露直接對(duì)宮頸的，擴(kuò)張宮頸口的作用更明顯。隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，口從指尖逐漸擴(kuò)大直至 10cm，使妊娠足月的胎頭方能通過。3.骨盆底、及的變化 臨產(chǎn)后，胎先露下降直接骨盆底和擴(kuò)張，使軟產(chǎn)道下段形成一個(gè)向前彎曲的筒狀，前壁短后壁長(zhǎng)，開向前上方，黏膜皺襞使腔道加寬。初產(chǎn)婦的向下及兩側(cè)擴(kuò)展而變薄，較緊，擴(kuò)張得較慢，而經(jīng)產(chǎn)婦的

10、較松，擴(kuò)張較快。被胎先露擴(kuò)張和肛使 5cm 厚的體變成 24mm，以利娩出。及骨盆底的結(jié)締組織和肌在妊娠期增生肥大，血不當(dāng)，也容易造成裂傷。管變粗，血運(yùn)豐富，使臨產(chǎn)后的體可承受一定的壓力，但分娩時(shí)如保護(hù)三、能否順利通過產(chǎn)道，還取決于大小、胎位和有無畸形。（一）大小（二）胎位（三）（一）畸形大小在分娩過程中，大小是決定分娩難易的重要之一。胎頭過大導(dǎo)致胎頭徑線大時(shí)，盡管骨盆正常大，也可引起相對(duì)性頭盆不稱，造成難產(chǎn)。1.胎頭顱骨 胎頭顱骨由頂骨、額骨、顳骨各兩塊及枕骨一塊。顱骨間的縫隙稱為顱縫，兩頂骨間為矢狀縫，頂骨與額骨間為冠狀縫，枕骨與頂骨間為人字縫，顳骨與頂骨間為顳縫，兩額骨間為額縫。兩顱縫交

11、界處空隙較大稱為囟門。在胎頭前部呈菱形的稱為前囟，前囟也稱為大囟門；在胎頭后部呈三角形的稱為后囟，后囟也稱為小囟門。顱縫與囟門均有軟組織覆蓋，使骨板有一定活動(dòng)余地，使胎頭具有一定的可塑性。在分娩過程中，通過顱縫輕度的，使頭顱變形，縮小頭顱體積，有利于胎頭的娩出。2.胎頭徑線雙頂徑: 兩側(cè)頂骨約 9.3cm。枕額徑:間距離，是胎頭最大橫徑，臨床以B 型超聲測(cè)此值判斷大小。一般妊娠足月時(shí)平均又稱前后徑。鼻根上方至枕骨間距離，胎頭以此徑銜接，妊娠足月時(shí)平均約 11.3cm。枕下前囟徑:又稱小斜徑。前囟枕頦徑:至枕骨下方相連處之間距離，妊娠足月時(shí)平均約 9.5cm。又稱大斜徑，頦骨下方至后囟頂部間距離

12、，妊娠足月時(shí)平均約 13.3cm。（二）胎位如為縱產(chǎn)式（頭位或臀位），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道。頭位是胎頭先通過產(chǎn)道，但需要查清矢狀縫及前后囟，以便確定胎位。矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標(biāo)記。頭位時(shí)，分娩過程中，可使顱骨，胎頭變形，周徑變小，有利于胎頭娩出。而臀位時(shí)，因胎臀較胎頭周徑小且軟，后出胎頭通過產(chǎn)道時(shí)，不能充分?jǐn)U張，胎頭娩出時(shí)又無變形機(jī)會(huì)，使胎頭娩出。橫位時(shí)，胎體縱軸與骨盆軸垂直，妊娠足月的活胎不能通過產(chǎn)道，對(duì)母嬰極大。（三）畸形當(dāng)某一部分發(fā)育不正常，如腦積水、聯(lián)體兒等，由于胎頭或胎體過大，通過產(chǎn)道發(fā)生。四、精神心理隨著分娩的來臨，大多數(shù)的孕婦都會(huì)擔(dān)心自己能否順利分娩。分娩

13、雖是生理現(xiàn)象，但分娩對(duì)于產(chǎn)婦確實(shí)是一種持久而應(yīng)激源。除對(duì)產(chǎn)婦生理上產(chǎn)生應(yīng)激，同樣對(duì)其精神心理方面也有影響。一般來說，產(chǎn)婦對(duì)分娩的安全性有顧慮，并對(duì)醫(yī)護(hù)有很大的依賴性。她們害怕和恐懼分娩，怕疼痛、怕、怕難產(chǎn)發(fā)生等，常處于緊張、焦慮的精神心理狀態(tài)。因此，產(chǎn)婦除在產(chǎn)前門診接受健康宣教外，更應(yīng)在分娩過程中，護(hù)理要耐心安慰產(chǎn)婦，介紹住院環(huán)境和，消除陌生感。同時(shí)作好入院評(píng)估，了解產(chǎn)婦的孕期經(jīng)過，了解產(chǎn)婦的心理需求，提供必要的護(hù)理支持。并進(jìn)一步講解分娩知識(shí)，放松技巧，以取得產(chǎn)婦很好的配合。第二節(jié) 正常分娩婦女的護(hù)理一、枕先露的分娩機(jī)制二、先兆臨產(chǎn)三、臨產(chǎn)四、產(chǎn)程分期五、產(chǎn)程護(hù)理一、枕先露的分娩機(jī)制分娩機(jī)制是

14、指先露部為適應(yīng)骨盆各平面的不同形態(tài)，地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。臨銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)5.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)娩出銜接胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆枕先露占 95.55%97.55%，以枕左前位最多見。平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱銜接（入盆）。初產(chǎn)婦多在預(yù)產(chǎn)期前 12抬頭銜接，經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開始后銜接。下降 是指胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作。宮縮的壓力迫使下降，下降貫穿于整個(gè)分娩過程中，并與其他動(dòng)作相伴隨。下降動(dòng)作呈間歇性，宮縮時(shí)前進(jìn)，間歇期少許退回。臨以觀察胎頭下降的程度，作為判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志。胎頭下降程度可通過檢查或檢查，先露部顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘的關(guān)系來確定。若先露部顱

15、骨最低點(diǎn)在坐骨棘水平時(shí)以“0”表示，棘上1cm 為“-1”，棘下 1cm 為“1”，依此類推。俯屈胎頭繼續(xù)下降至骨盆底時(shí)，處于半俯屈狀態(tài)的胎頭枕骨遇到肛及骨盆側(cè)壁的阻力，借杠桿作用胎頭進(jìn)一步俯屈，使下頜接近胸部，由胎頭銜接時(shí)的枕額徑變?yōu)檎硐虑柏稄?，以適應(yīng)產(chǎn)道的最小徑線，有利于胎頭繼續(xù)下降。內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎頭為適應(yīng)骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致，稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。內(nèi)旋轉(zhuǎn)完成，開始完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，胎頭極度俯屈達(dá)到部，腹壓以及宮縮繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛收縮力又將胎頭向前推進(jìn)。兩者的共同作用使胎頭沿骨盆軸下段向下前的方向轉(zhuǎn)向前，胎頭枕部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)，以恥骨弓為支點(diǎn)胎頭逐漸，胎頭的頂、額、

16、鼻、口、頦相繼娩出。當(dāng)胎頭時(shí)，雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆。已完成復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎頭娩出時(shí)，雙肩徑沿骨盆左斜徑下降。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn) 45，使胎頭與胎肩成正常關(guān)系，稱為復(fù)位。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前（右）肩向前方旋轉(zhuǎn) 45，使雙肩徑轉(zhuǎn)成與出口前后徑相一致的方向，以適應(yīng)出口前后徑大于橫徑的特點(diǎn)。同時(shí)，胎頭枕部需在外也繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn) 45，以保持胎頭矢狀縫與胎肩成垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。胎肩娩出完成外旋轉(zhuǎn)后，前（右）肩出現(xiàn)于恥骨聯(lián)合下方，前肩娩出，繼之后，后（左）肩從部娩出，然后腹部，臀部及下肢全部娩出。前肩娩出 后肩娩出二、先兆臨產(chǎn)出現(xiàn)預(yù)示將臨產(chǎn)的癥狀稱為先兆臨產(chǎn)。1

17、.不規(guī)律的收縮 分娩前 12 周，出現(xiàn)不規(guī)律的收縮，常在夜里出現(xiàn)，收縮持續(xù)30 秒，間隔 1020 分鐘，收縮強(qiáng)度不進(jìn)行性加強(qiáng)，間隔時(shí)間不一，孕婦自覺輕微腰酸、下腹輕微酸脹。2.下降感 臨產(chǎn)前胎先露下降進(jìn)入骨盆使宮降，初產(chǎn)婦感到上腹部較前輕松，食欲好，食量增加，呼吸輕快，尿頻。3.見紅 為可靠的分娩先兆。正式臨產(chǎn)前 12 天，內(nèi)流出少量血性或血性，稱為見紅。因?yàn)橄露螖U(kuò)張，宮頸管的相混排出。，宮頸內(nèi)口附近的黏膜與該處的宮壁分離，毛細(xì)破裂與宮頸管內(nèi)三、臨產(chǎn)的臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的收縮，持續(xù) 30 秒或以上，間歇 56 分鐘，同時(shí)伴隨進(jìn)行性宮頸管、擴(kuò)張和胎先露部下降。四、產(chǎn)程分期分娩的全

18、過程是從規(guī)律性宮縮開始至三個(gè)產(chǎn)程。胎盤娩出，稱為總產(chǎn)程。臨根據(jù)不同階段的特點(diǎn)又分為1.第一產(chǎn)程（宮頸擴(kuò)張期） 從有規(guī)律宮縮開始至?xí)r。開全。初產(chǎn)婦約需 1112 小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦 68 小2.第二產(chǎn)程（小時(shí)。娩出期） 從宮頸口開全到娩出。初產(chǎn)婦需 12 小時(shí)。經(jīng)產(chǎn)婦約需幾分鐘至 13.第三產(chǎn)程（胎盤娩出期） 從娩出到胎盤娩出。約需 515 分鐘，一般不超過 30 分鐘。五、產(chǎn)程護(hù)理1.臨床表現(xiàn)（1）規(guī)律宮縮 產(chǎn)程開始時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間較短（約 30 秒），間歇期較長(zhǎng)（約 56 分鐘）。隨產(chǎn)程進(jìn)展，間歇漸短（約 23 分鐘），持續(xù)時(shí)間漸長(zhǎng)（約 5060 秒），分鐘以上，間歇期僅為 12 分鐘。觀察方法:

19、手捫及；胎心監(jiān)護(hù)儀。近開全時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間可達(dá) 1（2）宮頸擴(kuò)張 當(dāng)開大 10cm，即開全。檢查或檢查可以確定擴(kuò)張程度。于潛伏期擴(kuò)張速度較慢，進(jìn)入活躍期后速度加快。潛伏期是指從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮至頸擴(kuò)張 3cm，此期頸擴(kuò)張速度較慢，平均每 23 小時(shí)擴(kuò)張 1cm，約需 8 小時(shí)，最大時(shí)限為 16 小時(shí)，超過 16 小時(shí)稱為潛伏期延長(zhǎng)?；钴S期是指從宮頸擴(kuò)張 3cm 至開全10cm，宮頸擴(kuò)張速度顯著加快，約需 4 小時(shí)，最大時(shí)限為 8 小時(shí)，超過 8 小時(shí)稱為活躍期延長(zhǎng)。若宮頸不能如期擴(kuò)張，多因收縮乏力、胎位不正、頭盆不稱等原因存在。當(dāng)開全時(shí)，邊緣，下段及形成寬闊的筒腔。觀察方法:肛查；檢查。（3）

20、胎頭下降程度 是決定能否經(jīng)分娩的重要觀察指標(biāo)。為能準(zhǔn)確判斷胎頭下降程度，應(yīng)定時(shí)行檢查或檢查，以明確胎頭顱骨最低點(diǎn)的位置，并能協(xié)助判斷胎位。觀察方法:肛查；檢查。（4）胎膜破裂 宮縮時(shí)，羊膜腔內(nèi)壓力增高，胎先露部下降，將羊水阻斷為前、后兩部，在胎先露部前面的羊水量不多約為 100ml，稱為前羊水，它有助于擴(kuò)張宮頸口。隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，宮縮逐漸加強(qiáng)，當(dāng)羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時(shí)，胎膜自然破裂，稱為破膜。破膜多發(fā)生于2.近開全時(shí)。（1）監(jiān)護(hù)儀:監(jiān)護(hù)儀有外監(jiān)護(hù)與內(nèi)監(jiān)護(hù)兩種類型。外監(jiān)護(hù)時(shí)，可描記宮縮曲線，可以看出宮縮強(qiáng)度，頻率和每次宮縮持續(xù)時(shí)間，是較全面反映宮縮的客觀指標(biāo)。內(nèi)監(jiān)護(hù)屬于已破，一般很少用。監(jiān)

21、護(hù)，僅適應(yīng)于胎膜（2）頭皮血檢查:第一產(chǎn)程時(shí)，正常頭皮血應(yīng)為 7.257.35。若小于 7.25 時(shí)，為酸中毒前期，應(yīng)隔 10 分鐘再重復(fù)檢查一次；若應(yīng)結(jié)合臨床情況，立即終止妊娠，以挽救3.護(hù)理措施（1）一般護(hù)理小于 7.20 時(shí)，則為酸；若。持續(xù)下降或低于 7.20 時(shí)，待產(chǎn)環(huán)境:安靜無刺激性的環(huán)境，室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。支持系統(tǒng):可實(shí)行康樂待產(chǎn)，允許丈夫、家人在分娩過程中陪伴產(chǎn)婦，或提供家庭化分娩室，給予待產(chǎn)婦心理上的支持。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與待產(chǎn)婦的溝通，消除待產(chǎn)婦緊張、情緒。4）評(píng)估并各種注意事項(xiàng)。待產(chǎn)婦的身體狀況，既往病史，孕期情況，此次住院原因等，同時(shí)向待產(chǎn)婦講解產(chǎn)程中在分娩過程中，應(yīng)

22、及時(shí)向待產(chǎn)婦通報(bào)產(chǎn)程進(jìn)展情況，以增強(qiáng)其自信心。監(jiān)測(cè)生命體征:入院后應(yīng)測(cè)體溫、脈搏、血壓，如體溫37.5 ，脈搏100 次/分，應(yīng)通知醫(yī)生。血壓應(yīng)每 4 小時(shí)測(cè)一次，若血壓140/90mmHg，應(yīng)警惕待產(chǎn)婦發(fā)生的可能。收縮異常，待產(chǎn)婦煩躁不安，7）觀察合并癥的征象:頭暈、眼花、頭痛、上腹部痛，呼吸等應(yīng)引起高度重視。注意量，若為鮮紅色、量多大于，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系以除外前置胎盤或胎盤早剝等情況發(fā)生。8）備皮: 一般初產(chǎn)婦常規(guī)行會(huì)。備皮，其優(yōu)點(diǎn)是有利于切開術(shù)的縫合，缺點(diǎn)是可能增加的機(jī)9）灌腸:初產(chǎn)婦開大 3cm 以下且無特殊情況，可給予 0.2%溫肥皂水灌腸。其目的是通過反射作用刺激病、收縮，同時(shí)清潔

23、直腸，避免分娩時(shí)糞便溢出污染區(qū)域。若有胎膜破裂、異常、心肌收縮，窘迫、胎頭或胎頭下降很低直腸達(dá)不到目的時(shí)，應(yīng)灌腸。灌腸后要觀察勤聽胎心。10）活動(dòng):宮縮不強(qiáng)且未破膜的待產(chǎn)婦可在室內(nèi)走動(dòng)，可有助于加速產(chǎn)程進(jìn)展。但合并癥的待產(chǎn)婦，如多，頭暈、眼花等自覺癥狀，應(yīng)臥床取左側(cè)臥位。11）注意破膜時(shí)間:破膜后應(yīng)立即臥床，聽胎心音，行檢查，注意觀察有無臍帶脫垂征象，破膜時(shí)間，羊水量及性狀，破膜時(shí)間12 小時(shí)尚未分娩者，應(yīng)用抗生素，預(yù)防。如系頭位，羊水混有胎糞呈黃綠色，表示缺氧，應(yīng)積極處理。12）飲食:鼓勵(lì)待產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食，吃高熱量易消化食物，并注意補(bǔ)充水分，以保證精力和體力充沛。13）預(yù)防尿潴留:臨產(chǎn)后護(hù)

24、理應(yīng)每 24 小時(shí)提醒待產(chǎn)婦排尿一次，以防止過脹影響胎先露下降及收縮，延長(zhǎng)產(chǎn)程。14）基礎(chǔ)護(hù)理:臨產(chǎn)后，由于收縮頻繁，除全身出汗外，部的物及羊水外溢常使待產(chǎn)婦感到不舒適。應(yīng)協(xié)助待產(chǎn)婦作好生活護(hù)理。破膜的待產(chǎn)婦，應(yīng)由護(hù)士沖洗（2）產(chǎn)程護(hù)理2 次/日，保持清潔。產(chǎn)程圖:產(chǎn)程圖以臨產(chǎn)時(shí)間（h）為橫坐標(biāo)，以宮頸擴(kuò)張度（cm）為縱坐標(biāo)在左側(cè)，胎頭下降程度在右側(cè)，畫出宮頸擴(kuò)張和胎頭下降的曲線勤聽胎心音:正常胎心率為 120160 次/分。臨產(chǎn)后，應(yīng)每隔 1 小時(shí)在宮縮間歇時(shí)聽取胎心音一次，每次聽一分鐘并。宮縮緊時(shí)應(yīng)每 30 分鐘聽取一次。當(dāng)宮縮停止后，如出現(xiàn)胎心率下降久不恢復(fù)、胎心不規(guī)律、胎心160 次/

25、分或120 次/分、婦吸氧，左側(cè)臥位，并通知醫(yī)生。監(jiān)護(hù)顯示胎心有晚，則表示有窘迫，應(yīng)即刻給待產(chǎn)3）觀察強(qiáng)度，并作好收縮:宮縮時(shí)宮體部隆起變硬，間歇期松弛變軟。應(yīng)定時(shí)連續(xù)觀察宮縮的持續(xù)時(shí)間、頻率、。4）檢查:應(yīng)在宮縮時(shí)進(jìn)行。檢查主要了解頸軟硬程度、厚薄，擴(kuò)張程度，此外，還或懷疑有前置胎可了解胎膜是否破裂，骨盆腔大小，先露部及先露部下降的程度。若有異常盤者，應(yīng)肛查，以免誘發(fā)。5）檢查:應(yīng)在嚴(yán)密后進(jìn)行，檢查者戴無菌手套。檢查能直接摸清胎頭，觸清矢狀縫及囟門確定胎位、擴(kuò)張程度。適用于肛查時(shí)胎先露不明、擴(kuò)張及胎頭下降不明、懷疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn) 46 小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者。初產(chǎn)婦開全

26、至 10cm，經(jīng)產(chǎn)婦開大 34cm 且宮縮好，可護(hù)送產(chǎn)房準(zhǔn)備接生。宮頸擴(kuò)張曲線:潛伏期:從臨產(chǎn)至宮頸擴(kuò)張 3cm。約 8 小時(shí)，超過 16 小時(shí)稱為潛伏期延長(zhǎng)。活躍期:開大 3cm 至開全，約 4 小時(shí)，超過 8 小時(shí)稱活躍期延長(zhǎng)。胎頭下降曲線:活躍期下降明顯。（二）第二產(chǎn)程婦女的觀察和護(hù)理1.臨床表現(xiàn) 第二產(chǎn)程宮縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，間歇時(shí)間短，產(chǎn)力最強(qiáng)。開全后，若仍未破膜，常影響胎頭下降，應(yīng)行人工破膜。破膜后，宮縮可暫時(shí)停止，待產(chǎn)婦略感舒適。隨后宮縮重現(xiàn)且較前增強(qiáng)，每次持續(xù) 1 分鐘或以上，間歇期僅 12 分鐘，待產(chǎn)婦有排便感。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，逐漸膨隆和變薄，松弛。胎頭于宮縮時(shí)于口，當(dāng)宮縮間歇時(shí)又縮

27、回內(nèi)，稱為胎頭撥露。在宮縮間歇時(shí)，胎頭也不再回縮，此時(shí)胎頭雙頂徑已越過骨盆出口，稱為胎頭著冠。2.經(jīng)產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程較短，上述臨床表現(xiàn)不宜截然分開，有時(shí)僅需幾次宮縮，即可完成娩出。3.4.護(hù)理措施用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心率，以及胎心率與宮縮的變化關(guān)系。（1）產(chǎn)房準(zhǔn)備: 一般要求產(chǎn)房的設(shè)施大致和手術(shù)室相似，必須符合無菌的原則，并備有母嬰的搶救設(shè)備和藥品，要求以上物品齊全功能完好，并且要有經(jīng)過新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)在場(chǎng)。（2）指導(dǎo)待產(chǎn)婦正確使用腹壓:第二產(chǎn)程雖然時(shí)間短，但發(fā)生異常情況的可能性相對(duì)較多。應(yīng)嚴(yán)密觀察待產(chǎn)婦的一般情況，測(cè)血壓，聽胎心音。指導(dǎo)待產(chǎn)婦在宮縮時(shí)屏氣用力，增加腹壓，將娩出，是第二產(chǎn)程的首

28、要護(hù)理目標(biāo)。待產(chǎn)婦一般采取半坐臥位，雙腿屈曲，雙腳置于腳蹬上，待產(chǎn)婦雙手握住產(chǎn)床邊把手。在宮縮間歇時(shí)，待產(chǎn)婦應(yīng)盡量放松，安靜休息。（3）監(jiān)護(hù): 第二產(chǎn)程中，宮縮頻而強(qiáng)，影響胎盤血循環(huán)，易造成缺氧，應(yīng)每 56 分鐘聽胎心音一次，有條件時(shí)可使用胎心監(jiān)護(hù)儀。（4）圓碗內(nèi)，用 10%: 先用溫水洗去部的血跡、，然后用無菌鉗夾取。紗布球或海綿塊放入無菌肥皂水或碘伏浸泡后，進(jìn)行兩遍（5）接生準(zhǔn)備: 備好新生兒睡籃，打開熱輻射開放暖箱，開啟產(chǎn)包，備好無菌生理鹽水，新生兒吸痰器，如為初產(chǎn)婦應(yīng)準(zhǔn)備（6）胎頭娩出:當(dāng)側(cè)切包及局麻藥品。水腫、過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、過大、娩出過速等，均容易造成，因此接生者要掌握好

29、胎頭娩出的時(shí)機(jī)。保護(hù)的同時(shí)協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線，最好在宮縮間歇時(shí)，讓產(chǎn)婦稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出，可預(yù)防。過緊或胎頭過大，估計(jì)分娩時(shí)陰切開術(shù)。不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者，應(yīng)行會(huì)切開術(shù)包括后-側(cè)切開術(shù)及正中切開術(shù)。1）起左側(cè)左側(cè)后-側(cè)切開術(shù):神經(jīng)阻滯麻醉生效后，術(shù)者于宮縮時(shí)以左手中、示兩指內(nèi)，撐壁起到引導(dǎo)剪開方向并保護(hù)胎頭不受損傷的作用。右手用鈍頭直剪自后聯(lián)合中線向左側(cè)45方向切開，切口長(zhǎng)約 45cm，注意黏膜與皮膚切口長(zhǎng)度一致。因切開后較多，故應(yīng)適時(shí)切開，不應(yīng)過早。切開后用紗布止血，必要時(shí)用鉗結(jié)扎止血。2）正中切開術(shù):術(shù)者于宮縮時(shí)沿后聯(lián)合垂直切開，長(zhǎng)約 2cm，不要

30、損傷括約肌。此方括約肌的危法剪開組織少、量少、術(shù)后局部組織腫脹及疼痛較輕微，但切口有自然延長(zhǎng)導(dǎo)致險(xiǎn)。故大、助產(chǎn)不熟練者不宜采用。胎頭娩出后，接生者應(yīng)用手自鼻向下頜將羊水、等擠出。臍帶繞頸時(shí)，可用手將臍帶順肩推下或從頭部脫出，如繞頸緊或纏繞兩周以上，可用兩把止血鉗將其一段臍帶并從中剪斷，注意勿傷皮膚，待松解臍帶后再協(xié)助胎肩娩出。胎肩及軀干娩出:胎頭娩出后協(xié)助胎頭復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)。左手將胎頸部向下輕壓，使前肩娩出，然后再拖胎頸向上，娩出后肩，用力要適當(dāng)，不能過于牽拉，防止損傷臂叢神經(jīng)。雙肩娩出后，保護(hù)的右手方可放松，雙手協(xié)助胎體及下肢相繼娩出。娩出后，及時(shí)用新生兒吸痰器吸出口腔、鼻腔內(nèi)的羊水及量。，以

31、防發(fā)生吸入性。娩出后，在產(chǎn)婦臀下放一接血器，以測(cè)量（7）臍帶處理:用無菌紗布擦凈臍根周圍后，在距臍根 0.51.0cm 處用氣門芯或臍帶夾結(jié)扎臍帶，或用粗絲線分別在距臍根 0.5cm、1.0cm 處結(jié)扎兩遍，注意用力適當(dāng)，必須扎緊，以防臍帶。于線上 0.5cm處剪斷臍帶，擠凈斷面上的臍血，由 20%高錳酸鉀或 2.5%碘酊及 75%觸及新生兒皮膚，以免皮膚燒傷。以臍紗包好，臍帶卷固定。（三）第三產(chǎn)程婦女的觀察及護(hù)理1.臨床表現(xiàn)（1）胎盤剝離:臍帶斷面，注意高錳酸鉀不可胎盤剝離征象:底升高達(dá)臍上；體變硬呈球形，胎盤剝離后降至下段，下段被擴(kuò)張，體呈狹長(zhǎng)形被推向上，突然流出大量血液；剝離的胎盤降至下

32、段，口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng)；用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓胎盤剝離及排出方式:下段，體上升而外露的臍帶不再回縮。1）面娩出式:也稱希氏法機(jī)轉(zhuǎn)。胎盤從開始向周圍剝離，并由接觸面或光滑面先出現(xiàn)在口。胎盤娩出后有少許，此方式多見。2）出，以面娩出式:也稱鄧氏法機(jī)轉(zhuǎn)。胎盤從邊緣開始剝離再向剝離，它會(huì)卷起來隨著表面滑面或粗糙面先出現(xiàn)在口。其特點(diǎn)是先有較多后再排出胎盤，此方式較少見。常會(huì)伴隨胎盤碎片存留。3）2.狀況。娩出后，底降至平臍，宮縮暫停，幾分鐘后又重新出現(xiàn)。根據(jù)病情需要，選擇血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血?dú)夥治黾靶碾妶D等檢查，以協(xié)助判斷母嬰的3.護(hù)理措施（1）協(xié)助胎盤娩出:當(dāng)確定胎盤完整剝離時(shí)，應(yīng)在

33、宮縮時(shí)用左手握住宮底輕壓，產(chǎn)婦稍向下用力，同時(shí)右手輕輕牽拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出。切忌在胎盤尚未完全剝離之前，用手按揉、下壓宮底或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離而或拉斷臍帶，甚至造成內(nèi)翻。胎盤娩至口時(shí)，手捧住胎盤，向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)變換并緩慢向外牽拉，使胎膜完整排出。若胎膜斷裂，可用鉗斷裂上端的胎膜，繼續(xù)向原方向旋轉(zhuǎn)，將其余胎膜娩出。胎盤娩出后，刺激其收縮以減少。如娩出后 1530 分鐘，排除充盈及給宮縮劑后胎盤仍不排出，可經(jīng)臍靜脈注入 40生理鹽水200500ml，利用膨脹絨毛和溫?zé)岬拇碳ぃ偈固ケP剝離。如經(jīng)上述處理仍無效者，應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作下行手取胎盤術(shù)。（2）檢查胎盤胎膜:將胎盤鋪平，仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，注意有無胎盤小葉缺損，有無斷裂，及時(shí)發(fā)現(xiàn)副胎盤。若發(fā)現(xiàn)有殘留胎盤和胎膜時(shí)，應(yīng)產(chǎn)后。（3）檢查軟產(chǎn)道:胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查、內(nèi)側(cè)、口周圍、及宮頸有無裂開。如有裂傷，應(yīng)立即縫合?？p合前應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗傷口，預(yù)防傷口。（4）預(yù)防產(chǎn)后:娩出后，立即肌內(nèi)注射縮宮素 10U。如產(chǎn)婦有產(chǎn)后史或?yàn)槎喈a(chǎn)婦、雙胎、羊水過多、滯產(chǎn)等易發(fā)生宮縮乏力的，應(yīng)在胎頭或胎肩娩出時(shí)，靜脈注射縮宮素 10U，然后將縮宮素20U，加入 5%葡萄糖液 500ml 中持續(xù)靜脈滴注。胎盤娩出過程及剝離征象（5