臨床醫(yī)學概論課件：第一章內科學基礎知識（二）

1、第一章 內科學基礎知識（二）第三節(jié) 體格檢查一、基本檢查法體格檢查是指醫(yī)生運用自己的感官或借助于傳統(tǒng)、簡便的工具（如體溫表、血壓計、聽診器、手電筒、叩診錘等）對病人身體狀況進行檢查的過程。 視診：（inspection）觸診：（palpation）淺部觸診法、深部觸診法叩診：（percussion）間接叩診法、直接叩診法 音響分：清音、濁音、鼓音、實音、過清音聽診：（ausculation）直接聽診法、間接聽診法嗅診：（olfactory examination）二、體格檢查的基本項目一般檢查性別年齡生命征體溫： 口測正常值：36.337.2 發(fā)熱分為：低熱：37.438；中度熱：38.139

2、； 高熱：39.141；超高熱：41以上。脈搏：60100次/min呼吸：1618次/min，呼吸 : 脈搏=1 : 4。血壓： 正常：收縮壓 140mmHg （18.6kPa）， 舒張壓 90mmHg （12.0kPa）。 高血壓： 160/95mmHg （21.3/12.6kPa）發(fā)育：營養(yǎng)：良好、不良、中等。意識狀態(tài)： 按意識障礙程度分：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷、譫妄。面容與表情：體位：自動體位 被動體位 強迫體位 步態(tài)：急性支氣管哮喘 此病人患有哮喘病。發(fā)作時鼻翼扇動、將手放于睡椅上以支撐其肩胛帶。胸肌和胸鎖乳突肌參與輔助呼吸。 呼吸的節(jié)律及頻率改變造成不同的呼吸類型。其中呼吸頻率增

3、加很重要。必須謹慎觀察。淺快呼吸可由于疼痛造成；嘆氣樣呼吸可出現(xiàn)于酸中毒時；深、喘吸樣過度呼吸則反應精神、情緒處于應激狀態(tài)；不能平臥提示肺水腫存在；噘嘴呼吸表示氣道阻塞；腦干功能受損時可出現(xiàn)暫停呼吸。皮膚、粘膜與毛發(fā)檢查皮膚與粘膜：顏色、溫度、彈性、皮疹、出血點、紫癜、水腫、瘢痕等改變。毛發(fā)：分布、光澤、有無毛發(fā)脫落或增多等。淺表淋巴結檢查指凹性水腫 此為血管外間隙中細胞外液比例增加的體征。這是在壓迫30秒鐘后得到的。當手指移開時，凹陷仍然存在。以后才漸漸地充盈。在低蛋白血癥中，一般說來，水腫易于出現(xiàn)在面部疏松的組織中，且在清晨起床時明顯。相反，心功能不全的水腫常在晚上出現(xiàn)于腿部。如果臥床其受

4、重力作用則出現(xiàn)在骶區(qū)。手掌紅斑（粉紅色濕潤掌） 手掌過度發(fā)紅和手掌紅斑可見于正常情況或妊娠及使用雌激素時；病理情況見于甲狀腺毒癥和慢性肝臟疾患。面部蜘蛛痣 慢性肝病患者，結膜微黃并可見很多蜘蛛痣。蜘蛛痣表現(xiàn)為：中央供養(yǎng)血管及放射狀毛細血管。在中央加壓后可以使血管變白。蜘蛛痣多分布于軀干上部及面部。可見于孕婦，分娩后幾小時內可以消失；也可見于正常人。行經(jīng)時體積可增大，還可發(fā)生于高心輸出量病變和肝病時。靜脈曲張 靜脈表淺、擴張和彎曲。為瓣膜功能不全的合并癥。結果是心臟的壓力傳遞到無結締組織支撐的靜脈和毛細血管。頭部檢查頭顱與顏面的檢查：眼的檢查：耳的檢查：鼻的檢查：口的檢查：二尖瓣面容（二尖瓣狹窄

5、） 面頰紅潤可以是健康的表現(xiàn)，也可見于戶外作業(yè)者因天氣寒冷所致。在服用類固醇期間因皮膚變薄而出現(xiàn)上述改變。面頓潮紅還可見于二尖瓣狹窄的病人。現(xiàn)在典型的二尖瓣面容已不多見。這可以是心輸出量減少的表現(xiàn)、但具體機制尚不清楚。粘液性水腫（肥胖面容） 患者顏面臃腫，眉毛稀疏除此之外沒有特別引人注目的地方。腱反射遲鈍使懷疑得到證實。這張臃腫麻木的面容使人想到該病的診斷，特別是當存在一些非特異但卻很重要的癥狀(如風濕痛、疲勞、嗜睡及便秘)時。甲狀腺毒癥（甲亢） 由于甲狀腺毒癥，這位婦女過度興奮、怕熱、敏感、多汗、眼瞼退縮及突眼。其眼征右眼重于左眼，右虹腹上方可見鞏膜。肢端肥大癥（生長激素分泌過多） 這位男子

6、感覺天氣悶熱大汗淋漓。其面貌特征過分突出而顯丑陋。下頜骨凸出、眉間嵴明顯、厚嘴唇、大鼻子及引人注目的覆咬合。唐氏綜合癥（先天愚型） 患者面容特殊，兩外眼角上翹，鼻梁扁平，舌頭常往外伸出，肌無力及通貫手?；颊呓^大多數(shù)為嚴重智能障礙并伴有多種臟器的異常，如先天性心臟病、白血病、消化道畸形等。 甲狀腺功能減退 欲望減退、注意力分散、經(jīng)商困難，因“抑郁”及高膽固醇血癥而就診。從出現(xiàn)癥狀到發(fā)生容貌改變及繼發(fā)性血脂變化，經(jīng)歷了18個月之久。 左圖中甲狀腺功能減退患者治療后經(jīng)甲狀腺素替代治療4個月后患者恢復正常。庫欣(Cushing)綜合征面容 這位少女患有腎上腺腫瘤，有座瘡、多毛、脂溢性頭發(fā)及皮膚，顏面肥

7、胖呈滿月臉，皮膚變薄導致多血質面容。這些臨床表現(xiàn)是由于血漿中糖皮質激素異常增高造成。腎上腺腺瘤可以高頻率地合成皮質醇。出現(xiàn)皮質醇過多的臨床表現(xiàn)，如體重增加，肥胖面容，鎖骨上窩脂肪墊，多毛，糖尿病、高血壓，肌無力，座瘡，皮膚變薄，骨質疏松等。面部水腫（腎炎面容） 具有可變性、多是非指凹性的、水腫局限于眼周疏松組織，可能是急性腎炎綜合癥的特征。無論是鈉潴留、低蛋白血癥、蛋白營養(yǎng)不良、局部滲出、血管神經(jīng)性水腫、尋麻疹、蟲咬和藥物過敏，其外貌均是一樣的。急性扁桃體炎 細茵和病毒可以造成相同的炎癥表現(xiàn)。除非在面部出現(xiàn)猩紅熱皮疹。否則細菌培養(yǎng)是惟一的鑒別手段。毛舌 在免疫功能低下的HIV（人免疫缺陷病毒）

8、感染患者，潛伏在舌外側角化不全粘膜受體上的ED病毒活躍復制。舌外側粘膜有豎直的白色隆起，上皮變得相糙、毛狀，此表現(xiàn)為毛狀粘膜白斑。毛狀粘膜白斑不是癌前病變，但對將來向獲得性免疫缺陷綜合征(AIDs)發(fā)展是一個重要線索。糖尿病視網(wǎng)膜病變 微小動脈瘤（紅色小圓點）說明經(jīng)異常毛細血管壁有內皮細胞向外突出增生?？梢娨暰W(wǎng)膜新生血管形成。糖尿病視網(wǎng)膜病變（熒光素血管造影） 照片顯示熒光素過多。是由于脂肪和蛋白經(jīng)異常毛細血管壁漏入視網(wǎng)膜所致。白點為微小動脈瘤。頸部檢查甲狀腺的檢查： 甲狀腺腫大分三度： I度：不能看到但能觸及； II度：可見腫大又能觸及但不超過胸鎖乳突肌； III度：超過胸鎖乳突肌。氣管位置

9、的檢查：頸部血管的檢查：頸靜脈怒張。毒性甲狀腺腫本圖顯示甲狀腺明顯腫大正常甲狀腺胸部檢查胸部體表標志：骨骼標志：胸骨角 第7頸椎棘突 肩胛下角垂直線：前正中線 鎖骨中線 肩胛線 后正中線胸壁與胸廓檢查胸壁：靜脈充盈或曲張、壓痛、皮下氣腫。胸廓：桶狀胸、佝僂病胸、扁平胸等。乳房：外形、對稱等。雞胸 雞胸為常見體征。胸骨前凸可以是先天性或由于兒童期佝僂病遺留或哮喘造成。胸部下緣的哈里森溝（Harrisons sulcus）可能由于哮喘時隔肌附著處肋骨內陷造成。駝背 結核性骨髓炎導致椎骨萎陷，造成胸椎高度縮小呈角狀。肺部檢查視診：呼吸運動 呼吸頻率、節(jié)律觸診：呼吸動度 語音震顫 胸膜摩擦感叩診：肺上

10、界 肺下界 肺下界移動度 胸部叩診音聽診： 呼吸音 肺泡呼吸音 支氣管呼吸音 支氣管肺泡呼吸音 啰音 濕啰音 干啰音 語音共振 胸膜摩擦音心血管檢查視診： 心前區(qū)隆起或凹陷 心尖搏動觸診： 心尖搏動及心前區(qū)搏動 震顫 心包摩擦感叩診：心臟相對濁音界正常心臟相對濁音界右(cm)肋間左(cm)2323233.54.5345679聽診： 聽診部位：二尖瓣區(qū) 肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)聽診順序：聽診內容：心率：每分鐘心跳次數(shù) 心律：心臟跳動的節(jié)律 心音：第一心音 第二心音 鐘擺律 奔馬律心包摩擦音 周圍血管征腹部檢查腹部體表標志及分區(qū)：體表標志：肋弓下緣 腹上角 臍 髂前上棘

11、 腹直肌外緣 腹中線 腹股溝韌帶 脊肋角腹部分區(qū)：四區(qū)法、九區(qū)法視診： 腹部外形： 呼吸運動： 腹壁皮膚： 腹壁靜脈： 蠕動波： 上腹部搏動：腹水和曲張靜脈 重度嗜酒者伴長期頑固性腹水，掌上紅斑和明顯的腹部靜脈。軀干上的曲張靜脈可由于腔靜脈阻塞或受壓、門靜脈高壓或門靜脈栓塞造成。結果可能是靜脈曲張、脾腫大、體表附屬靜脈曲張或難治性內痔。觸診：腹壁緊張度：壓痛及反跳痛：臟器觸診：肝觸診 膽囊觸診 脾觸診 腎觸診 腹部包塊 液波震顫 振水音叩診： 腹部叩診音 肝及膽囊叩診 脾臟叩診 移動性濁音 脊肋角叩痛 膀胱叩診聽診： 腸鳴音 血管雜音肛門、直腸、外生殖器檢查視診：指診：檢查有無壓痛、粘膜是否光

12、滑、有無腫塊及搏動感。 男性：觸診前列腺及精囊。 女性：檢查子宮頸、子宮、輸卵管等。脊柱及四肢檢查脊柱： 脊柱的彎曲度 脊柱活動度 脊柱壓痛及叩擊痛四肢：強直性脊柱炎 該患者脊柱僵硬，當他站立時視線不能與水平面平行即使枕寰樞關節(jié)完全伸展時也不能做到。肋椎關節(jié)融合，使胸廊擴張受限。前凸的腹部與腹式呼吸有關，而非體重過大。強直姓脊柱炎的X線表現(xiàn) 炎癥性起止點病變（肌肉或肌腱在骨上附著部位的病變）導致脊前韌帶骨化、融合和骨贅形成竹節(jié)樣脊柱。指甲杵狀變 重度吸煙者出現(xiàn)下肢疼痛。其手指不僅杵狀變呈鳥嘴狀，而且出現(xiàn)鼓槌樣外觀。爪形手 本圖顯示臂叢下束支損傷(槍傷所致)時。尺神經(jīng)和正中神經(jīng)麻痹產(chǎn)生完全爪形手

13、。癱瘓的指長屈肌(正中神經(jīng)和尺神經(jīng)支配)攣縮和失去蚓狀肌(正中神經(jīng)和尺神經(jīng)支配)平衡(作用)的指長伸肌的作用，導致掌指關節(jié)的伸展和指間關節(jié)的屈曲。尺側偏斜溝槽（天鵝頸指） 手指向尺側移位并件有骨間肌的萎縮，是由于疼痛和廢用造成、此時形成手指的天鵝頸樣畸形。佝僂病 內翻和外翻外形或二者兼而有之。為重力機械性地壓在柔軟、未骨化的前骨質上的結果。神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查：顱神經(jīng)、運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)、神經(jīng)反射。神經(jīng)反射檢查：淺反射：刺激皮膚及粘膜的反應。 角膜反射： 腹壁反射：深反射：刺激骨膜、肌腱 肱二頭肌反射： 肱三頭肌反射： 膝腱反射：風濕性舞蹈病或小舞蹈病(Sydenhams cho

14、rea) 當讓患者伸出上肢靜止不動時，出現(xiàn)不隨意的多變的運動。患者手指屈曲，頭向一側偏斜，手內轉，無目的來回擺動，伴有肌肉抽搐和作怪相。動作不能預測，輕快、突發(fā)、流暢。多累及兒童和青少年?？稍阪溓蚓腥竞髷?shù)月發(fā)生，女孩比男孩多見。此病隱匿發(fā)生并可累及全身，數(shù)周后消失。汞中毒震顫 此患者用汞涂抹頭皮治療脫發(fā)導致汞中毒，表現(xiàn)為共濟失調和震顛。 注意比較圖示兩行字體。上行為有細運動震顫時所書；下行為治療兩年后震顫消失時所書。三叉神經(jīng)(第五對腦神經(jīng)) 運動原性麻痹伴咬肌、顳肌萎縮。該患者患有三又神經(jīng)瘤而導致完全性三叉神經(jīng)麻痹。由于下運動神經(jīng)元損害影響顳肌、咬肌及冀狀肌而出現(xiàn)顳窩、面頰部肌肉萎縮。請注意左側結膜輕度充血、而且角膜反射消失。三叉神經(jīng)(第五對腦神經(jīng))運動原性麻痹“張嘴！” 張嘴時因健側翼狀肌失去患側肌力的對抗而使下巴偏離患側。重癥肌無力 重癥肌無力的特征是可變性的單側或雙側上瞼下垂，可以單獨發(fā)生或同時合并其它腦神經(jīng)病變。病理反射： 巴彬斯基征（Babinskis sign）： 奧噴漢姆征（Oppenheims sign）： 戈登征（Gordons sign）： 霍夫曼征（Hoffamanns sign）：腦膜刺激征： 頸項強直： 克匿格征（Ke