腎功能不全患者合理用藥

1、關(guān)于腎功能不全患者的合理用藥第一張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 述腎臟對(duì)藥物體內(nèi)過程的影響1234腎功能不全患者用藥調(diào)整腎功能不全患者的用藥原則血液凈化治療對(duì)藥物的影響第二張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/122藥物的體內(nèi)過程靜脈用藥口服用藥其它途徑用藥(直腸、吸入)血液循環(huán)脂肪、細(xì)胞內(nèi)外液有/無藥理活性的代謝物腎臟膽汁皮膚和肺透析吸 收分 布生物轉(zhuǎn)化消 除1主要途徑：經(jīng)腎臟排泄次要途徑：經(jīng)膽汁排泄，其中脂溶性藥物可形成肝腸循環(huán)其它途徑：經(jīng)呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄第三張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/123腎臟排泄藥物的方式腎小球?yàn)V過腎小管

2、主動(dòng)分泌腎小管重吸收變化1第四張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/124腎臟疾病時(shí)藥物排泄的變化GFR ：經(jīng)腎小球?yàn)V過的藥物如地高辛、氨基糖苷類、利尿藥、某些降壓藥排泄；腎小管分泌功能改變：尿毒癥患者體內(nèi)有機(jī)酸增加，與弱酸性藥物競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)運(yùn)，使藥物分泌。這類藥物包括頭孢菌素、噻嗪類利尿劑、速尿、螺內(nèi)酯、磺胺藥、磺酰脲類、非甾體抗炎藥、水楊酸鹽等；1第五張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/125病例分析劉某某，男，46歲 。因“發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全1年半，間斷意識(shí)障礙3天” 入院。1年半前診為“慢性腎功能不全，尿毒癥期”。予維持血液透析， 3次/周，4小時(shí)/次。1周

3、前咳嗽、發(fā)燒，外院予青霉素 320萬U Bid共3天，咳嗽、發(fā)熱好轉(zhuǎn)。3d前出現(xiàn)神志模糊，幻覺，語(yǔ)無倫次，煩躁及淡漠交替發(fā)作。無抽搐，意識(shí)喪失，無二便失禁。腎功能： CCr BUN K+ 透析前 795 34.69 5.49 透析后 297 9.7 3.91第六張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/126病例分析入院后停止可疑藥物，繼續(xù)血透5次/2W，患者精神障礙逐漸緩解，但神志仍淡漠。由于肺部感染未愈，給予羅氏芬1.0/日靜點(diǎn)10天，患者再次出現(xiàn)神志淡漠加重，間斷意識(shí)模糊，譫妄，應(yīng)答不切題，出現(xiàn)幻覺和行為失常。神經(jīng)科檢查無局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。停用羅氏芬，增加血透頻率到3次

4、/W，同時(shí)給予冬眠合劑治療，一周后以上精神癥狀逐漸消失。1第七張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/127腎功能不全導(dǎo)致藥物蓄積血藥濃度給藥時(shí)間1最低治療濃度最低中毒濃度第八張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/128腎功能不全導(dǎo)致藥物蓄積血藥濃度給藥時(shí)間1最低治療濃度最低中毒濃度第九張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/129肌酐:只從腎小球?yàn)V過，當(dāng)腎小球GFR下降時(shí)， SCr上升。 缺點(diǎn)：GFR下降到正常的1/3時(shí)， SCr才開始上升尿素氮：全部從腎小球?yàn)V過，30-40%被腎小管重吸收 缺點(diǎn)：1. GFR下降到正常的1/2以下時(shí)，BUN才 開

5、始上升,不作為早期指標(biāo) 2. 受其他因素影響較多：飲食蛋白質(zhì)量、 消化道出血、高分解代謝如發(fā)熱等內(nèi)生肌酐清除率CLCr：較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr70%10%正常用量0.125-0.5mg/d5mg/d正常t1/236h35h腎衰用量0.0625mg/隔日5mg/d腎衰t1/2120h35h3第十五張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1215相關(guān)的藥物在200種以上包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌藥物（氨基糖甙類，頭孢菌素類、糖肽類等），抗病毒藥，抗腫瘤藥、中藥等3 由于藥物容易損傷腎臟，因此應(yīng)選擇腎毒性小或無腎毒

6、性的藥物Step1 確定藥物 - 1第十六張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1216檢查正在使用的藥物減少藥物種類：停掉非必須藥物判斷可能的藥物相互作用決定準(zhǔn)備使用的藥物確實(shí)是必要的3Step1 確定藥物 - 2第十七張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1217Step2 判斷腎功能損害程度SCr、BUN內(nèi)生肌酐清除率 CCr藥物劑量調(diào)整常用分期3CCr（ml/min) 80-12080-51 50-30 29-10蛋白結(jié)合率 分子量第二十七張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月從藥品說明書中獲取的數(shù)據(jù)：腎清除百分比、分布容積、血漿蛋白結(jié)合率、分子量、半

7、衰期等。正常情況下，腎清除百分比大于30的藥物應(yīng)該考慮體外清除的臨床意義；分布容積達(dá)到0.7L/Kg的藥物通過血透或血濾清除較少；血漿蛋白結(jié)合率大于80，表明大部分藥物不能通過擴(kuò)散或主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)而被清除。第二十八張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1228實(shí)例品名半衰期（h）血液透析正常人腎功能不全者哌拉西林/他唑巴坦0.7-1.2h（哌拉西林不代謝，約69%原形腎排泄，約10-20%隨膽汁排泄，他唑巴坦以約80%原形經(jīng)腎排泄）延長(zhǎng)2倍和4倍一次最大劑量2.25g，q8h，血透后追加0.75g頭孢曲松7-8h（不代謝，主要以原形經(jīng)肝和腎排泄，50-60%經(jīng)腎，40-50%自膽道經(jīng)

8、腸道排泄）不明顯血透不能有效清除藥物（三嗪環(huán)）頭胞哌酮舒巴坦1.7h/1h（頭孢哌酮不代謝，主要經(jīng)膽汁排泄，其次經(jīng)尿液排泄（25%）；舒巴坦腎排泄）延長(zhǎng)血透可清除部分藥物亞胺培南西司他丁1h延長(zhǎng)血透可以清除藥物，建議血透后補(bǔ)充1次劑量左氧氟沙星6.7-7.4h（主要以原形腎臟排泄）延長(zhǎng)血透可以清除藥物，首劑500mg，250mg，q48h莫西沙星12h（22%原形和50%代謝物經(jīng)腎排泄，25%經(jīng)糞便排泄）血液透析不能清除本品萬古霉素6h（80%-90%在24h內(nèi)經(jīng)腎以原形排泄）7.5天血透不能有效清除本藥替考拉寧70-100h（80%以上的藥物以原形經(jīng)腎排泄）延長(zhǎng)血透不能有效清除本藥利奈唑胺5h（50-70%肝臟代謝，代謝產(chǎn)物大部分隨尿排泄）不詳本藥可以通過血液透析清除，血透后補(bǔ)充劑量（如200mg）氟康唑27-37h（80%以上以原形隨尿液排泄）明顯延長(zhǎng)部分藥物可經(jīng)血透清除，透后可給予一日量伏立康唑6h（半衰期與劑量有關(guān)。