胃癌病例討論病歷書寫模板

1、胃癌解剖結構胃的外形與掛著的彎辣椒相似（彎向右側），上端是胃的入口稱為賁門，下右端為胃的 出口稱為幽門，上部稱胃底、中部稱胃體、下部稱胃竇，右側較短稱為胃小彎，左側較長稱 為胃大方，向腹壁的一面稱為胃前壁，向后背的一面稱為胃后壁。胃壁從內到外（或稱從淺 到深）由胃粘膜層（主要為粘膜上皮細胞）、粘膜下層、肌層、漿膜下層和漿膜層組成。胃 的主要功能：（1）儲存、研磨、攪拌、并向小腸內排入食物；（2）分泌胃酸、各種消化酶等 局部消化食物；（3）產(chǎn)生促進紅細胞成熟的內因子（缺乏后易出現(xiàn)貧血）。胃的鄰近結構包括：賁門上的食管、幽門下的十二指腸、胃中下部后下方的胰腺、胃中 下部下方的橫結腸、胃小彎/幽門/

2、賁門右上方的肝、胃后壁后方的后腹壁、胃上中部左后側 的脾臟、胃底上方的膈肌、胃前方的腹壁、胃底體交界大彎側后方的仔上腺/仔、胃體大彎 前下方的小腸。胃腸解剖圖 疾病概述惡性腫瘤胃癌起源于胃壁最表層的粘膜上皮細胞，可發(fā)生于胃的各個部位（胃竇幽門區(qū) 最多、胃底賁門區(qū)次之、胃體部略少），可侵犯胃壁的不同深度和廣度。癌灶局限在粘膜內 或粘膜下層的稱為早期胃癌，侵犯肌層以深或有轉移到胃以外區(qū)域者稱為進展期胃癌。肉眼 或胃鏡觀察胃癌有多種形態(tài)，如表淺型、腫塊型、潰瘍型、浸潤型、潰瘍癌（為慢性胃潰瘍 癌變）。顯微鏡放大觀察癌細胞有多種類型（組織學分類），如腺癌（占約90%,包括乳頭 狀腺癌、管狀腺癌、粘液腺

3、癌、印戒細胞癌）、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、未分化癌、類癌。更 細微的癌細胞內部的分子結構也有很多差異，因此，雖都稱為胃癌，即使肉眼和顯微鏡下所 見類型是相同的，但個性仍有很大差異，目前并不知曉究竟有多少個性獨特的胃癌。 發(fā)病情況全球每年新發(fā)胃癌100余萬，中國占42%,死亡約80萬，中國占35%,是胃癌發(fā)病率 和死亡率最高的國家之一，發(fā)病率和死亡率均是世界平均水平兩倍多。資料顯示”：2007 年，在我國前10位癌癥中，（1）胃癌發(fā)病率為第二位，死亡率為第三位；（2）發(fā)病率和死 亡率的男女之比均為2比1； （3）農村的發(fā)病率是城市的1.6倍、農村的死亡率是城市的1.9 倍；（4）死亡/發(fā)病比率（相當

4、于患病后的病死風險）為第八位。胃癌的發(fā)病率隨著年齡的 增加而顯著升高，發(fā)病的高峰年齡在50歲8（）歲，但已逐年呈現(xiàn)年輕化趨勢，胃癌中19 35歲患者的比例40年來已從1.7%升至當前的3.3%。我國胃癌高發(fā)區(qū)為：與飲食習慣有關山東、遼寧、福建、甘肅、青海、寧夏、吉林、江 蘇、上海等地；與地質水質有關的如祁連山內流河系的河西走廊、黃河上游、長江下游、閩 江口、木蘭溪下游及太行山南段等地。目前國人死因1/4是癌癥，癌癥死因的1/4是胃癌，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤死亡病例中， 約半數(shù)死于胃癌。胃癌療效與病期早晚和診治方法及手段密切相關，早期胃癌經(jīng)足夠的治療 后90%以上患者能生存5年以上或治愈，而很晚期胃

5、癌患者，治療后5年生存率缺乏5 %。 因此，早發(fā)現(xiàn)是改善療效、提高生存率的關鍵?？上覈赴┗颊咴诖_診時為早期者僅占 者每次進食較少、每口進食次數(shù)多，不方便。所以各種重建方法都試圖改善這兩方面的不適、 也試圖想像正常人那樣使食物經(jīng)過十二指腸。（1）傳統(tǒng)方式：食管胃吻合、胃十二指腸畢【式吻合、胃空腸畢-I【式吻合、食管 空腸神式吻合等。（2）為減少返流的重建，理論上有道理，實際不完美，仍有返流發(fā)生，如：胃空腸 Roux-en-Y吻合、食管-空腸Roux-en-Y吻合等。（3）為增加食物容量的重建，理論上有道理，實際不完美，進食量和每日進食次數(shù)差 別不太大，如：各種空腸代胃的食管空腸吻合、食管-空

6、腸“8”字裨式吻合、型空腸代胃 的食管-空腸Roux-en-Y吻合等。（4）為使食物經(jīng)過十二指腸的重建：“P”型空腸間置代胃、結腸間置代胃等。5、遠隔癌灶切除一般來說，遠隔臟器轉移意味著已全身轉移，切除之并不能延長生存期，但以下兩種情 況還是應積極切除遠隔癌灶：（1）女性患者的胃印戒細胞癌有時通過某種H前尚不清楚的轉移機制轉移到卵巢，但 其它遠隔臟器或腹腔內并不一定有轉移，這時假設原發(fā)灶可切除，那么切除卵巢后生存期與T、 N分期相同但無卵巢轉移者的生存期并無太大差異，假設不切除，那么生存期明顯縮短。（2）腸管上有數(shù)量不多但較大的轉移癌灶易致近期腸梗阻者，術中應逐個切除；假設術 中未切除，術后出

7、現(xiàn)梗阻、同時預期生存期尚有3個月以上者，也應再次手術切除。6、殘存癌、復發(fā)癌（D殘存癌：假設術后病理顯示為RI切除，而N分期不高，M0,預計R0切除生存期 會較長，仍應盡快再手術R0切除；假設患者難以耐受或不愿再手術那么應放療+化療嘗試，假設 無效，仍應盡可能手術。（2）復發(fā)癌：假設首次手術為D0-D1淋巴清掃，Nl-2, M0,預計可切除者，仍可稍積 極手術；但假設首次手術為D2清掃，N3,那么再手術難度大、不易切凈，且此時估計已有全 身轉移，手術并不能延長生存期，故意義不大。假設僅有肝臟表淺部位單個或數(shù)個較小的轉移, 假設手術難度和風險不大，也可考慮切除。7、支持性手術（1）短路手術：原發(fā)

8、灶無法切除、伴幽門梗阻或即將梗阻者，假設胃中部尚有正常胃 壁，那么可行胃和小腸間吻合的短路手術以緩解或以備幽門梗阻。假設賁門梗阻或即將梗阻， 可行空腸食管短路術，因常需開胸才能完成，故僅生存期較長者可考慮。（2）空腸造LI：晚期胃癌短路術后，往往胃內容物并不通過短路的吻合口進入腸管， 因胃壁內的神經(jīng)已被癌細胞破壞而使胃排空功能缺失，因此短路術時最好行空腸造口留置腸 內營養(yǎng)管備用。賁門梗阻或即將梗阻，也可行空腸造口留置營養(yǎng)管。（3）內窺鏡輔助經(jīng)皮造:在尚未梗阻前，上部胃癌可行PEG （內窺鏡輔助經(jīng)皮胃造 口）置放胃內營養(yǎng)管，中下部胃癌可行PEGJ （內窺鏡輔助經(jīng)皮經(jīng)胃空腸造口）置放空腸內 營養(yǎng)管

9、。此2種營養(yǎng)管均從腹壁引出，患者痛苦較小.8、腹膜癌灶及腹腔脫落癌細胞處理（1）假設原發(fā)灶可切除、除腹膜局部區(qū)域有多發(fā)散在粟粒狀癌灶外未發(fā)現(xiàn)遠處轉移灶， 那么考慮可以切除該區(qū)域腹膜。（2）假設原發(fā)灶可切除、全腹膜布滿粟粒狀癌灶，即使未發(fā)現(xiàn)遠處轉移灶，也無必要切 除全腹膜?？筛骨恢枚喔鞴埽g中術后以熱蒸懦水加化療藥行熱化療，當保持在 43-45,每次半小時：監(jiān)測體溫不超40,可行頭、頸、腋下物理降溫。熱化療結束后可 腹腔留置生理鹽水加化療藥浸泡較長時間。（3） T4者，腹腔內常有從癌灶上脫落下的癌細胞，故假設原發(fā)灶可切且未發(fā)現(xiàn)遠處轉移, 那么即使無腹膜轉移，也應在關腹前常規(guī)行熱蒸儲水加化療藥

10、浸泡半小時，可使80-90%的脫 落癌細胞被燙死、脹死、化療殺死。術中難以區(qū)別T3、T4者，按T4處理。9、微創(chuàng)手術目前，各期別進展期胃癌患者都有接受人工腹腔鏡或機器人腹腔鏡微創(chuàng)手術（因腹壁切 口小而得名）的。但切口創(chuàng)傷大?。ㄐg后3天內疼痛程度不同）與生存期長短是不具可比性 的。大多外科醫(yī)師開腹手術清掃淋巴結的技術要明顯高于腔鏡手術，故手工腹腔鏡技術最好 應用于T1患者；T2者最好借由機器人操作，少數(shù)技術嫻熟的醫(yī)師可逐漸增加T3、T4a者 腔鏡手術經(jīng)驗。假設微創(chuàng)手術不能到達開腹手術的根治程度及生存期，那么醫(yī)師和患者都當慎重選擇。10、術后常見并發(fā)癥（1）吻合口出血：麻醉時血壓低縫合時不出血，術

11、后血壓恢復或升高時那么可能出血， ?？赏ㄟ^輸血保守治療控制，控制不了那么再手術止血。（2）吻合口漏/痰：雖然吻合口是由縫線或鈦釘吻合的，但能否融為一體還是靠胃腸自 身生長；由于各種原因吻合口未能愈合而出現(xiàn)漏洞，稱為吻合口漏；假設漏口長期不愈合，那么 形成疹。多數(shù)只能再次手術置放引流管或通過CT引導置放引流管待其慢慢愈合；實在不能 愈合者，當在3-6個月后待炎癥水腫消退后手術修補。（3）反流性食管炎：胃液、膽汁或腸液返流導致食管炎，有“燒心”感，局部患者術后 較長時間后，消化道功能逐漸適應新的結構，返流消失；但有的長期嚴重返流的患者可能只 能試行其它吻合模式重建消化道以觀察能否改善。（4）吻合口

12、被酸性胃液或堿性腸液浸泡引起炎癥或潰瘍致疼痛。（5）輸入神綜合征：食物進入吻合口的空腸近端，由于是被封閉的盲端，進入的食物 難以排出而在內發(fā)酵產(chǎn)生上腹不適。（6）空腸造口處不全梗阻：由于空腸造口處被縫于腹壁上，有時易成銳角，導致食糜、 腸液或氣體難以通過致近端腸管膨脹而疼痛，多可通過保守治療線解。（7）傾倒綜合征：因無幽門控制，食物團會不受控地進入腸管，導致一過性胰島素分 泌增加降低血糖，出現(xiàn)頭暈、易跌倒；常發(fā)生于快速食入過多過甜食品。化學治療化學治療（化療）是指運用藥物治療疾病的方法，旨在殺傷擴散到全身的癌細胞。化療 目的：（1）治愈癌癥，使癌灶消失；（2）假設不能治愈，那么控制癌灶進展；（

13、3）假設不能治愈或 控制進展，那么緩解病癥。多藥聯(lián)合化療常比單藥療效好，且可降低人體對某種特定藥物產(chǎn)生耐藥性的可能?；?藥可口服、靜脈/動脈注射、胸/腹腔注射等?；熕幉荒茏R別癌細胞，只非特異地殺傷增殖迅速的細胞。因此，骨髓細胞、消化道粘 膜、毛發(fā)等增殖較快的正常細胞也可被殺傷，引起骨髓抑制、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)等副作用（化 療停止后多消失）。術后輔助化療：研究證明根治術聯(lián)合術后化療比單純根治術更能延長生存期。術前新輔助化療：新輔助化療是術前給予3個療程左右化療，使手術時癌細胞活力低, 不易播散；也可使不能切除的胃癌降期成可切除；也可為術后化療提供是否敏感、需否換藥 的信息。腹腔內化療：癌灶假設

14、累及漿膜，癌細胞就可能脫落到腹腔內，引起腹腔種植；也有可 能術中操作時癌細胞脫落。腹腔內化療可減少或控制腹腔內復發(fā)或進展，應術中或術后早開 始。動脈灌注化療：局部癌灶藥物濃度明顯提高，全身循環(huán)藥物濃度明顯降低，副作用明顯 減少。圍手術期化療口趨普及，方案選擇漸趨明朗，但仍無預測哪些患者對哪些方案療效更佳 的方法。有效率約30%,生存期延長1-4個月。2008年發(fā)表的薈萃分析（即對各種研究結 果進行綜合分析）報道：23個研究共4919患者（術后化療2441人，單純手術2478人）， 術后化療與單純手術相比可使3年生存率略提高（從53.4%提高至60.6%） 4。日本報道: D2清掃術后S-1化療

15、一年，3年生存率從單純手術的70.1%提高到80.1%。有研究顯示S1 + 順伯比單用S1延壽2個月。韓國研究提示：老年不能耐受雙化療藥者S1和卡培他濱有效 率和生存率相似。也有報道：局部進展期胃癌圍手術期化療比單純手術5年存活率高15%, 但IHb期以晚者術后SI單藥化療一年未能延長生存期。大多研究仍說明：對復發(fā)轉移的晚期胃癌，各種化療方案的疾病無進展生存期5個月左 右、總生存期10個月左右，療效無明顯突破。靶向治療利用癌細胞特有而正常細胞沒有的分子結構作為藥物作用靶點進行治療，稱為靶向治 療，可減輕正常細胞損害、針對性損傷癌細胞。目前胃癌靶向治療藥物種類及作用均有限， 具有這些藥物作用靶點

16、的患者僅約20-30%。與化療藥聯(lián)合應用可使5年生存率提高5-10% 左右。放射治療用放射線殺傷癌組織的手段，稱為放射性治療（放療）。雖然放射線更易損傷癌細胞， 但也損傷正常細胞，造成局部或全身放射反響。胃癌放療急性反響有食欲不振、惡心、嘔吐、 乏力、體重減輕、粘膜損傷、骨髓抑制、白細胞減少、胃酸等各種消化酶分泌受抑制等；晚 期并發(fā)癥包括脊髓、肝臟、腎及胃的放射性損傷、少數(shù)病人甚至可能發(fā)生胃穿孔，但隨放療 設備和技術進步，損傷范圍和程度在縮小。由于胃腺癌對放射線敏感性低，單獨放療效果不佳，在胃癌治療中是輔助性的。放療分 術前、術中、術后放療和姑息性放療（即在不能延長生命的情況下減輕梗阻或疼痛）

17、等四種。 據(jù)報道術前放療可使手術切除率提高2%左右,使中晚期胃癌5年生存率提高1%2.5%。國 外有研究認為術前或術后化療加放療比單獨化療能使5年生存率再略提高。胃癌放療在國內研究和應用較少，主要原因是國內越趨困手術期化療加R0切除和D2 清掃，這種情況下放療增加生存率獲益的研究太少，缺乏說服力。中醫(yī)治療無法切除或復發(fā)的胃癌，假設放化療無效，可行中藥治療。雖不能縮小癌灶，有些患者可 有生活質量改善，少量報道顯示生存期不比化療差。但目前國際上并不認可中藥療效，有認 為這只說明晚期患者化療或中藥療效都很差，基本是自然生存期。故中藥治療的生存期是否 比無治療的患者自然生存期長、或不差于化療所延長的生

18、存期、或可加強化療藥療效，尚需 更多高級別臨床研究。支持治療旨在預防、減輕患者痛苦，改善生活質量，有時生存期有些延長。包括鎮(zhèn)痛、糾正貧血、 改善食欲、改善營養(yǎng)狀態(tài)、緩解梗阻、控制腹水、心理治療等。對晚期無法切除的胃癌梗阻 患者行內窺鏡下放置自擴性金屬支架風險和痛苦均小。放射科醫(yī)師通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流 （PTCD）或在膽總管被腫大淋巴結壓迫而狹窄梗阻處置放支架，可緩解黃疸而防止生存期 的縮短。大出血時，可請放射科醫(yī)師試行血管栓塞止血。綜合治療由于各種療法均有局限性，為進一步提高HI、IV期胃癌尚不理想的5年生存率，臨床 醫(yī)師直在進行各種療法綜合應用，并一直在觀察哪些綜合治療對哪些患者療效最好，已

19、取 得不少進展，但還遠遠不理想。術前須知術前了解手術程序，有助于消除緊張、恐懼心情。為保障手術成功及術后順利恢復，術前需行各種必需的化驗檢查。當進食高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、無刺激的食物。戒煙、戒酒。術前注意休息和睡眠，術前一晚假設難以入睡，可口服安眠藥。手術日晨，配合護士留置 胃管、尿管等。無梗阻者，術前6小時禁食，術前2小時禁水，給胃足夠時間將胃內容物排空入腸，以 防止麻醉時胃內容物返流入肺致吸入性肺炎；胃內較多食物積存也將影響手術的順利進行。 幽門梗阻者，術前數(shù)天就當置入胃管反復沖洗胃。手術一般在全身麻醉下進行，麻醉誘導時，患者漸漸感到頭暈，很快便像睡著了一樣失 去記憶和知覺。

20、麻醉生效后，醫(yī)師才開始手術，手術結束醒來后短期內仍不能記憶，當記憶 恢復時基本已呵I到病床上。所以對患者來說，無論手術時間有多長，都會感覺胃癌手術就像 一眨眼那么快就結束了。術后復查當通過監(jiān)測病癥、體征和輔助檢查進行定期隨訪，目的是監(jiān)測復發(fā)或治療相關不良反響、 評估改善營養(yǎng)狀態(tài)等。隨訪應當包括血液學、影像學、胃鏡等檢查工程。隨訪頻率為術后3 年內每3-6月1次，3-5年每6月1次，5年后每年1次。胃鏡檢查每年1次。復:查就診時，應帶齊術前胃鏡報告、手術記錄、術后病理報告和化放療方案復印件，假設 在手術醫(yī)院復查，那么院方都會提供原件。此外應將自己保存的所有x線上消化道鋼餐造影, CT片，B超檢查

21、報告單等一起攜帶。疾病預后1981年全國胃癌協(xié)作組總結9602例作了各種手術治療的胃3、5年生存率分別為32.6% 及 20. 8%。近年來隨診療水平進步，i、n期生存率較大提高。各期術后5年生存率大致如下：I 期（或 T1）約 90%； II 期（或 T2）約 7（）%； HI期（或 T3）約 3（）%； IV期（或 T4）約 10%。 韓國 2011 年報遒:NO、Nl、N2、N3a、和 N3b, 5 年生存率分別為 89.7%、73.6%、54.9%、 23.1 %和 5.4%。60歲以上術后效果較好，30歲以下預后很差。遠端預后較好，近端及廣泛者預后差。 大于4cm者預后差。彌漫的比局

22、限的差，低分化的比高分化的差。進展期胃癌假設術前腹腔沖洗液中發(fā)現(xiàn)癌細胞、或腹腔鏡發(fā)現(xiàn)腹膜廣泛粟粒狀轉移灶，那么 術后生存期較短。假設有大量腹水，生存期多僅3-6個月。疾病預防首先，預防胃癌發(fā)生，減少或消除高危人群所面臨的各種致癌因素，降低發(fā)病率。其次，早發(fā)現(xiàn)、早治療。應注意身體不適變化，定期胃鏡檢查，一旦發(fā)現(xiàn)早期胃癌，盡 早手術，可延長生存期、增加治愈率。第三，在治療胃癌時，要盡可能采取各種綜合治療方法預防復發(fā)和轉移。飲食注意術后飲食需結合對飲食耐受情況及胃腸容量酌情調整進食展及種類、進食間隔和次數(shù)。術后初期 一般采用特殊途徑供給營養(yǎng)，如靜脈營養(yǎng)或腸內營養(yǎng)。術后3-4天排氣、胃腸功能恢復后，

23、可漸進食，通常應循以下原那么：1、少食多餐：因術后接納食物的空間明顯縮小，每餐食量也不能多，只能少食多餐才 能滿足機體對營養(yǎng)的需求，以每天810餐開始為宜，術后1月左右逐漸改為56餐，3-6 個月后逐漸改為3-4餐。因各人情況不同，沒有絕對標準，主要根據(jù)食后是否不適來決定每 次進餐量和間隔時間。主食與配菜應選稀、軟且易于消化的食物。由于患者短期內并不習慣 小胃或無胃的狀態(tài)，往往容易按術前習慣吃喝導致脹滿難受、胃排空障礙、甚至吻合口開裂, 所以千萬不可暴飲暴食。2、多食蛋白質豐富食物：術后初期應按照無渣清流食、少渣流食、半流食、軟食、普 食順序進食。流質飲食以米湯、蛋湯、菜湯、藕粉、腸內營養(yǎng)制劑

24、、奶、蛋白粉為宜。半流 食應選高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、新鮮易消化食物；動物性蛋白最好來源是魚類, 也可食蛋羹、酸奶；植物性蛋白以豆腐為佳。進普食后，應多食蔬菜、水果。3、少食甜食和脂肪：應防止攝入大量過甜食物引起不適。脂肪供能不超總能量35%, 少食畜肉脂肪，應食易消化吸收的脂肪，如植物油、奶油、蛋黃等。4、食物禁忌：（1）忌食冰冷、過燙食物；（2）忌辛辣刺激性強的調味品；（3）忌飲烈 酒、濃茶等刺激性飲料；（4）防止過于粗糙食物，如油炸食物。5、預防貧血：胃癌次全切除尤其全胃切除后，易發(fā)生缺鐵性貧血，因此可適當食用瘦 肉、魚、蝦、動物血、動物肝以及大棗、綠葉菜、芝麻醬等富含蛋白質與

25、鐵質的食品。6、細嚼慢咽：術后胃研磨功能減弱，對于較粗糙不易消化的食物，應細嚼慢咽。放化療期間飲食增強營養(yǎng)可使癌細胞生長，活躍生長的癌細胞更易被放化療損傷，因此放化療期間應該 增加營養(yǎng)攝入，宜補充高蛋白質食品。假設食欲不振、惡心嘔吐，可（1）增加開胃食品，如 山楂、蘿卜、香草、陳皮等，（2）少食多餐，（3）更換食譜，改變烹調方法，（4）食物要比 較熟爛便于消化吸收，（5）多吃維生素含量高的生拌涼菜和水果。實在難以進食者應給予腸 內營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)支持。疾病護理1、生活調理：應環(huán)境良好、生活規(guī)律、勞逸結合，忌疲勞（易致免疫力下降、生存期 縮短）。2、心理調理：（1）早期者治愈率很高，不必緊張悲觀。

26、晚期者也不要太悲觀煩惱，因 不但改不了事實，且只能讓免疫功能進一步低下，不利延長生存期。假設抱著“比上缺乏比下 有余”、“多活一天就多賺一天的心情，做一些熱愛的事情（旅游或是各種體力消耗不大睡 眠影響不多的事）、吃些能讓心情舒暢的美食等，就可能使心情變好或至少陣發(fā)性變好， 這都能使專殺癌細胞的淋巴細胞等免疫力增強，這是最天然的生物療法。（3）在飲食上不必 過多忌口（尤其生存期不長者），只要無不適，想吃就吃：過多忌口會加重精神負擔、免疫 功能會受抑。專家觀點胃癌治療前需明確如何使患者及家屬最受益？這是醫(yī)學的最終目的。但目前在很多療效 不甚明朗的情況下，醫(yī)師追求的目標和患者及家屬追求的目標還有差異

27、。醫(yī)師追求診療手段和療效的任何小點進步和創(chuàng)新，而對患者及家屬因此承受的身心痛 苦、奔波勞累及高昂費用體會不深?；颊呒凹覍賾非笱娱L壽命、改善生活質量，在經(jīng)濟、時間和精力上可承受；假設達不到, 那么最好的效果是放棄治療，免得花錢買罪受。目前，在延長生存期方面，各種療法與手術比起來只能算錦上添一小花；化療效果雖不 佳，療效也算排第二位；因此當重點關注這兩種療法。（-）胃癌的手術治療1、根治性切除術：癌灶較容易切除，但周圍可能有癌轉移的淋巴結是導致術后復發(fā)影響生存期的主因。故 重點當擴大清掃可能已有轉移或有微轉移的淋巴結范圍。只有第次手術可最有效地清除 大量淋巴結、副損傷少。由于很多淋巴結都沿著大血

28、管分布，徹底清掃淋巴結的難度大、風 險高，不同醫(yī)師的“根治性清掃”程度實際相差很大，術后復發(fā)率、復發(fā)早晚、生存期、生活 質量相差也很大，故首次手術當爭取有經(jīng)驗的醫(yī)師清掃。手術質量高低，有水平、責任心和耐心強的病理科醫(yī)師是判官。一般可看病理報告是否 有：癌灶的近、遠端切緣是否無癌細胞，清除了哪些部位各多少淋巴結及有多少淋巴結有癌 轉移，至少當清掃16枚以便分期。不應簡單看手術記錄和手術時間。手術時間增加3-5小 時，患者手術風險、術后恢復相差不大，但生存期可能延長2-5年，甚至治愈。馬恩陵手術標本2、姑息性切除術：凡胃癌已有淋巴結廣泛轉移融合成團難以清掃、肝轉移、嚴重侵犯 周圍多臟器、腹膜轉移、

29、全身多處轉移時，手術已難以延長生存期。故假設此時患者尚沒有大 量腹水、尚未到惡液質等終末期，同時有癌灶梗阻或持續(xù)出血時，僅行引起病癥局部的胃或 全胃切除（不追求R0切除）、也不做淋巴結清掃，就屬于姑息性切除術；可改善生活質量、 防止?jié)撛诖蟪鲅虬┰顫€穿孔而縮短生存期。所以，假設手術風險不太大，還是應試行姑息 性切除術。（二）胃癌的化療由于胃癌細胞高度不同的個體行為，相同化療方案包括靶向治療常療效迥異。目前，臨 床上尚無術前能高度準確預測哪些胃癌對哪叫藥物高度敏感技術。多數(shù)研究示化療和靶向治 療有效性僅30%左右，忍受用藥4-6個月的痛苦及昂貴藥費，僅換來生命延長1-4個月。術 前這些療法可能

30、使對化療無反響但尚可勉強切除的患者病情加劇至難以切除。假設致病灶無法 切除、生存期縮短，那么得不償失。筆者認為，在有相關檢測技術前，（I）術前評估尚可勉強切除者，應盡早手術并術后化 療，可延長化療無療效的70%胃癌患者的生命：（2）術前評估切除可能性極小者，行術前 化療以觀察是否縮小至可切除；（3）術前評估切除可能性極高者，假設即使癌灶自由開展3 個月也不會影響手術療效，可考慮術前化療了解某化療方案是否有效，以便術后繼續(xù)應用或 更換：（4）假設經(jīng)濟條件好，術前新輔助化療前及2周后可行PET-CT影像檢查，假設癌灶SUV 值下降超過35%,可繼續(xù)接受12周化療，否那么應手術、更換方案或放棄化療。

31、是否值得在不能根治或復發(fā)的晚期患者中應用最好的化療藥，取決于患者及家屬的心 里、社會人際關系方面的需求。假設是親情、友情難割舍、求生欲極強、多生存1-4個月可獲 得各種重要利益，且愿忍受用藥痛苦和費用，才應考慮。10%以下，口本約60%,差距相當大；主要因為口本堅持定期胃鏡檢查，我國患者多因不適 就診，而胃癌患者大多數(shù)到了中晚期才有病癥。因此，對胃癌高危人群定期胃鏡等檢查，是發(fā)現(xiàn)早期胃癌的有效手段。所謂高危人群， 就是指患胃癌的危險性較高的人群，他們的胃癌發(fā)病率比普通人群高幾倍，甚至近10倍。 高危人群目前比擬肯定屬于胃癌高危人群的是：1、患有癌前病變：癌前病變是指有癌變傾向的良性疾病，如：（

32、1）慢性萎縮性胃炎， 癌變率可達（）%； （2）慢性胃潰瘍，癌變率低于3%： （3）胃息肉，直徑2cm,多發(fā)且基底 較寬者癌變率高；（4）胃局部切除者，殘胃癌變率可達0.3%-10%； （5）其他癌前病變，如 巨大胃粘膜肥厚癥，疣狀胃炎等；（6）胃鏡活檢病理類型：異形增生，也稱不典型增生, 由慢性炎癥引起，如開展到重度不典型增生那么可認為是癌前病變甚至被認為是早期癌；胃 間變那么癌變機會多；大腸型腸化生與胃癌發(fā)生關系密切。2、飲食習慣不良：如飲食不規(guī)律、吃飯快速、喜高鹽/熱燙食品，喜食致癌物質亞硝酸 鹽含量高的腌制、熏制、干海貨、隔夜菜，喜食燒烤的紅肉、常食用霉變食物、少食新鮮蔬 菜等。3、長

33、期酗酒及吸煙：酒精可使粘膜細胞發(fā)生改變而致癌變。吸煙也是胃癌很強的危險 因素，青少年時期開始吸煙者危險性最大。4、有胃癌或食管癌家族史：患者家屬中胃癌發(fā)病率比正常人群高23倍。5、長期心理狀態(tài)不佳：如壓抑、憂愁、思念、孤獨、抑郁、憎恨、厭惡、自卑、自責、 罪反感、人際關系緊張、精神崩潰、生悶氣等，胃癌危險性明顯升高。6、某些特殊職業(yè)：長期暴露于硫酸塵霧、鉛、石棉、除草劑者及金屬行業(yè)工人，胃癌 風險明顯升高。7、地質、水質含有害物質：地質為火山巖、高泥炭、有深大斷層的地區(qū)，水中Ca/SO4 比值小，而銀、硒和鉆含量高?；鹕綆r中含有較高含量的3, 4米并花，泥炭中有機氮等亞 硝胺前體含量較高，易損

34、傷胃粘膜。硒和鉆也可引起胃損害，銀可促進3, 4苯并花的致癌 作用。8、幽門螺旋桿菌（Hp）感染：有研究稱約半數(shù)胃癌與幽門螺桿菌感染有關。國人約60% 感染該菌，但僅0.03%的人群患胃癌。發(fā)病機制正常胃粘膜上皮細胞是由原始新生細胞（干細胞）不斷分裂生長分化而來，何時生長何 時死亡都是受機體控制的，不會瘋狂失控生長。干細胞都有各種原癌基因和抑癌基因，絕大 多數(shù)情況下原癌基因的特性不表達出來，不會形成致癌物質，因此也就不能發(fā)育成胃癌細胞。有胃癌家族史者原癌基因可能更容易表達出來，這就是遺傳的因素。除了遺傳等內在因 素外，還有很多外在的致癌因素，如上述高危人群面臨的各種非遺傳因索，也可直接誘發(fā)或

35、長期破壞胃粘膜屏障使促癌物質更易誘發(fā)干細胞癌基因表達或基因突變而產(chǎn)生致癌物，使新 生不成熟的原始細胞不能分化成具有正常功能的胃粘膜上皮細胞，而是變成各種分化程度不 良且生長失控的非正常細胞。假設機體的免疫監(jiān)測功能正常，往往可以清除少顯的異常細胞，但當長期心里狀態(tài)不佳引 起內分泌系統(tǒng)異常及免疫功能長期低下、或異常細胞由于某種未知原因逃逸了機體的免疫監(jiān) 測，那么異常細胞最終開展成機體無法控制其生長的胃癌細胞，完成癌變過程。癌變過程很漫長，可達數(shù)卜年，常為慢性淺表性胃炎一菱縮性胃炎一腸上皮化生一異型 增生（不典型增生）胃癌這樣個緩慢過程。旦癌細胞形成且能對抗機體免疫監(jiān)測后那么會 爆發(fā)性生長成肉眼可見

36、的胃癌病灶，根據(jù)患者不同的年齡及生長代謝速度，這個過程可能需 要半年到數(shù)年。局部癌灶不斷生長，就占據(jù)正常胃細胞的空間導致胃正常功能減弱，甚至直接侵潤性生 長到鄰近組織和器官上繼續(xù)生長。不斷流經(jīng)癌灶內部的淋巴液和血液會將癌細胞帶到機體各 個部位的淋巴結（最終再匯入血液）或全身各組織器官導致癌細胞廣泛轉移。局部癌灶瘋狂 生長突破胃漿膜后散落到腹腔內，種植在腹腔各部位。隨著體內各處癌細胞瘋狂無控制地生 長、不斷搶奪了正常細胞的營養(yǎng)物質，最終使正常組織器官因營養(yǎng)極度不良而功能衰竭，導 致胃癌患者死亡。臨床表現(xiàn).早期胃癌：70%以上亳無病癥，有病癥者一般不典型，上腹輕度不適是最常見的初發(fā)病癥，與消化 不

37、良或胃炎相似。.進展期胃癌：既往無胃病史，但近期出現(xiàn)原因不明的上腹不適或疼痛；或既往有胃潰瘍病史，近期上 腹痛頻率加快、程度加重。上腹部飽脹感常為老年人進展期胃癌最早病癥，有時伴有曖氣、返酸、嘔吐。假設癌灶位 于賁門，可感到進食不通暢；假設癌灶位于幽門，出現(xiàn)梗阻時，病人可嘔吐出腐敗的隔夜食物。食欲減退，消瘦乏力：據(jù)統(tǒng)計約50%的老年患者有明顯食欲減退、日益消瘦、乏力， 有40%-60%的患者因消瘦而就醫(yī)。消化道出血：嘔血（10%）、黑便（35%）及持續(xù)大便潛血（60-80%）（量少，肉眼看無 血但化驗可發(fā)現(xiàn)）陽性。.終末期胃癌死亡前病癥（1）常明顯消瘦、貧血、乏力、食欲不振、精神萎糜等惡液質病

38、癥。（2）多有明顯上腹持續(xù)疼痛：癌灶潰瘍、侵犯神經(jīng)或骨膜引起疼痛。（3）可能大量嘔血、黑便等、胃穿孔、胃梗阻致惡心嘔吐或吞咽困難或上腹飽脹加劇。（4）腹部包塊或左鎖骨上可觸及較多較大的質硬不活動的融合成團的轉移淋巴結。（5）有癌細胞轉移的淋巴結增大融合壓迫大血管致肢體水腫、心包積液；胸腹腔轉移 致胸腹水，難以消除的過多腹水致腹彭隆脹滿。（6）肝內轉移或肝入口處轉移淋巴結腫大融合成團或該處脈管內有癌栓堵塞引起黃疸、 肝腫大。（7）常因免疫力差及腸道通透性增高引起腸道微生物移位入血致頻繁發(fā)熱、或胸水壓 迫肺部引起引流不暢導致肺部感染、或嚴重時致感染性休克。（8）因廣泛轉移累及多臟器正常組織受壓喪生

39、功能、大最癌細胞生長搶奪營養(yǎng)資源使 正常組織器官面臨難以逆轉的惡性營養(yǎng)不良最終至多臟器功能衰竭而死亡。診斷鑒別輔助檢查1、體格檢查：可能有左鎖骨上淋巴結腫大（是進入血液全身播散的最后守衛(wèi)淋巴結）、 上腹包塊、直腸指檢發(fā)現(xiàn)盆腔底部有腫塊（癌細胞脫落至盆腔生長）。2、實驗室檢查：早期血檢多正常，中、晚期可有不同程度的貧血、糞便潛血試驗陽性。 目前尚無對于胃癌診斷特異性較強的腫瘤標記物，CEA、CA50、CA72-4. CAI9-9, CA242 等多個標記物的連續(xù)監(jiān)測對于胃癌的診療和預后判斷有一定價值。3、影像學檢查：（1）上消化道X線鋼餐造影：有助于判斷病灶范圍。但早期病變仍需結合胃鏡證實； 進

40、展期胃癌主要X線征象有龕影、充盈缺損、粘膜皺裳改變、蠕動異常及梗阻性改變。（2）增強型CT （電腦斷層掃描設備）可以清晰顯示胃癌累及胃壁的范圍、與周圍組織 的關系、有無較大的腹腔盆腔轉移。MR1 （磁共振顯像）在判斷癌灶范圍方面可提供另一種信息，CT造影劑過敏者或 其他影像學檢查懷疑轉移者可使用此檢查，MRI有助于判斷腹膜轉移狀態(tài)，可酌情使用。PET-CT掃描（正電子發(fā)射斷層掃描設備與電腦斷層掃描設備合二為一的設備）對 判斷是否是胃癌約有80%以上的準確性（EfJ戒細胞癌和粘液腺癌準確性約50%）,并可了解 全身有無轉移灶，沒有痛苦，但費用昂貴。術前顯影的胃癌術后可靠此方便地追蹤有無胃 癌復發(fā)

41、。（5）胃鏡或腹腔鏡其超聲：可測豉癌灶范圍及初步評估淋巴結轉移情況，有助于術前臨床分期，以便選擇療法及 判斷療效。胃鏡病理活檢（取活組織進行病理檢驗）明確為胃癌者，可作胃鏡鏡超聲檢杳確定其 是否為早期或進展期，單純胃鏡檢查有時難以區(qū)分胃癌的早晚期。胃鏡發(fā)現(xiàn)可疑胃癌但病理活檢又不能確診，可用超聲內鏡判斷而不需要病人反復胃鏡 檢查活檢。術前各種影像檢查懷疑淋巴結廣泛增大者或懷疑侵犯重要臟器可能不能切除者，假設條 件許可，可行腹腔鏡超聲檢查了解是否癌灶與臟器間有界限以便切除、淋巴結是否轉移融合 到無法切除的程度、哪些淋巴結有可能轉移。4、內窺鏡檢查：胃鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)早期胃癌，鑒別良惡性潰瘍，確定胃癌

42、的類型和病灶范圍。發(fā)現(xiàn)胃 潰瘍或萎縮性胃炎，要病理活檢評估其細胞異型增生程度，重度異型增生（不典型增生）者 需要按早期癌對待。腹腔鏡檢查，有條件的醫(yī)院可通過此檢查到達類似剖腹探查的效果，可細致了解癌灶 與周圍情況，尤其是可發(fā)現(xiàn)腹膜有無廣泛粟粒狀種植轉移的癌灶,這是其它檢查難以發(fā)現(xiàn)的。 一旦有此種情況，那么手術療效很差，假設患者高齡且身體很差，那么可考慮放棄手術而試用其它 療法。鑒別診斷（1）胃良性潰瘍：與早期胃癌較難鑒別，一般靠胃鏡下活檢鑒別。（2）胃息肉：往往有蒂，胃鏡假設見外表光滑常為良性，假設較大且外表有壞死也可能癌 變，需活檢鑒別。（3）胃原發(fā)性惡性淋巴瘤：占胃惡性腫瘤0.5%8%,多

43、見于青壯年，好發(fā)胃竇部， 臨床表現(xiàn)與胃癌相似，約30%50%的該病患者呈持續(xù)性或間歇性發(fā)熱，領餐檢查可見彌漫 胃粘膜皺裳不規(guī)那么增厚，有不規(guī)那么地圖形多發(fā)性潰瘍，潰瘍邊緣粘膜形成大皺裳，單個或多 發(fā)的圓形充盈缺損，呈“鵝卵石樣”改變。胃鏡見到巨大的胃粘膜皺裳，單個或多發(fā)息肉樣結 節(jié)，外表潰瘍或糜爛時應首先考慮為胃淋巴瘤，活檢多能鑒別。（4）胃間質瘤：占胃惡性腫瘤0.25%3%,多見于老年人，好發(fā)胃底、體部，呈半球 形或球形，外表粘膜經(jīng)常正常，但也可因缺血出現(xiàn)大潰瘍。無潰瘍時往往活檢陰性（即未見 瘤細胞），超聲內鏡可協(xié)助鑒別。分期系統(tǒng)胃癌治療的目標是將體內癌細胞全部消滅。胃癌在體內可能存在的位置

44、為：胃、胃附近 淋巴結、鄰近器官、腹膜腔、遠處淋巴結、血液、遠隔器官。手術只能清除胃、胃附近淋巴 結、鄰近器官、有時包括局部腹膜的癌灶，但遠處淋巴結、全身血液、遠隔器官只能通過化 療、放療等其它療法治療。由于各種療法都有局限性、優(yōu)缺點、不同的費用、風險及痛苦，在選擇各種治療方法前, 應當明確癌細胞究竟在哪些位置.、病期早晚程度是否適合某種療法。癌細胞所處位置其實決 定了病期的早晚，因此，既能解癌細胞位置、又能判斷病期早晚的分期系統(tǒng)對療法選擇及預測生存期尤為重要。目前的主要分期系統(tǒng)是通過描述胃癌細胞在體內的位置和范圍來進行病程早晚分期的。 主要通過描述原發(fā)胃癌病灶的侵犯深度（即進展程度）（T分期

45、）（Tumor的首字母）、癌細 胞轉移到淋巴結的情況（N分期）（Node的首字母）、遠處轉移情況（M分期）（Metastases 的首字母）（包括遠處淋巴結轉移、遠隔臟器轉移和血液轉移）；再根據(jù)T、N、M的不同分 期的組合與療效、生存期等預后的相關性來綜合確定總分期（0IIV期），所以有的系統(tǒng) 也稱為TNM分期系統(tǒng)，分期越高，那么病情越晚、生存期越短。多年來，各分期系統(tǒng)的T、N、M分期標準不同，使很多醫(yī)師在選擇治療方案時產(chǎn)生困 惑。經(jīng)過持續(xù)的東西方交流和國際合作研究、尤其是近十年來更多高證據(jù)級別的臨床循證醫(yī) 學研究結論的發(fā)表，2010年后，國際上臨床醫(yī)師應用最多的胃癌二大分期系統(tǒng)，即AJCC

46、（美國癌癥聯(lián)合會）和UICC （國際抗癌聯(lián)盟）聯(lián)合推出的第7版胃癌分期手冊和JGCA（H 本胃癌協(xié)會）推出的第14版胃癌處理規(guī)約的T、N、M分期及TNM分期標準終于實現(xiàn) 了統(tǒng)一，T、N、M分期及TNM分期如下：T分期Tx原發(fā)癌灶無法評估T0無原發(fā)癌灶的證據(jù)Tis原位癌：胃粘膜上皮內癌灶，未侵及粘膜固有層T1癌灶侵犯胃粘膜固有層、粘膜肌層或粘膜下層Tia癌灶侵犯固有層或粘膜肌層Tib癌灶侵犯粘膜下層T2癌灶侵犯固有肌層T3癌灶穿透漿膜下結締組織，而尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結構T4癌灶侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結構T4a癌灶侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b癌灶侵犯鄰近結構N分期Nx區(qū)域淋巴結無法評估N0區(qū)

47、域淋巴結無癌轉移NI區(qū)域淋巴結1-2枚有癌轉移N2區(qū)域淋巴結3-6枚有癌轉移N3區(qū)域淋巴結7枚或以上有癌轉移N3a區(qū)域淋巴結7-15枚有癌轉移N3b以上區(qū)域淋巴結16或以上枚有癌轉移M分期M0區(qū)域淋巴結以外無遠處轉移Ml區(qū)域淋巴結以外有遠處轉移TNM分期表TNM分期T分期N分期M分期0期TisN0MOIA期TINOMOIB期T2T1NONlMOMOIIA期T3NOMOT2N1MOT1N2MOHB期T4aNOMOT3NlMOT2N2MOT1N3MOIIIA 期T4aNlMOT3N2MOT2N3MOIIIB 期T4bNOMOT4bNlMOT4aN2MOT3N3MOHIC期T4bN2MOT4bN3M

48、OT4aN3MOIV期任何T任何NMl舊版的AJCC/UICC的TNM分期系統(tǒng)與JGCA分期系統(tǒng)最明顯的區(qū)別在于N分期的標準。 AJCC/UICC以有轉移的淋巴結數(shù)目為N分期的標準，對生存期判斷更準確。而JGCA強調 有轉移的淋巴結的解剖位置作為N分期的標準。日本多年來按解剖位置進行N分期的努力， 使外科醫(yī)師對其所標示的胃癌在淋巴轉移途徑上先后轉移的各組淋巴結的解剖位置非常熟 悉，從而也導致了淋巴結清掃水平的大大提高，同時研究出了各種期別胃癌的最正確淋巴結清 掃范圍。因此，兩大分期系統(tǒng)在歷史上對胃癌患者的貢獻同等重要。所以，2010年以后， AJCC/UICC也建議各期胃癌的淋巴結清掃范圍可參

49、考口本JGCA標準。雖然術后由病理科醫(yī)師檢測手術標本得到的分期很準確，稱為病理TNM分期（pTNM 分期），但無法指導術前綜合治療方案的選擇；因此就出現(xiàn)了 一種不完善的術前粗略分期方 法，即還是根據(jù)各大分期系統(tǒng)的T、N、M分期標準，只不過T和M分期比擬準確（可通 過術前各種檢查來較準確評估），而N分期只能很粗略猜想，故稱為臨床TNM分期（cTNM 分期）。疾病治療手術是胃癌主要和傳統(tǒng)的治療手段，主要包括胃部癌灶的切除、及盡可能清掃干凈胃癌 最可能轉移到的淋巴結。胃手術切緣分3類：R0切除：胃切緣顯微鏡下未見癌細胞；R1切除：胃切緣顯微鏡下 見癌細胞；R2切除：胃切緣肉眼見癌灶）。淋巴結清掃范圍

50、分為：D0清掃，即清掃范圍不包括所有JGCA的14版胃癌處理規(guī)約 中所列的第I站淋巴結；D1清掃，即清掃所有第I站淋巴結；D2清掃：即清掃所有第1、 2站淋巴結；D3清掃：即清掃所有第1、2、3站淋巴結。有時由于各種原因可能會出現(xiàn)比 DO、DI、D2、D3范圍大一點或小一點的情況,以D0+、Dl+/- D2+/-、D3+/-來表示。為 了能夠按最新標準進行pTNM分期，應至少清掃及檢測16個淋巴結。隨著分期系統(tǒng)開展及多學科療法進展，手術仍然不可替代，但已成為綜合治療的一局部。 目前國際上根據(jù)cTNM和pTNM分期建議術前術后對療法進行綜合選擇，到達最正確療效。胃癌綜合治療方案的選擇依據(jù)：.根據(jù)

51、術前檢查化驗結果，評估cTNM分期（實際多僅為cTM分期）。.根據(jù)術前分期情況和患者身體狀況，進行多學科評估，可耐受手術者：（1）TlaMO者：EMR（胃鏡下粘膜層切除）、或ESD（胃鏡下粘膜及粘膜下層切除）、 LWR （腹腔鏡下楔型切除術）和IGMR （腹腔鏡下胃內黏膜切除術）或手術RO切除DO或 D1清掃。TlbMO者：R0切除D2清掃。T2及以上，MO者：R0切除D2清掃（或可+術前新輔助化放療）。Ml者假設局部可切除，為改善生活質量及減輕癌負荷，可行姑息手術，R2。切 除DOD2清掃。Ml者假設局部無法切除，行胃腸短路手術緩解或以備胃梗阻、空腸造II留置腸內 營養(yǎng)管供腸內營養(yǎng)輸入或備用

52、于胃排空障礙或梗阻后。（6）假設術前通過胃鏡活檢發(fā)現(xiàn)癌細胞分子水平的藥物治療特異靶點，T2及以上者可考 慮術前新輔助化放療+藥物靶向治療。.根據(jù)術后pTNM分期決定術后治療方案：TlaMO, RI切除者：按（4）處理。Tla/lbNOMO, R0切除者：臨床觀察，隨訪。為了應對可能存在的陰性淋巴結中 的微轉移（目前常規(guī)病理檢測不能測出），也可考慮預防性應用S-1（有國產(chǎn)的替吉奧制劑） 或卡培他濱單藥口服以提高治愈率。R1切除者按（4）處理。T2N0M0, R0切除者：臨床觀察或局部患者給予化放療，可考慮S-1或卡培他濱 單藥口服。RI切除者按（4）處理。T3/4,或任何T,但N13M0, R0

53、2切除者：敘尿喘呢類（5-Fu或卡培他濱） 為基礎的化療，或同時+放療，可考慮療效較好的多藥聯(lián)合化療方案：XELOX、ECF、XP、 SO、SP 等。（5）假設術后病理檢測發(fā)現(xiàn)癌細胞分子水平的藥物治療特異靶點，T2及以上者可考慮術 后輔助化放療+藥物靶向治療。（6）假設術前化放療或+藥物靶向治療被術前影像學或術后病理檢測證實較為有效，那么 術后應繼續(xù)該方案，否那么換方案。（7） R0切除D2清掃者術后放療是否可增加生存期方面的獲益尚需進行更多國人的研 究。手術治療手術方式依術前、術中對癌灶部位、大小、侵潤范圍、可切除性、淋巴結可能轉移范圍、 有否大量腹水、有否遠處轉移、病理類型、血液中各種癌抗

54、原的增多程度等綜合考慮。術前 分期是主要參考，但N分期術前很難明確，故T、M分期及病理類型成主要依據(jù)。有遠處轉移者，假設局部癌灶尚可切除，可行姑息性切除（無法根治但可改善生活質量或 降低癌負荷）解決梗阻、預防大出血或穿孔、改善生活質量并預防自然生存期因出血穿孔導 致的縮短；假設局部癌灶無法切除，可行胃腸短路手術解決梗阻或行空腸造口置放營養(yǎng)管。根治術是指以根治為FI的的手術，并不保證能根治。進展期胃癌手術治愈率仍較低。根治術除了需切除癌灶外，為了保證切除干凈，（1）需要切除癌灶周圍相當?shù)恼Ｎ副? 故根據(jù)胃的解剖結構和血液供應情況，假設癌灶位于胃竇部附近那么需要切除胃遠端2/3或3/4, 稱為遠

55、端胃大部或遠端胃次全切除術：假設癌灶位于胃底或賁門附近那么需要切除胃近端2/3或 3/4,稱為近端胃大部切除術；假設癌灶位于胃體或底體部那么需要行全胃切除術。存在重要臟器功能明顯缺陷、嚴重低蛋白血癥、極度貧血、極度營養(yǎng)不良、嚴重感染等 情況而無法耐受手術者，當在糾正后手術，假設不能糾正那么應放棄手術而試行其它療法；因為 這些情況下手術死亡率和各種術后并發(fā)癥率很高。1、原發(fā)癌灶的切除（1）Tia者：EMR、ESD、LWR、IGMR、開腹或腹腔鏡行癌灶局部或局部胃壁切除， DO清掃（即不清掃淋巴結）。也可經(jīng)胃鏡高頻電凝或圈套切除、微波治療、激光治療。早期 胃癌邊界不好區(qū)分，術中應行冰凍切片快速病理

56、檢查或適當擴大切除范圍?！緦＜乙庖姟縎himada等報道Tia者淋巴轉移率為2.3%,基本為第1站淋巴結轉移。胃粘膜層不含 淋巴管，不應出現(xiàn)淋巴轉移。但研究發(fā)現(xiàn)Tia有淋巴結轉移者癌灶常有潰瘍或潰瘍疤痕； 可能潰瘍、炎癥、疤痕愈合過程中，粘膜下的淋巴管生長入粘膜癌灶中，使粘膜內癌出現(xiàn)淋 巴轉移。故內鏡下粘膜切除術（EMR）應僅適用于分化好的無潰瘍或疤痕形成的粘膜內癌， 直徑一般不超過3cm,否那么也應行D1清掃。TibT4a者：切緣距病灶至少3cm；對浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶應超5cm 以保證R0切除。T4b可切除且M0者，胃部除了按照TibT4a者切除外，還要根據(jù)其所可能直接 侵犯到的鄰

57、近臟器行多臟器聯(lián)合切除。T4b可切除但Ml者，為改善生活質晟及減輕癌負荷，可行姑息手術，R2。切 除DOD2清掃。因包繞重要脈管、胰體而無法切除的T4b者，即使M0,也不應強行切除，因為 術中風險及術后并發(fā)癥風險都高。癌灶范圍超過胃的兩個分區(qū)、皮革袋樣胃、賁門癌累及胃體或有遠隔部位淋巴結 轉移者（如有幽門上淋巴結轉移）、幽門癌有賁門旁淋巴結轉移均應行全胃切除。巴結的清掃（1）根據(jù)癌灶位于胃的不同部位，參考日本胃癌處理規(guī)約所列相應的第1、2、3 站淋巴結的各組淋巴結所在位置，結合cTNM分期，選擇DOD3清掃。（2）分化不良、有潰瘍或疤痕形成，或直徑3cm的Tia者，應行D1清掃。Shimada 等報道Tib者淋巴結轉移率為19.8%,為第1、2站淋巴結轉移，故Tib以晚者，至少應行 D2清掃。（3）可能有第3站淋巴結轉移的M0者，可行D3或D3 一清掃，但由于術中風