顱腦外傷總論

1、顱腦外傷第一節(jié)頭皮外傷頭皮血腫皮下血腫：較小、周圍腫脹而中央液化凹陷，臨床上急易與顱骨凹陷骨折混淆。鑒 另切線位X線攝片帽壯腱膜下血腫：較廣泛、巨大、易休克或貧血(小兒)骨膜下血腫：較局限，不超過相應(yīng)的顱骨。處理：1)較小的血腫自行吸收。2 )較大血腫抽血后加壓包扎。3)以上處理無效的應(yīng) 切開止血，并應(yīng)注意凝血機(jī)制。頭皮裂傷：.特點：頭皮出血多，不易止血，可導(dǎo)致休克。.機(jī)制：.頭皮血供豐富.帽壯腱膜下血組織疏松、血管不易回縮。3.處理：清創(chuàng)縫合原則：.注意有無骨折或骨折碎片.有無腦脊液外漏或腦組織外溢時，按開放腦損傷處理。. 一期縫合時間可延長至傷后24小時。頭皮撕脫傷：多因發(fā)辮受機(jī)械力牽拉，

2、使大塊頭皮自帽壯腱膜下層，甚至連同骨膜 被撕脫。處理原則：.抗休克、止痛、抗感染.清創(chuàng)、中厚皮片移植.顱骨鉆孔，肉芽組織生成，自體皮郵票狀植皮。.顯微外科技術(shù)小血管吻合，頭皮原位縫合(注意事項：a.傷后2-4小時，b.創(chuàng)面整齊，c.皮瓣保存合理，污染輕。第二節(jié)顱骨骨折一.顱蓋骨折線形骨折：無特殊處理凹陷骨折：1).手術(shù)指征：凹陷大于1cm位于腦功能區(qū)有骨折片刺入腦組織骨折壓迫引起神經(jīng)功能障礙和局限性癲癇2）.手術(shù)禁忌癥：靜脈竇區(qū)凹陷骨折，無顱內(nèi)壓增高非功能區(qū)輕度凹陷骨折3）.手術(shù)方法：骨折復(fù)位骨瓣取下整復(fù)后復(fù)位二.顱底骨折顱底骨折的分類及臨床表現(xiàn)：1）.前顱底骨折a.黑眼征（Blackeyes

3、 ）（熊貓眼征）血或/和腦脊液鼻漏顱內(nèi)積氣嗅神經(jīng)損傷眼球突出或活動受限2）.中顱底骨折血或和腦脊液鼻漏（經(jīng)蝶竇或耳咽管）血或和腦脊液耳漏（鼓膜破裂時）顱神經(jīng)損傷：第2、3、4、5、6對（骨折線靠內(nèi)側(cè)）第7、8對（骨折線經(jīng)顳巖部）顳肌下血腫（骨折線靠外側(cè)）3）.后顱窩骨折乳突和枕下部皮下瘀斑（Battle征）咽后壁粘膜下瘀斑后組顱神經(jīng)損傷（第9、10、11、12對）延髓損傷：生命征不穩(wěn)、損傷平面以下癱瘓顱底骨折的診斷：1）.外卜傷史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)2）. X線攝片30%-50%可見骨折線，可見顱內(nèi)積氣3). CT、MRI :骨折線檢出率高可確定有無腦損傷及其部位、程度判定顱內(nèi)積氣的部位、程度MR

4、I對骨折線檢出率沒有CT高，但顱內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的影象比CT清晰。顱底骨折的處理：.伴有血及腦脊液漏時不堵、不沖洗、不作腰穿(三不)頭高位休息避免用力咳嗽、擰鼻涕抗感染手術(shù)修補(bǔ)：腦脊液一月以上不停.伴有顱神經(jīng)損傷顱神經(jīng)減壓(影象學(xué)提示顱神經(jīng)受壓)神經(jīng)營養(yǎng)第三節(jié)腦損傷一腦損傷的機(jī)制：直接損傷(或稱接觸力損傷)(Contactinjury ):指物體與頭顱的直接撞擊，造成 顱骨彎曲(Skull Bending )、凹陷骨折壓迫或刺入腦組織，以及沖擊波(Shock Wave )等作用，導(dǎo)致局部腦損傷。慣性損傷(Inertialloadinginjury ):指頭部受傷瞬間，頭顱發(fā)生加速、減速及旋 轉(zhuǎn)運(yùn)動，

5、使腦在顱腔內(nèi)慣性運(yùn)動，造成腦的牽拉(Strain X壓迫(Compression X 剪力(Shear),以及腦與顱腔骨性結(jié)構(gòu)、大腦鐮及小腦幕游離緣間的摩擦、撞擊，從而導(dǎo)致腦組織挫傷(CerebralConcusion )。二.致傷方式三腦損傷的分類：按時間分類.原發(fā)性腦損傷.繼發(fā)性腦損傷按解剖分類.閉合性腦損傷.開放性腦損傷原發(fā)性腦損傷腦震蕩傷：臨床表現(xiàn)及診斷：.短暫意識障礙：神志不清或完全昏迷，時間短于半小時。.逆行健忘：患者不能回憶受傷當(dāng)時或傷前一段時間的事情。.CT、MRI檢查無腦損傷發(fā)現(xiàn).頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、失眠多夢及心慌等癥狀。腦挫裂傷：腦挫傷：指腦組織損傷較輕，軟腦膜保持完整

6、，可無蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦裂傷：指腦損傷較重，軟腦膜、血管、腦組織同時破裂，伴有蛛網(wǎng)膜下腔 出血。臨床表現(xiàn)及診斷：.意識障礙時間長于半小時。.有局部癥狀及體征：肢體癱瘓、失語、癲癇.顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝. CT、MRI檢查可確診，損傷部位、程度、病情變化彌漫性軸索損傷：機(jī)制：慣性力腦牽拉、扭曲、剪力T腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。臨床表現(xiàn)及診斷：.原發(fā)昏迷時間較長.常有再次昏迷. CT、MRI檢查：腦白質(zhì)廣泛性、多發(fā)性點狀、小片狀出血灶。原發(fā)性腦干損傷：臨床表現(xiàn)及診斷：.受傷當(dāng)時即出現(xiàn)較深度昏迷，持續(xù)時間長.生命體征不穩(wěn)定.瞳孔多變.顱神經(jīng)損傷：第3、6、7、9、11、12對損傷較常見.去大腦強(qiáng)直(較早

7、出現(xiàn)). CT、MRI檢查：腦干損傷下丘腦損傷：臨床表現(xiàn)及診斷：.早期意識或睡眠障礙.高熱或體溫不升.尿崩、水電解質(zhì)紊亂.消化道出血或穿孔.急性肺水腫顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫是顱腦外傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)40%-50%。顱內(nèi)血腫的分類：.時間分類：急性顱內(nèi)血腫：三天內(nèi)發(fā)生的血腫亞急性顱內(nèi)血腫：三天至三周內(nèi)發(fā)生的顱內(nèi)血腫慢性顱內(nèi)血腫：三周以后發(fā)生的顱內(nèi)血腫.按顱內(nèi)解剖層次分類：硬膜外血腫：指血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間。硬膜下血腫：指血腫位于硬腦膜與軟腦膜之間。腦內(nèi)血腫：指血腫位于腦實質(zhì)內(nèi)或腦室內(nèi)。硬膜外血腫：.出血來源腦膜中動脈及其分支靜脈竇顱骨板障.發(fā)生機(jī)制：顱骨骨折或變形傷及上述血管.臨床表

8、現(xiàn)及診斷：夕卜傷史：頭皮血腫、頭皮裂傷、顱骨骨折意識障礙：中間清醒期、中間好轉(zhuǎn)期、傷時無昏迷,后出現(xiàn)昏迷瞳孔變化：當(dāng)伴有顳葉鉤回疝時錐體索征：一側(cè)肢體力減退、腹壁反射肌腱反射活躍或減弱生命征不穩(wěn)腦膜剌激征陰性CT、MRI檢查：顱骨骨折、梭狀血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間急性硬膜下血腫：1).出血來源：皮層動靜脈橋靜脈腦內(nèi)血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔靜脈竇.發(fā)生機(jī)制：顱腦外傷時，由于直接損傷或慣性損傷機(jī)制導(dǎo)致上述血管破裂出血。.臨床表現(xiàn)及診斷：夕卜傷史原發(fā)昏虬無明顯中間清醒期瞳孔變化錐體束征生命體征變化腦膜剌激征陽性CT、MRI檢查顯示半月形血腫影慢性硬膜下血腫：發(fā)生機(jī)制不清楚。臨床表現(xiàn)及診斷：好發(fā)于中老年

9、，尤以大于50歲者多見夕卜傷史常不明確，或僅有輕微頭傷慢性顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫血腫壓迫引起的局灶性體征：偏癱、失語、癲癇腦供血不全：智力障礙、記憶力減退、精神失常CT、MRI、腦血管造影(CAG )檢查可明確診斷腦內(nèi)血腫：.出血來源：腦內(nèi)動、靜脈.發(fā)生機(jī)制：骨折片、刀具、投射物等直接刺傷腦內(nèi)血管慣性力造成腦內(nèi)剪力、牽拉、壓迫損傷腦血管.臨床表現(xiàn)及診斷：夕卜傷史、意識障礙、生命征、局部體征與硬膜下血腫相似CT、MRI檢查明確診斷腦室內(nèi)出血與血腫：.出血來源及機(jī)制：臨近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室室管膜下靜脈破裂出血.臨床表現(xiàn)及診斷：腦積血t腦室填塞t急性顱內(nèi)壓增高高熱7腦室受刺激腦膜刺激

10、征陽性d. CT、MRI檢查確診遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫.概念：首次CT檢查無血腫，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫。.機(jī)制：夕卜傷時受傷血管未完全破裂夕卜傷早期，破裂的腦血管痙攣無出血(或僅有點片狀出血)，后因缺氧、C2O 蓄積T血管擴(kuò)張T出血據(jù)統(tǒng)計遲發(fā)性顱內(nèi)血腫常出現(xiàn)于頭傷后24小時內(nèi)，以傷后6小時發(fā)生率最高。.臨床表現(xiàn)及診斷：傷后病人情況穩(wěn)定一定時間后又出現(xiàn)惡化：如進(jìn)行性意識障礙、進(jìn)行性顱內(nèi) 壓最高、進(jìn)行性腦受壓加重等，應(yīng)及時復(fù)查CT。CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)血腫腦損傷的處理：(一).保守治療病情觀察：.意識：意識變化是腦損傷程度最準(zhǔn)確的指標(biāo)。病人意識的動態(tài)觀察是了解傷員病情變化的重要方法。目前，國內(nèi)外常用

11、的方法是Glasgow記分法(Glasgow coma scale , GCS )。15分為意識清楚；8分以下為昏迷。根據(jù)GCS分值可把 顱腦外傷分為：輕度損傷：GCS大于13分中度損傷：GCS9-12分重度損傷：GCS小于8分，其中，GCS小于5分稱為特重型顱腦外傷。.瞳孔：意識障礙加重，伴有瞳孔散大、光反射減弱或消失是腦疝發(fā)生的重要指標(biāo)。.生命征改變：.神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：. CT、MRI 檢查：.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)；昏迷病人的處理：.維持呼吸道通暢.頭位與體位：頭位升高15度有利于靜脈回流間隙性翻身防褥瘡.營養(yǎng)支持：.尿潴留：.促蘇醒：腦水腫的處理：.脫水.激素.過度換氣近期并發(fā)癥的處理：.高熱：

12、原因：腦干或視丘下部受損感染：肺部感染處理：降溫、抗感染.躁動：.蛛網(wǎng)膜卜腔出血.夕卜傷性癲癇.消化道出血：.急性神經(jīng)源性肺水腫：遠(yuǎn)期并發(fā)癥的處理：.癲癇.腦積水.腦積液漏.顱骨缺損(二).手術(shù)治療：1.顱內(nèi)血腫的非手術(shù)指針：.無意識障礙或顱內(nèi)壓增高.有意識障礙或顱內(nèi)壓增高，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn).無局灶性腦損害體征. CT檢查，幕上血腫小于40ml，幕下血腫小于10ml.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)：顱內(nèi)壓小于2.6kPa顱內(nèi)血腫的手術(shù)指針：.意識障礙程度逐漸加深.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)：顱內(nèi)壓大于2.7kPa ( 270mmH2O ),并呈進(jìn)行性升高.有局灶性腦損害的體征. CT提示幕上血腫大于40ml，幕下血腫大于10ml.中

13、線結(jié)構(gòu)移位大于1cm，腦室及腦池明顯受壓.保守治療病情惡化(意識障礙加深是病情惡化的最重要指標(biāo))重度腦挫列傷合并水腫的手術(shù)指針：.意識進(jìn)行性加重已有一側(cè)瞳孔散大. CT發(fā)現(xiàn)腦中線結(jié)構(gòu)明顯移位，腦室、腦池受壓.脫水等治療無效，病情惡化手術(shù)治療方法：.開顱血腫清除術(shù)：可直接清除顱內(nèi)血腫及壞死腦組織，徹底止血。.去骨瓣減壓術(shù)：腦組織損傷重腦水腫明顯或腦疝晚期.鉆孔探查：無條件做CT檢查時病情危急不能做CT檢查時就診時腦疝已明顯.腦室引流：腦室內(nèi)出血或血腫并腦室擴(kuò)大.鉆孔引流：慢性硬膜下血腫開放性顱腦外傷概念：指顱腦外傷時，頭皮、顱骨及硬腦膜同時破裂，使外界與腦傷灶直接相同。非火器性開放傷：傷情特點及診斷：.傷口深，出血較多.傷灶內(nèi)常有異物存留.腦組織溢于傷口外.X線、CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)積氣、開放骨折火器性