頸動(dòng)脈狹窄診治指南發(fā)布版

1、頸動(dòng)脈狹窄診治指南發(fā)布-2017版本指南是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組組織， 在近年臨床研究證據(jù)及2008年學(xué)組編寫的顱外段頸動(dòng)脈狹 窄治療指南基礎(chǔ)上，參考2014年美國心臟協(xié)會(huì)和美國卒中 協(xié)會(huì)(AHA/ASA)發(fā)布的相關(guān)指南，2016年CREST(Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial)和 ACT(Asymptomatic Carotid Trial)臨床試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合中國 頸動(dòng)脈狹窄的臨床診治特點(diǎn)修改而制定，本指南中涉及的頸 動(dòng)脈狹窄除特殊說明外均指動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的顱外段頸 動(dòng)脈狹窄。提示本指南涵

2、蓋概述、診斷、治療三大部分內(nèi)容, 本文僅就治療部分的CEA和非手術(shù)治療方式展開討論，對(duì)全 文感興趣的讀者可訂閱中華血管外科雜志2017年第二期。 治療頸動(dòng)脈狹窄的有創(chuàng)治療包括CEA和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(carotid artery stent，CAS)，應(yīng)根據(jù)患者的自身疾病情況結(jié) 合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)選擇合理的治療方式，正確選擇患者進(jìn)行干 預(yù)治療與操作過程中良好的技巧是取得最好治療效果的重 要因素，兩種手術(shù)不推薦應(yīng)用于因卒中導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥的患 者。01CEA該術(shù)式已被視作預(yù)防卒中的有效方法，同時(shí)也是治療頸動(dòng)脈 狹窄的最經(jīng)典術(shù)式。1手術(shù)指征：絕對(duì)指征：有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，且無創(chuàng)檢查頸動(dòng)脈狹窄度N70%或

3、血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%。相對(duì)指征:(1)無癥狀性 頸動(dòng)脈狹窄，且無創(chuàng)檢查狹窄度N70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄 N60%；(2)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，且無創(chuàng)檢查狹窄度5年;(4)對(duì)于高齡患者(如70歲或以上)，與CAS相比，采用 CEA可能有較好的預(yù)后，尤其當(dāng)動(dòng)脈解剖不利于開展血管腔 內(nèi)治療時(shí)。對(duì)于較年輕患者，在圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(如卒中、 心?；蛩劳?和同側(cè)發(fā)生卒中的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)上，CAS與CEA是 相當(dāng)?shù)模?5)有手術(shù)指征的患者術(shù)前的相關(guān)檢查綜合評(píng)估為 不穩(wěn)定斑塊的患者傾向于行CEA手術(shù)，穩(wěn)定性斑塊者則CAS 與CEA均可選擇；(6)對(duì)于符合治療指征的有癥狀頸動(dòng)脈狹 窄的患者，多數(shù)國際指南推薦首選C

4、EA手術(shù)，因?yàn)橛谐渥阕C 據(jù)證明CEA手術(shù)可以更好的控制圍術(shù)期乃至遠(yuǎn)期腦卒中及 死亡率。對(duì)于符合治療指征無癥狀頸動(dòng)脈狹窄的患者，多數(shù) 也是建議CEA手術(shù)，將CAS作為備選治療。2禁忌證：(1) 12個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)自發(fā)出血；(2) 30天內(nèi)曾發(fā)生大面積腦 卒中或心肌梗死；(3) 3個(gè)月內(nèi)有進(jìn)展性腦卒中；(4)伴有 較大的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，不能提前處理或同時(shí)處理者；(5)慢性 完全閉塞無明顯腦缺血癥狀者；(6)凝血功能障礙，對(duì)肝素 以及抗血小板類藥物有禁忌證者；(7)無法耐受麻醉者；(8) 重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴(yán)重功能不全者；(9)嚴(yán)重癡 呆。3麻醉方式選擇：麻醉包括局部麻醉與全身麻醉，局麻的優(yōu)勢(shì)在于可

5、以在術(shù)中 評(píng)估腦缺血的耐受情況，輔助判斷是否應(yīng)用轉(zhuǎn)流管，減少不 必要的轉(zhuǎn)流管使用，但是患者往往有恐懼，而且需要麻醉師 有較高的麻醉技巧，全麻的優(yōu)勢(shì)在于可以較好的控制呼吸和 循環(huán)等系統(tǒng)，吸入麻醉藥可以增加腦血流，減少腦耗氧。近 年的研究比較二者在CEA中的區(qū)別，顯示不同麻醉方式對(duì)預(yù) 后無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)于無專門培訓(xùn)局部頸叢麻醉的醫(yī) 院，推薦常規(guī)采用全麻方式。4手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：（1）急性缺血性腦卒中在發(fā)病6周后手術(shù)較為安全，對(duì)于 近期出現(xiàn)癥狀發(fā)作，影像學(xué)檢查提示為不穩(wěn)定斑塊時(shí)應(yīng)盡量 爭(zhēng)取盡早手術(shù)，可以建議于2周內(nèi)手術(shù)；（2）對(duì)于TIA或輕 微卒中患者，如果沒有早期血管重建術(shù)的禁忌證，可以在事 件出

6、現(xiàn)2周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)； 如為雙側(cè)病變，根據(jù)臨床情況兩 側(cè)手術(shù)間隔可以在2至4周，有癥狀側(cè)和（或）狹窄嚴(yán)重側(cè)優(yōu) 先手術(shù)。5手術(shù)方式的選擇：包括外翻式內(nèi)膜切除術(shù)和傳統(tǒng)縱切式內(nèi)膜切除術(shù)2種。前者 解剖分離的范圍較后者要大，頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管使用有一定困 難，但是無需切開頸動(dòng)脈竇，避免縱形切開縫合后引起的狹 窄，過長(zhǎng)的頸動(dòng)脈可以同時(shí)剪切拉直，可以不用補(bǔ)片，縮短 手術(shù)時(shí)間，但不適合頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端有鈣化性狹窄和頸動(dòng)脈分叉 過高的患者。后者對(duì)頸動(dòng)脈分叉的位置要求相對(duì)較低，有研 究顯示后一術(shù)式配合補(bǔ)片血管成形術(shù)的神經(jīng)損傷率和再狹 窄率較前者低，因此目前兩種術(shù)式的優(yōu)劣比較尚沒有統(tǒng)一的結(jié)論。6補(bǔ)片應(yīng)用：（1） CEA術(shù)后再次狹

7、窄行二次手術(shù)者；（2）薈萃分析及大 型臨床研究的數(shù)據(jù)均支持縱切式內(nèi)膜切除術(shù)常規(guī)使用補(bǔ)片 縫合，這樣可以明顯降低再狹窄率。7轉(zhuǎn)流管應(yīng)用： 由于放置轉(zhuǎn)流管有可能增加腦缺血或腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此不 常規(guī)推薦放置轉(zhuǎn)流管。在下列情況建議放置轉(zhuǎn)流管:（1）對(duì) 側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞； 頸動(dòng)脈反流壓8圍術(shù)期藥物治療： 推薦術(shù)前單一抗血小板治療阿司匹林（100mg/d）或氯毗格 雷（75mg/d），降低血栓形成機(jī)會(huì)，不推薦大劑量應(yīng)用抗血 小板藥；術(shù)中在動(dòng)脈阻斷5分鐘前給予肝素抗凝使活化凝血 時(shí)間或活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)1.5倍以上，術(shù)后至少使 用單一抗血小板藥物4周。此外，圍術(shù)期還可根據(jù)患者情況 選用西洛他唑、沙

8、格雷酯、貝前列素鈉片等藥物。9并發(fā)癥 及預(yù)防：（1）卒中與死亡。卒中與斑塊脫落和阻斷時(shí)缺血相關(guān)，有 出血性卒中和缺血性卒中，一般要求圍術(shù)期嚴(yán)格的個(gè)體化血 壓管理，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)以降低血流動(dòng)力學(xué)障礙的卒中，有條 件醫(yī)院可進(jìn)行術(shù)中TCD監(jiān)測(cè)；術(shù)中輕柔操作，選擇性應(yīng)用轉(zhuǎn) 流管；根據(jù)具體情況可給予抗凝治療；圍術(shù)期抗血小板藥物 等措施來減少栓塞風(fēng)險(xiǎn)。CEA后死亡發(fā)生率較低，大多數(shù)報(bào) 道在1%左右，其中心肌梗死占一半。因此，術(shù)前、術(shù)后認(rèn)真 評(píng)價(jià)心臟和冠狀動(dòng)脈的功能非常重要，并應(yīng)給予積極的內(nèi)科 處理。死亡的其他相關(guān)因素還包括急診CEA、同側(cè)卒中、對(duì) 側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、年齡大于70歲等。（2）顱神經(jīng)損傷。最常 見舌

9、下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)等，多為暫時(shí)性，可能與手 術(shù)牽拉水腫有關(guān)，一般在術(shù)后12周好轉(zhuǎn)，個(gè)別患者可能延 續(xù)到術(shù)后6個(gè)月，永久性損傷相對(duì)少見。皮神經(jīng)損傷一般很 難避免，術(shù)后患者出現(xiàn)下頜周圍或耳后麻木，但不會(huì)造成其 他影響，一般在術(shù)后6個(gè)月左右會(huì)有不同程度改善。（3）過 度灌注綜合征。主要臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的局限性頭痛、局限性 和（或）廣泛性痙攣、手術(shù)側(cè)半球腦出血。術(shù)中恢復(fù)頸動(dòng)脈血 流之后和術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用降壓藥物及脫水藥物（如甘露醇 等）減輕腦水腫。（4）頸部血腫與喉頭水腫。前者大多與局 部止血不徹底、動(dòng)脈縫合不嚴(yán)密有關(guān)，后者可能和麻醉插管 等相關(guān)，需密切觀察患者氧飽和度，強(qiáng)化縫合技術(shù)、仔細(xì)止 血，

10、尤其是預(yù)防大范圍的靜脈和淋巴結(jié)在分離中損傷，血腫 和喉頭水腫發(fā)生后應(yīng)防止窒息。（5）血栓形成和再狹窄。注 意肝素抵抗情況，圍術(shù)期口服抗血小板聚集、抑制內(nèi)膜增生 等藥物，相關(guān)的原因包括術(shù)中處理不當(dāng)、術(shù)后藥物治療不充 分、平滑肌和內(nèi)膜過度增生等，對(duì)于CEA后再狹窄的患者， 優(yōu)先推薦CAS治療，避免二次手術(shù)困難。02非手術(shù)治療1 降壓藥物治療：從小劑量開始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化。常 用降壓藥物包括6-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素 轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、利尿劑五類，以及 由上述藥物組成的同定配比復(fù)方制劑。在不合并其他血管狹 窄的情況下，CEA和CAS術(shù)后建議控制血壓

11、2糖尿病藥物治 療：糖尿病是動(dòng)脈硬化發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，對(duì)于合并糖尿 病的頸動(dòng)脈狹窄患者，必須加強(qiáng)飲食管理?？刂蒲悄繕?biāo)值: 非空腹血糖11.1mmol/L以下，治療期間糖化血紅蛋白應(yīng)3 降脂藥物治療：建議頸動(dòng)脈狹窄患者使用他汀類藥物降脂治療。他汀類藥物 主要適用于血中總膽同醇及低密度脂蛋白膽固醇增高為主 的患者。對(duì)于具有卒中高風(fēng)險(xiǎn)的頸動(dòng)脈狹窄患者，建議控制 低密度脂蛋白水平100mg/dl以下。當(dāng)患者為甘油三脂血癥 時(shí)，可考慮給于煙酸類或者貝特類降脂藥。4戒煙： 吸煙是頸動(dòng)脈硬化的主要危險(xiǎn)因素之一，可引起腦血管痙 攣、頸動(dòng)脈內(nèi)膜損害、加重和促進(jìn)病變的發(fā)生發(fā)展。戒煙是 預(yù)防和治療頸動(dòng)脈狹窄的重要措施之一，對(duì)于吸煙者應(yīng)嚴(yán)格 要求并督促其戒煙并避免被動(dòng)吸煙。5抗血小板和抗凝治療: 推薦使用的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯毗格雷等。低劑 量阿司匹林(75150mg/d)可以獲得與高劑量相同的療效。 CEA術(shù)后如果沒有出血等并發(fā)癥，推薦至少使用阿司匹林。 阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷可降低心血管事件的發(fā)生率，應(yīng)警惕