C2-1壓瘡防范護(hù)理指南（2021年7月護(hù)理部修訂）

1、壓瘡防范護(hù)理指南（一）評分“低度危險”15-18分護(hù)理指南1.經(jīng)常翻身。2.最大限度活動。3.如果是臥床或依靠輪椅，要使用床墊或椅墊等減壓設(shè)備。4.保護(hù)足跟等骨頭處或受壓部位，加強(qiáng)潮濕的管理、營養(yǎng)的管理、摩擦力和剪切力的管理。5.每2周或病情變化時重新評估，并記錄皮膚狀況。如果有其他的危險因素存在，如（高齡、發(fā)熱、飲食量少影響蛋白質(zhì)的攝入、舒張壓低于60mmHg、血流動力學(xué)不穩(wěn)定）可列入下一危險水平。（二）評分“中度危險”13-14分護(hù)理指南1.使用翻身計劃表，Q2H翻身。2.使用海綿墊，保證30度側(cè)臥。3.最大限度活動。4.保護(hù)足跟等骨頭處或受壓部位，加強(qiáng)潮濕的管理、營養(yǎng)的管理、摩擦力和剪切

2、力的管理。5.每周或病情變化時重新評估，并記錄皮膚狀況。如果有其他的危險因素存在，可列入下一危險水平。（三)高度危險10-12分護(hù)理指南1.保證翻身頻率，至少Q(mào)2H翻身。2.增加小幅度的移位。3.使用海綿墊，保證30度側(cè)臥。4.最大限度活動。5.保護(hù)足跟等骨頭處或受壓部位，加強(qiáng)潮濕的管理、營養(yǎng)的管理、摩擦力和剪切力的管理。6.每天觀察并記錄皮膚狀況，預(yù)防措施。7.每周兩次或病情變化時重新評估。8.根據(jù)病情填寫難免壓瘡申報表，上報護(hù)理部。9.床旁懸掛警示標(biāo)識。如果有其他的危險因素存在，可列入下一危險水平。(四）極度危險9分或以下護(hù)理指南采取以上所有措施。2.使用體表壓力緩釋設(shè)備如氣墊床。3.每班

3、觀察并記錄皮膚情況、預(yù)防措施，床邊交接皮膚情況。4.每天評估記錄評分值。5.氣墊床不能代替翻身。6.填寫難免壓瘡申報表，上報護(hù)理部。附：潮濕管理、營養(yǎng)管理、摩擦力和剪切力的管理及其他護(hù)理注意事項潮濕管理：（1）使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理用品。（2）使用吸收墊或干燥墊控制潮濕。（3）如果可能找出發(fā)生潮濕的原因并避免。（4）按照翻身計劃表提供床上的便盆或尿壺等。營養(yǎng)管理（1）增加蛋白質(zhì)的攝入。（2）增加熱量的攝入。（3）補(bǔ)充多種維生素，必須包括維生素A、C、E。（4）以上措施需迅速執(zhí)行，以緩解營養(yǎng)缺乏。（5）咨詢營養(yǎng)師。摩擦力和剪切力的預(yù)防（1）床頭抬高不得超過30度（疾病允許的情況下）。（2）必要時使用牽吊裝置。（3）使用床單移動患者。其他注意事項：不得