臨床病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、臨床病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范服從真理，就能征服一切事物普通外科病歷韋寫(xiě)規(guī)范2.我們應(yīng)該了解90內(nèi)容首頁(yè)流程系統(tǒng)3.謝謝4.內(nèi)容一.入院記錄主訴體格檢查現(xiàn)病史檢驗(yàn)及其它輔助檢查既往史鑒別診斷及診療計(jì)劃個(gè)人史及家族史診斷5.主訴主要癥狀及持續(xù)時(shí)間,多種癥狀時(shí)應(yīng)以時(shí)間順序?qū)?如“腹脹、腹痛5天,不排氣、排便2天。”一般避免以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴,如“腸梗阻2天”。般不超過(guò)20個(gè)字。6.現(xiàn)病史按照時(shí)間先后準(zhǔn)確記載發(fā)病日期、緩急、誘因、每重要癥狀發(fā)生的時(shí)日及其發(fā)展變化的過(guò)程。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載。描述癥狀中,應(yīng)圍繞重點(diǎn)并求得系統(tǒng),如描寫(xiě)疼痛應(yīng)闡明部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度與其他相關(guān)因素,以及治療的影響等。

2、過(guò)去檢査及治療情況。注意客觀,不能加以主觀揣測(cè)。7.既往史一般健康狀況:如“既往體健”;急性傳染病史:如肝炎、結(jié)核、菌痢、水痘等;如有需要注明時(shí)間及治療情況既往所患心肺腦等重要臟器疾患病史及目前情況;外傷手術(shù)史:如有則記錄發(fā)生時(shí)間、治療結(jié)果、手術(shù)情況;藥物過(guò)敏史:很重要,詳細(xì)問(wèn)。既往服藥史:是否服用阿司匹林等抗凝藥物8.體格檢查系統(tǒng)査體:一般狀況、頭頸胸腹、外陰肛門(mén)、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)順序?qū)？撇轶w:視觸叩聽(tīng)腹平坦,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,腹式呼吸存在,無(wú)靜脈曲張及潰瘍;腹軟,全腹無(wú)明顯壓痛反跳痛,無(wú)液波震顫,未捫及包塊,肝、牌肋下未捫及;叩診肝濁音界存在,移動(dòng)性濁音陰性,肝腎區(qū)無(wú)叩痛;腸嗚音正常,

3、無(wú)氣過(guò)水音。9.個(gè)人史及家族史煙酒史:煙酒年數(shù),每天支或兩數(shù);月經(jīng)史:13(35/2830)2006-1-10或絕經(jīng)時(shí)間,有無(wú)痛經(jīng),色、量正常否;出生地、長(zhǎng)期留居地工作情況及可能的毒物、化學(xué)物接觸史;婚姻狀況,配偶、子女、兄弟姐妺、父母患類似疾病史及死亡原因10.檢驗(yàn)其它輔助檢查記錄入院24小時(shí)內(nèi)重要的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果,不僅僅包括入院時(shí)所有的檢查結(jié)果;所有檢查結(jié)果應(yīng)注明時(shí)間外院的檢查結(jié)果應(yīng)標(biāo)明“外院”;包括所有陽(yáng)性結(jié)果及重要的陰性結(jié)果。11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49.50.51.52.53.54.55.56.57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.69.70.71.72.73.74.75.76.77.78.79.80.81.82.83.謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈。CocoChanel62、少而好學(xué)，如日出之陽(yáng)；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光。劉向63、三軍可奪帥也，匹夫不可奪志也?？浊?4、人生就是學(xué)校。在那里