階段性康復(fù)治療評估記錄單

1、蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評估記錄單日常生活活動能力（ADL）評價表姓名性!年齡住院號科別病區(qū)）床號診斷項目評分標(biāo)準(zhǔn)/評分i /1大便0=失禁；5=偶爾失禁；10=能控制小便0=失禁；5=偶爾失禁；10=能控制修飾0=需幫助；5=獨立洗臉、 梳頭、刷牙、 剃須用廁0=依賴5=需部分幫 助；10=自理吃飯0=依賴5=需部分幫助（夾菜、盛 飯）；10=全面自理移動0=完全依賴， 不能坐5=需大量幫助（2 人）能坐；1。-需少量幫，助（1人）I 指導(dǎo)或15=自理活動步 行n-才臺匕井0=不能動5=在輪椅上 獨立活動；10=需一人幫 助步行（體力 或語言指導(dǎo)15=獨自步行（可用輔助工具）穿衣0=

2、依賴5=需部分幫 助；10=自理（系開紐扣、拉 鏈、穿鞋等）上樓梯0=不能5=需幫助（體 力或語言指10二 導(dǎo)）:自理洗澡0=依賴5=自理合計得分評價醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評估記錄單Fugl Meyer平衡功能測試表姓名性別年齡住院號科別病區(qū)）床號診斷項 目評分標(biāo)準(zhǔn)得分月 日月 日月 日支持坐位0分：不能保持平衡1分：能保持平衡，但不超過5分鐘2分：能保持平衡，超過分鐘健側(cè)展翅反應(yīng)0分：被推動時，無肩外展及伸肘1分：健肢有不完全反應(yīng)2分：健肢有正常反應(yīng)患側(cè)展翅反應(yīng)0分:被推動時，患肢無外展及伸肘1分：患肢有不完全反應(yīng)2分：患肢有正常反應(yīng)支持站立0分：不能站立1分：完全在他人幫助下

3、站立2分：1人幫助站立1分鐘無支持站立0分：不能站立1分：站立少于1分鐘或身體搖擺2分：站立平衡多于 1分鐘健肢站立0分：維持平衡少于 1 2秒1分：維持平衡4 9秒2分：維持平衡多于 9秒患肢站立0分：維持平衡少于 1-2秒1分：維持平衡4-9秒2分：維持平衡多于 9秒合計得分評價醫(yī)師精神狀態(tài)簡易速檢表（MMSE）姓名性別年齡住院號科別病區(qū)） 床號診斷序號項目得分月 日月 日月 日1今年的年份？2現(xiàn)在是什么季節(jié)？現(xiàn)在是幾月份？4今天是幾號？5今天是星期幾？6你現(xiàn)在在哪一?。ㄊ校?？7你現(xiàn)在在哪一縣（區(qū)）？8你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？F9這里是什么地方？10你現(xiàn)在在哪一層樓上？11復(fù)述：皮球1

4、2復(fù)述：國旗13復(fù)述：樹木14100 7是多少？15：93 71686 717：79 71872 719回憶：皮球20回憶：國旗21回憶：樹木22辨認(rèn)：鉛筆23辨認(rèn)：手表（）24復(fù)述：四十四只石獅子25說一回完整句子26用右手拿紙1127:將紙對折,28放在右腿上29按圖片：閉眼睛（）30按樣作圖合計得分評價醫(yī)師偏癱步態(tài)分析評價表姓名性別年齡住院號科別病區(qū)）床號診斷評價項目足尖先著地全腳掌同時著地 內(nèi)翻支撐期初期） 內(nèi)翻全支撐期） 足跟先著地幾乎正常） 折膝 中重度膝反張 輕度膝反張稍屈曲位穩(wěn)定髖軀干前傾I節(jié)關(guān)穩(wěn)定，1、外旋2、內(nèi)旋&外展4、內(nèi)收 幾乎正常足下垂，足尖拖地 內(nèi)翻過度屈曲旋轉(zhuǎn)內(nèi)，

5、夕卜） 屈曲不充分膝弛緩過度屈曲幾乎正常 劃圈 髖上提 僵直外旋擺動初期）外旋全擺動期） 1、內(nèi)旋 2、外展 3、內(nèi)收過度屈曲幾乎正常失用評價記錄表姓名性別年齡住院號i.I11科別病區(qū)）床號診斷序號項目得分月 日月 日月 日1臉轉(zhuǎn)向側(cè)方2頭左、右屈曲3聳肩4身體旋轉(zhuǎn)5肘關(guān)節(jié)屈曲6手掌向上7握拳8用手摸頭9膝關(guān)節(jié)屈伸10用腳尖劃圓圈11伸出舌頭12劃火柴13沏茶14脫穿外衣15用手模仿構(gòu)形16擺火柴圖形17畫幾何圖形合計得分失認(rèn)評價記錄表姓名性別年齡住院號i.I11科別病區(qū)）床號診斷序號項目得分月 日月 日月 日1身體部位的認(rèn)知2手指的認(rèn)知3交叉運動4左右判定5半側(cè)身體部位失認(rèn)6疾病失認(rèn)癥7半側(cè)

6、喪失感8觸覺失認(rèn)9聽覺失認(rèn)10半側(cè)空間失認(rèn)11地圖辯向障礙12物體失認(rèn)13相貌失認(rèn)14顏色失認(rèn)15形狀失認(rèn)16失算17失寫合計得分評價醫(yī)師姓名性別 年齡住院號科別炳區(qū)）床號診斷序號項目12341|我覺得悶悶不樂，情緒低沉2我覺得一天之中早晨最差3我一陣陣哭出來或覺得想哭4我晚上睡眠不好51我吃的比平常少6我與異性密切接觸時沒有以往愉快7我發(fā)覺我的體重在下降8我有便秘的苦惱9我心跳比平時快10我無緣無故地感到疲之11我的頭腦沒有平常清楚12我覺得經(jīng)常做的事情有困難13|我覺得不安而平靜不下來14I我對將來不抱有希望15我比平常容易生氣激動16我覺得做出決定是困難的17我覺得自己是個沒用的人，沒有

7、人需要我18我的生活過得很沒意思19我認(rèn)為如果我死了，別人會生活得好些120平常感興趣的事我不再感興趣評價醫(yī)師填表注意事項：下面有二十道題，每一題后有四個表格，分別表示：1、沒有或很少時間；2、少部分時間；3、相當(dāng)多時間；4、絕大部分時間或全部時間。姓名性別.年齡住院號科別炳區(qū)）床號診斷序號項目12341我覺得并平常容易緊張和著急2我無緣無故地感到害怕3我容易心里煩亂或覺得驚恐4我覺得我可能將要發(fā)瘋5我覺得一切都不好，會發(fā)生什么不幸6我手腳發(fā)抖打顫7我因為頭痛、頭頸痛和背痛而苦惱8我感覺容易衰弱和疲乏9我覺得心煩，不能安靜坐著10我覺得心跳得很快11我因為一陣陣頭暈而苦惱12我有暈倒發(fā)作或覺得

8、要暈倒似的13我覺得憋氣，呼吸不暢14我手腳麻木和刺痛15我因為胃痛和消化不良而苦惱16我常常要小便17我的手常常是潮濕的18我臉紅發(fā)熱19我不易入睡，并且一夜睡得都不好20我作惡夢評價醫(yī)師填表注意事項：下面有二十道題，每一題后有四個表格，分別表示：1、沒有或很少時間；2、少部分時間；3、相當(dāng)多時間；4、絕大部分時間或全部時間。蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評估記錄單日常生活活動能力（ADL）評價表姓名性別年齡住院號科另|病區(qū)）床號I診斷項目填表說明評分標(biāo)準(zhǔn)/評分/1大便指1周內(nèi)情況 偶爾二1周1次0=失禁；5=偶爾失禁；10=能控制2小便指24-48h情況 “偶爾”指1次天，插尿管的病人能

9、獨立完全管理尿管也給101分0=失禁；5=偶爾失禁；10=能控制3修，飾指24-48h 情況，由看護(hù)者提供工具也 給5分：如擠好牙膏，準(zhǔn)備好水等0=需幫助；5=獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須4用3廁4病人應(yīng)能自己到廁所及離開，5分指能故某些事）=依賴5=需部分10=自理 幫助；5吃 飯能吃任何正常飲食（不僅是軟飯），食物可由其他人做或端來。 分指別人夾 好菜后病人自己吃。）=依賴5=需部分幫助（夾菜、盛飯）；10= 全面自理6移動指從床到椅孑然后回來，0分=坐不穩(wěn)， 須兩個人攙扶；5分=1個強壯的人 熟 練的人/2個人幫助，能站0=完全依賴，不能坐5=需大量10=需少量15=自理 幫助（2幫助（1人）人），能坐；或指導(dǎo)7活指在院內(nèi)，屋內(nèi)活動，可以借助輔助動工具。如果用輪椅，必須能拐彎或自步 行出門而不須幫助，10分=1個未經(jīng)訓(xùn)行練的人幫助，包括監(jiān)督或看護(hù)0=不能動5=在輪椅上獨立活動；10=需一人15=獨自幫助步行步行（可（體力或語用輔助工言指導(dǎo)）；具）8穿 應(yīng)能穿任何衣服，5分=需別人幫助系 衣扣、拉鏈等，但病人能獨立披上外套。0=依賴5=需部分幫助；10=自理（系 開紐扣、拉 鏈、穿鞋等）9上樓梯10分=可獨立借助輔助工具上樓0=不能