情緒與心血管疾病 課件

1、情緒與心血管疾病任海201405目錄情緒障礙與心血管病雙心病篩查和治療雙心病致病機(jī)制雙心疾病治療藥物介紹目錄情緒障礙與心血管病雙心病篩查和治療雙心病致病機(jī)制雙心疾病治療藥物介紹社會(huì)在發(fā)展，疾病在變化，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也在進(jìn)步德國(guó)精神病學(xué)家 Heinroth Deutsh *美國(guó)醫(yī)學(xué)家G.L.恩格 1977年提出 生物-心理-社會(huì)模式*20世紀(jì)70年代生物醫(yī)學(xué)模式機(jī)械論的醫(yī)學(xué)模式自然哲學(xué)的醫(yī)學(xué)模式神靈主義醫(yī)學(xué)模式1922年 心身醫(yī)學(xué)1918年 心身概念隨著“生物醫(yī)學(xué)模式”（Biomedicalodel）向“生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”（Biopsychosocialmedicalodel）的轉(zhuǎn)變，心血管疾

2、病的心身關(guān)系越來(lái)越受到重視。 促成 加重情緒障礙 心血管疾病 歷史回顧2000多年前，春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)代，黃帝內(nèi)經(jīng)中就提到“七情”（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）致病，並指出“喜傷心”，“怒傷肝”、“憂傷脾”。西方醫(yī)學(xué)的鼻祖，希波克拉底（），也作了相關(guān)的論述。1920年著名生理學(xué)家Cannon經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明一種化學(xué)物質(zhì)（稱之為交感神經(jīng)素）在情緒與器官功能的關(guān)系上起媒介作用。 Selye 提出了著名的“應(yīng)激學(xué)說(shuō)”（Stress theory）：認(rèn)為人在遭受壓力時(shí)會(huì)產(chǎn)生下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)反應(yīng) 調(diào)節(jié)成功 恢復(fù)平衡 調(diào)節(jié)失敗 疾病死亡 類似動(dòng)物遇襲擊時(shí)的本能反應(yīng)-“戰(zhàn)斗/逃跑”（fight or fligh

3、t） 1930年Dunbar醫(yī)生提出“心身醫(yī)學(xué)”和“心身疾病”（Psychosomatic disease）創(chuàng)立世界 上第一個(gè)“心身醫(yī)學(xué)會(huì)”，專門研究心理和 社會(huì)因素與人體健康和疾病的相互關(guān)系， 是一門跨學(xué)科的邊緣學(xué)科近年又提出“心理心血管病學(xué)”（Psychocard -iology）是心身醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要領(lǐng)域 幾個(gè)有關(guān)概念： 情緒 抑郁 焦慮 暴怒 性格情緒障礙與心血管疾病的關(guān)系 l 情緒（emotion）是指?jìng)€(gè)體對(duì)客觀事物的態(tài)度體驗(yàn)， 伴有明顯的生理變化和外部的表現(xiàn) 情緒分愉快/積極不愉快/消極良好作用勞動(dòng)效力有利健康不利作用勞動(dòng)效力疾病/死“人逢喜事精神爽”伍子胥過昭關(guān)，一夜愁白了頭周瑜被

4、禇葛亮氣死情緒障礙與心血管疾病的關(guān)系 抑郁的概念（depression）是一種消極悲觀的情緒，表現(xiàn)為情緒低落，悲觀失望，憂心忡忡，愁眉不展，毫無(wú)生氣，度日如年，甚至自殺。情緒障礙與心血管疾病的關(guān)系 焦慮的概念（anxiety）表現(xiàn)為緊張恐懼、顧慮重重，坐臥不安、惶惶不可終日，過分擔(dān)心發(fā)生疾病及其不良后果。情緒障礙與心血管疾病的關(guān)系 暴怒的概念 狂暴的和不受控制的憤怒,常伴有狂罵。 性格與情緒障礙的關(guān)系 A型性格的人：爭(zhēng)強(qiáng)好勝，說(shuō)話聲音響亮，走路急促，常有時(shí)間緊迫感；心胸狹窄，并具有泛化式敵意心理，往往樹敵太多，動(dòng)輒發(fā)火性格急躁，沒有耐心；求勝心切，追求成就，有很強(qiáng)的事業(yè)心；動(dòng)作敏捷；時(shí)間觀念強(qiáng)

5、；情緒容易波動(dòng)；對(duì)人有戒心；缺少運(yùn)動(dòng)。B型性格者相反：心胸開朗，與人為善。性情隨和，不喜歡與人爭(zhēng)斗；生活方式悠閑自在，不爭(zhēng)名利，對(duì)成敗得失看得較淡，不太在意成就的大小，對(duì)工作生活較容易滿足；工作生活從容不迫，有條有理；時(shí)間觀念不強(qiáng)。C 型性格者主要表現(xiàn)為內(nèi)向、緘默和抑郁。愁善感，情緒壓抑，性格內(nèi)向，常?？酥谱约旱那榫w。 性格與疾病的關(guān)系 A型性格的人：血膽固醇、三酸甘油脂較高；平時(shí)精神緊張度就很高，稍遇刺激，就會(huì)心跳加快、呼吸加快、血壓升高，長(zhǎng)期如此，易患動(dòng)脈硬化、高血壓、冠心病。具有A型性格的人，常使自己身上的其他痼疾加劇和惡化，從而較之同類疾病患者較早死亡。B型性格者相反：這種人多表現(xiàn)為溫

6、和平靜，從容大度，不過分爭(zhēng)強(qiáng)好勝，隨遇而安。研究表明，長(zhǎng)壽人群中，B型性格者占83。C 型性格者：抑郁心理狀態(tài)打破了體內(nèi)環(huán)境的平衡，干擾免疫監(jiān)控系統(tǒng)的功能，不能及時(shí)清除異常突變細(xì)胞，這類細(xì)胞極易引發(fā)癌癥。 精神因素與高血壓病的關(guān)系 蘇聯(lián)衛(wèi)國(guó)戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)，斯大林格勒被圍期間，“圍城性高血壓” 長(zhǎng)期精神緊張、焦慮、憂郁等因素都會(huì)通過大腦引起交感神經(jīng)興奮，血壓升高。 臨床工作中常常可遇見不良情緒誘發(fā)高血壓，在八十年代初，因評(píng)職稱本單位就發(fā)生過兩起不幸的突發(fā)事件，造成一死、一殘的悲劇，兩位中年教師因職稱未評(píng)上，很想不通并十分氣憤、激動(dòng)引起血壓突然急劇升高、腦出血、深昏迷，雖經(jīng)積極掄救一位教師仍未能挽救過來(lái)（

7、平時(shí)身體健康，是學(xué)校足球隊(duì)員，無(wú)高血壓史），另一位雖然經(jīng)掄救存活但造成嚴(yán)重致殘偏癱。 情緒障礙與冠心病的關(guān)系 1978年美國(guó)心肺血液中心的專家會(huì)議確認(rèn)在就業(yè) 的美國(guó)公民中A型行為是冠心病的危險(xiǎn)素之一。Roseumen 認(rèn)為冠心病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素是在A型性格的“增益效應(yīng)” 促進(jìn)后才發(fā)生作用。 情緒與急性心肌梗塞（Acute myocardial infarction,AMI） AMI的誘發(fā)因素主要是激動(dòng)及勞累。 北醫(yī)大人民醫(yī)院對(duì)80例 AMI 癥狀發(fā) 作前2小時(shí)應(yīng)激事件 AMI患者進(jìn)行發(fā)病前2小時(shí)應(yīng)激事件 吸煙 激動(dòng) 極度疲勞 飽餐 （20支/小時(shí)）（吵架、生氣、興奮） （連續(xù)工作24小時(shí)以上）A

8、 型行為組68例 3例（1%） 46例（68%） 16例（24%） 3例（4%）B 型行為組12例 7例（58%） 1例（8%） 0 4例（33%） P值 均20支/小時(shí)）A 型行為組68例 3例（1%） 46例（68%） 16例（24%） 3例（4%）B 型行為組12例 7例（58%） 1例（8%） 0 4例（33%） P值 均0.05 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志 1994，8（1）：11情緒障礙與急性心肌梗塞（AMI）的關(guān)系 冠狀A(yù)正常的AMI發(fā)病機(jī)制Verrier的研究認(rèn)為與冠狀A(yù)痙攣有關(guān)，同時(shí)也使血小板聚集增加。極度的憤怒及激動(dòng) 冠狀、A痙攣（可持續(xù)到發(fā)作后20左右） 導(dǎo)致受累的冠脈血流完全中斷

9、 ST段提高 AMI。病例： 張XX，男性，35歲， 2001年元月23日因胸痛3小時(shí)入院，診斷為下壁AMI入院。ECG及心肌酶測(cè)定均證實(shí)此診斷，經(jīng)作冠脈造影，正常。僅在造影中發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈痙攣，用硝酸甘油后緩解?；颊哐獕?、血脂、血糖均正常，不吸煙。發(fā)病之前有明顯的精神壓力。 情緒與心律失常的關(guān)系： 公元前492年，古希臘戰(zhàn)士Phidipides 將勝利的消息從馬拉松平原帶回雅典廣場(chǎng)后突然倒地死亡，這是最早一例運(yùn)動(dòng)猝死，其原因?yàn)檫^度的體力和心理應(yīng)激。暴怒可致猝死，這在臨床上已屢見不鮮，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)史上首例報(bào)告為冠心病 猝死的病例是英國(guó)醫(yī)生亨特，他在一次醫(yī)院內(nèi)學(xué)術(shù)討論會(huì)上因激烈爭(zhēng)論而當(dāng)場(chǎng)倒地猝死。

10、情緒與血小板聚集 病理發(fā)現(xiàn)，因心理應(yīng)激而猝死者，冠脈內(nèi)血小板微栓和血小板聚集現(xiàn)象明顯升高，提示心理應(yīng)激可增加血小板聚集。在試管內(nèi)腎上腺為強(qiáng)烈的血小板聚劑，血小板膜上存在2腎上腺受體。 應(yīng)激 兒茶酚胺（CA）水平升高 激活血小板 血小板聚集生活中，您是否有遇見過這樣的人精神問題不僅僅見于精神科，心內(nèi)科冠心病患者常伴有情緒/心理障礙心身疾病皮膚、耳鼻喉生殖系統(tǒng)惡性腫瘤循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)糖尿病，甲亢偏頭痛胃潰瘍，胃炎神經(jīng)性尿頻蕁麻疹痛經(jīng)，更年期.哮喘，神經(jīng)性咳嗽高血壓冠心病神經(jīng)性心臟病功能性早搏.焦慮/抑郁是情緒障礙的兩大表現(xiàn)焦慮：特點(diǎn)：情緒高漲具體表現(xiàn)：緊張、易激動(dòng)

11、、易發(fā)脾氣、煩躁、失眠、多夢(mèng)、注意意力不集中、記憶力下降、頭暈、心慌等等。抑郁：特點(diǎn)：情緒低落具體表現(xiàn)： 興趣減低，沮喪，消沉，愁苦，不愿與人交談，不愿談自己的病，活動(dòng)少，反應(yīng)遲緩。 心內(nèi)科三類患者容易出現(xiàn)焦慮/抑郁障礙第一類患者：無(wú)器質(zhì)性心臟病病變，因精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病出現(xiàn)“心臟病”癥狀自覺胸悶、胸痛而懷疑患上了心臟病, 加之身邊總聽到有人因心臟病去世的消息而越發(fā)驚恐、憂慮不安、失眠、 反復(fù)多次就診。第二類患者：心臟病不嚴(yán)重，心理負(fù)擔(dān)過重，導(dǎo)致軀體的各種癥狀有胸悶、心悸的癥狀, 心電圖表現(xiàn)僅為早搏, 但由于醫(yī)生的不正確解釋而導(dǎo)致精神壓力很重。第三類患者：器質(zhì)性心臟病患者，對(duì)于疾病的承受能力低

12、，恐懼心理加重，加重心臟疾病心臟介入、搭橋、起搏器植入等術(shù)后患者, 盡管手術(shù)治療很成功, 但在經(jīng)歷了急救、手術(shù)、病友死亡等刺激, 對(duì)疾病預(yù)后的不了解, 從而產(chǎn)生抑郁、焦慮等情緒障礙。焦慮/抑郁在冠心病中發(fā)病率高3-7焦慮/抑郁是在冠心病中發(fā)病率高焦慮是冠心病患者最常見的情緒障礙， 高達(dá)40%-70%抑郁在冠心病患者中約占15%-64%, 是普通人的3倍Eaker ED,et al . Tension and anxiety and the prediction of the 10-year incidence of coronary heart disease, atrial fibrilla

13、tion, and total mortality: The Framingham Offspring Study. Psychosomatic Medicine 2005 Sep-Oct;67(5):692-696. Jiang W, et al. Depression and heart disease: evidence of a link, and its therapeutic implications. CNS drugs, 2002. 16(2): p. 111-127. Doerfler LA, et al. Anxiety, posttraumatic stress diso

14、rder, and depression in patients with coronary heart disease: a practical review for cardiac rehabilitation professionals. J Cardiopulm Rehabil 2004;24: 414-21. Hter M, et al.Increased 12-month prevalence rates of mental disorders in patients with chronic somatic diseases. Psychother Psychosom 2007;

15、 76: 354360.Frasure-Smith N, et al. Social support, depression, and mortality during the first year after myocardial infarction. Circulation 2000;101:1919-1924. Davis JC, et al. Treatment of anxiety and depressive disorders in patients with cardiovascular disease. BMJ 2004 Apr 17;328(7445):939-943.抑

16、郁和焦慮共病率高，危害更大8-11同時(shí)患抑郁和焦慮的患者占心血管病患者30%美國(guó)國(guó)家發(fā)病率調(diào)查(NCS)(1998)和世界衛(wèi)生組織(WHO)初級(jí)預(yù)防保健研究(1993) 及其他9-12數(shù)據(jù)顯示:抑郁/焦慮共病患者更嚴(yán)重：癥狀更重病程更長(zhǎng)復(fù)發(fā)率更高預(yù)后更差致殘率及自殺率高等等Aina Y, et alUnderstanding comorbidity with depression and anxiety disordersJAOA 2006;106(suppl 2):s9一S14Moffitt TE，et a1Depression and general anxiety disorder：cu

17、mulative and sequential comorbidity in U birth cohort followed prospectively to age 32 yeatsArch Gen Psychiatry 2007;64(6):65160施慎遜. 抑郁癥與焦慮障礙共病臨床特征研究J.上海精神醫(yī)學(xué),2009,21(4) :198-202. Rosolov H, et al. Anxious-depressive disorders and metabolic syndrome. Vnitr Lek 2009, 55:650-652.近年，國(guó)際心內(nèi)科開始關(guān)注情緒障礙患者的篩查與診

18、治，該領(lǐng)域成為學(xué)術(shù)界熱點(diǎn)話題2008年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）指南 建議12：建議全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)有冠心病史的患者常規(guī)進(jìn)行抑郁癥的簡(jiǎn)易篩查！不能錯(cuò)過任何篩查和治療抑郁的機(jī)會(huì)，有效的抗抑郁治療可以改善健康結(jié)果。2011年“AHA/ACCF冠狀動(dòng)脈和其他動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病二級(jí)預(yù)防指南”建議13：近期接受 CABG 或發(fā)生心肌梗死的患者，應(yīng)篩查是否存在抑郁（a/B）。治療抑郁雖未被證明能改善心血管疾病的預(yù)后，但是可能帶來(lái)其他的臨床獲益(b/C)。Lichtman JH, et al. Depression and coronary heart disease: recommendations for

19、 screening, referral, and treatment: a science advisory from the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: e

20、ndorsed by the American Psychiatric Association. Circulation 2008; 118 (17)：1768-1675. Smith SC Jr，et al. AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients with Coronary and other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and A

21、merican College of Cardiology Foundation.Circulation 2011;124(22):2458-2473. 國(guó)際心血管指南新加入情緒障礙的診治內(nèi)容國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)專家對(duì)“雙心疾病”的關(guān)注度也越來(lái)越高胡大一教授關(guān)于雙心醫(yī)療的4點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：在心臟科內(nèi)部培養(yǎng)“雙心”醫(yī)護(hù)人員，專人專項(xiàng)負(fù)責(zé) 總結(jié)和制定切實(shí)可行的臨床路徑 將雙心醫(yī)學(xué)的科研重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)颊咔榫w障礙的干預(yù)及效果 重新明確醫(yī)療行業(yè)“為人民服務(wù)”的出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)胡大一教授發(fā)表 “探索中國(guó)心血管病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防的模式”的演講：呼吁廣大醫(yī)學(xué)工作者重視和遵循雙心醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的精神原則和服務(wù)規(guī)范2012年5月2010年20

22、08年中華醫(yī)學(xué)會(huì)將其納入國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目2006年提出“雙心疾病”的概念14對(duì)創(chuàng)新醫(yī)療模式進(jìn)行了積極的探索第六屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十三次全國(guó)心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議雙心醫(yī)學(xué)教材 首屆雙心醫(yī)學(xué)專題研討會(huì)胡大一.心血管疾病和精神心理障礙的綜合管理“ 雙心醫(yī)學(xué)”模式的探索. 中國(guó)臨床醫(yī)生，（5）:2-3.胡大一教授強(qiáng)烈呼吁：對(duì)冠心病情緒障礙進(jìn)行診斷與干預(yù)治療，并提出心內(nèi)科醫(yī)生有初步篩查的能力1防危險(xiǎn)因素2防發(fā)病3防事件6心理防線：重視情緒心理的康復(fù)，需要醫(yī)護(hù)人員和家人的關(guān)心，寬慰。4防后果5防復(fù)發(fā) 防意外冠心病六大防線但是，我國(guó)心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)情緒障礙的識(shí)別現(xiàn)狀不容樂觀，診治意識(shí)亟待提高15,16WH0的多中心

23、合作研究,15個(gè)不同國(guó)家或地區(qū)的內(nèi)科醫(yī)生對(duì)抑郁癥的識(shí)別率調(diào)查國(guó)內(nèi)醫(yī)生對(duì)門診患者心理障礙識(shí)別率調(diào)查（n=1673）識(shí)別率楊菊賢. 焦慮及驚恐發(fā)作與心血管疾病的相關(guān)性.上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2000 .12 (11) :531.中國(guó)抗抑郁障礙指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2006 內(nèi)科醫(yī)生對(duì)焦慮/抑郁的漏診率高達(dá)84%給我們的提示：發(fā)現(xiàn)問題，解決問題全世界的心內(nèi)科醫(yī)生都在關(guān)注，對(duì)焦慮/抑郁的篩查，已經(jīng)迫在眉睫小結(jié)情緒障礙2大表現(xiàn)：焦慮、抑郁；冠心病患者中焦慮/抑郁發(fā)病率高；冠心病患者中同時(shí)患焦慮和抑郁高達(dá)30%，且更嚴(yán)重；全世界的心內(nèi)科醫(yī)生都在關(guān)注焦慮/抑郁，篩查迫在眉睫 。目錄情緒障礙與心血管疾病雙心病篩查和治療雙

24、心病是如何發(fā)生的？雙心疾病治療藥物介紹心內(nèi)科情緒障礙患者的4個(gè)“多”：軀體主訴多、就診次數(shù)多、輕中度更多、焦慮更多見心內(nèi)科就診的情緒障礙患者具有以下幾個(gè)特征：不明已患精神疾病，多因心血管疾病就診；就診以軀體主訴為主，無(wú)抑郁/焦慮主訴；但一般冠心病治療不能緩解癥狀在各科反復(fù)就診和檢查，患者多不接受抑郁障礙的診斷心內(nèi)科情緒障礙患者多以輕、中度焦慮/抑郁為主焦慮是最常見的精神癥狀，焦慮和抑郁常互相伴隨和重疊焦慮可以是抑郁狀態(tài)的癥狀之一，尤其是老年期的抑郁多數(shù)伴有焦慮診斷上的優(yōu)先與治療上的同步情緒障礙的臨床表現(xiàn)多樣，但強(qiáng)調(diào)核心癥狀是診斷的必備條件A行為類睡眠障礙容易疲勞記憶力減退，注意力下降易傷心哭泣

25、反復(fù)就醫(yī)易激動(dòng)煩躁，對(duì)聲音過敏B軀體類頭暈頭疼胃腸道癥狀肌肉酸痛手腳或身體某部發(fā)麻、刺痛、抽搐視力模糊肢體容易出汗、顫抖或忽冷忽熱呼吸困難，喜大嘆氣咽喉不適，喉嚨有阻塞感易尿頻，尿急C情緒類情緒不佳，興趣漸退經(jīng)常會(huì)擔(dān)心自己生病易緊張不安，擔(dān)憂害怕易產(chǎn)生消極想法，多思多慮強(qiáng)迫感（強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為）D其它心電圖改變抑郁的核心癥狀是情緒低落和興趣減退抑郁障礙抑郁障礙是一種持久的心境低落狀態(tài)為主的精神癥，且常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙。核心癥狀心境抑郁，總是不開心，甚至感到痛苦興趣及愉快感減退或消失焦慮的核心癥狀是煩躁/緊張不安和過分擔(dān)憂焦慮障礙是一種從輕度緊張和微弱的不適感到恐懼、憂郁或驚慌內(nèi)心

26、體驗(yàn)。以容易擔(dān)憂、緊張、煩躁等焦慮情感為主核心癥狀過分焦慮：無(wú)緣無(wú)故地感到心煩或緊張不安過分擔(dān)心：總是感到心神不寧，好像有什么不好的事情將要發(fā)生似的，而且無(wú)法控制自己不去擔(dān)心焦慮和抑郁有很多共同的臨床癥狀，以睡眠障礙最常見17,18焦慮癥狀抑郁癥狀過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (如頭暈、震顫) 大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁心境無(wú)價(jià)值感罪惡感自殺觀念睡眠障礙易激惹食欲改變心血管/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙精力減退Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and An

27、xiety, 2001;13:57-71Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013三種最常見的心內(nèi)科情緒障礙類型中，以焦慮為主可占到70%序號(hào)臨床癥狀精神障礙類型比例1睡眠障礙+反復(fù)就醫(yī)+緊張不安/擔(dān)憂害怕以焦慮為主40%2易激動(dòng)煩躁+易產(chǎn)生消極想法+頭疼頭暈+喜大嘆氣以焦慮為主30%3反復(fù)就醫(yī)+情緒不佳/興趣減退+易產(chǎn)生消極想法+胃腸道癥狀以抑郁為主20%4其它10%心內(nèi)科三種常見情緒障礙類型：與軀體疾病不同，情緒

28、障礙患無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)，因此需要各種量表幫助醫(yī)生篩查國(guó)外工具AHA篩查工具：患者健康問卷（PHQ-9）他評(píng)量表：漢密頓抑郁量表（HAMD）漢密頓焦慮量表（HAMA）國(guó)內(nèi)工具他評(píng)量表：HAMD和HAMA北京大學(xué)人民醫(yī)院：心內(nèi)科“雙心門診”篩查流程上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院：軀體化癥狀自評(píng)量表 國(guó)內(nèi)外制作了各種標(biāo)準(zhǔn)化的量表和診療程序有助于對(duì)情緒障礙的篩查標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷流程應(yīng)分為3步驟：癥狀排查、量表篩查、診斷19自評(píng)量表:SDSSASHAD他評(píng)量表:HAM-DHAM-A除詢問心內(nèi)科相關(guān)癥狀，著重篩查焦慮/抑郁的核心癥狀：癥狀學(xué)/綜合征診斷,即：抑郁狀態(tài)或焦慮狀態(tài)診斷睡眠障礙、食欲改變、注意力障

29、礙焦慮過度擔(dān)憂、大汗、口干、坐立不安、呼吸急促抑郁無(wú)價(jià)值感、罪惡感、自殺觀念癥狀排查量表篩查神經(jīng)系統(tǒng)伴抑郁焦慮障礙的診斷共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2008;47(1):80-3.但實(shí)際操作上量表篩查很難得到推廣，因此需要更簡(jiǎn)便實(shí)用的篩查方法醫(yī)信橫通調(diào)研數(shù)據(jù)心內(nèi)科門診醫(yī)生焦慮抑郁量表使用情況調(diào)查 國(guó)內(nèi)醫(yī)院門診篩查率低：篩查表格繁瑣，醫(yī)生沒有時(shí)間患者對(duì)篩查表格情緒抵觸不同的篩查量表，標(biāo)準(zhǔn)不一雙心門診醫(yī)生常用的篩查措施：焦慮/抑郁的核心癥狀詢問調(diào)查顯示：95%的心內(nèi)科醫(yī)生不使用量表篩查20建議醫(yī)生：直接用臨床癥狀進(jìn)行初步排查和診斷性治療焦慮/抑郁核心癥狀詢問對(duì)伴以下表現(xiàn)患者提高警惕！病程長(zhǎng)/反復(fù)就醫(yī)、長(zhǎng)期

30、睡眠障礙、軀體不適主訴多、軀體癥狀與客觀檢查不符合、與應(yīng)激事件相關(guān)詢問是否有其它常見情緒障礙癥狀排除嘗試兼有改善情緒障礙功效的抗心肌缺氧藥物治療量表診斷，加用精神科藥物是否有傾向的輕度患者不緩解/加重重度雙心疾病治療原則：冠心病治療+心理治療冠心病治療冠心病治療原則：抗血小板： 阿司匹林，氯吡格雷擴(kuò)冠：硝酸酯減少心肌耗氧：b受體阻滯劑保護(hù)內(nèi)皮,降脂:他汀類心理治療認(rèn)知、行為治療藥物治療,常用藥物： 抗抑郁藥物:5-HT再攝取抑制劑（SSRI）（AHA推薦） 代表藥物：百憂解（氟西?。┢渌Ｓ盟幬铮瑚炝π拢ǚ哙鐕嵜览疗?抗焦慮:苯二氮卓類(安定)改善失眠：苯二氮卓類抗抑郁/焦慮藥物治療需

31、要1年以上才能有較好療效小結(jié)抑郁的核心癥狀：情緒低落和興趣減退焦慮的核心癥狀：煩躁/緊張不安和過分擔(dān)憂焦慮和抑郁同癥：睡眠障礙心內(nèi)科情緒障礙類型中，以焦慮為主占70%冠心病是如何發(fā)生的？情緒障礙是如何發(fā)生的？目錄情緒障礙與心血管病雙心病篩查和治療雙心病致病機(jī)制雙心疾病治療藥物介紹心臟要工作需要大量能量供應(yīng)心臟的功能：心臟就是一個(gè)泵，將血液送往全身各個(gè)器官。心臟要工作需要大量能量供應(yīng)心肌能量供應(yīng)與能量需求的矛盾是冠心病發(fā)生的直接原因能量需求增加能量供應(yīng)減少心律失常心肌缺血胸 痛 左室功能下降冠脈血流灌注壓血流量減少側(cè)支循環(huán)減少失衡心肌收縮力增加 心 率 增加 心室壁張力增加 心臟血管（冠狀動(dòng)脈）

32、是為心臟供能的主要通路，其阻塞/痙攣可引起心肌功能不足從而發(fā)生冠心病冠狀動(dòng)脈是為心臟提供能量的通路（人的心臟表面主要有三大根，越分越細(xì)，包繞整個(gè)心臟） 。左側(cè)冠狀動(dòng)脈右側(cè)冠狀動(dòng)脈前降支回旋支冠狀動(dòng)脈大血管粥樣硬化是引起冠脈阻塞的最主要原因正常脂紋斑塊斑塊發(fā)展阻塞性斑塊動(dòng)脈粥樣硬化實(shí)質(zhì)上就是各種因素造成的血管內(nèi)膜損害后，脂質(zhì)沉積所導(dǎo)致的以血管狹窄、閉塞、出血為主要表現(xiàn)的過程心肌缺血胸痛癥狀為主的冠心病發(fā)病機(jī)制-大血管粥樣硬化病理基礎(chǔ)臨床癥狀凝血障礙與動(dòng)脈粥樣硬化緊密相關(guān)血小板是動(dòng)脈粥樣硬化的誘導(dǎo)者和推動(dòng)者血小板通過黏附、 聚集、釋放，與內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞相互作用，誘導(dǎo)斑塊形成 血小板白細(xì)胞纖維蛋白

33、現(xiàn)有臨床上擴(kuò)張冠脈和抗凝藥物均占有重要地位擴(kuò)張冠脈：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢?，硝酸甘油?duì)既往有心梗或冠心病的患者,硝酸酯類不能降低死亡率,但可減輕癥狀、改善缺血、提高生活質(zhì)量?？鼓喊⑺酒チ郑冗粮窭祝úS）所有急性和慢性缺血的心臟病病人，無(wú)論有無(wú)癥狀，只要沒有禁忌，都要常規(guī)使用阿司匹林（75-325mg/d）治療，在劑量低于75mg/d時(shí)，治療益處降低。氯吡格雷最好只用于不能服用阿司匹林者。2011年美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)（AVP）慢性穩(wěn)定型心絞痛無(wú)癥狀冠心病的一級(jí)治療指南指出：冠心病是如何發(fā)生的？情緒障礙是如何發(fā)生的？目錄情緒障礙與心血管病雙心病篩查和治療雙心病致病機(jī)制雙心疾病治療藥物介紹大腦神經(jīng)系統(tǒng)是意

34、識(shí)和情緒產(chǎn)生的最高指揮部，神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)低級(jí)中樞低級(jí)中樞大腦高級(jí)中樞思維，意識(shí)，情感神經(jīng)沖動(dòng)神經(jīng)元和其發(fā)出神經(jīng)是神經(jīng)系統(tǒng)最小單位，腦血管為他們提供營(yíng)養(yǎng)的通道腦血管神經(jīng)元胞體突觸神經(jīng)元、神經(jīng)之間靠神經(jīng)遞質(zhì)傳遞信息復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)遞質(zhì)軸突受體軸突突觸間隙中樞神經(jīng)遞質(zhì)種類和產(chǎn)生部位不同可引起迥異的情緒和意識(shí)狀態(tài)腦內(nèi)重要神經(jīng)遞質(zhì)及分類：生物原胺類：主要遞質(zhì)：去甲腎上腺素（NA），5-羥色胺（5-HT），多巴胺（DA）氨基酸類：主要遞質(zhì)：-氨基丁酸（GABA ），谷氨酸（GLU）肽類：P物質(zhì)，神經(jīng)加壓素其他：核苷酸，花生酸堿GABA GABA：分布廣泛，大腦小腦皮層5-HT：低位腦干的中縫核NA

35、：低位腦干，藍(lán)斑核，杏仁核神經(jīng)遞質(zhì)釋放異常與抑郁和焦慮相關(guān)，也是臨床上西藥的主要作用靶點(diǎn)5-HT減少 抑郁NA減少GABA 減少 焦慮 抑郁 藥物作用靶點(diǎn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放異常， 產(chǎn)生不同的情緒狀態(tài)5-HT相關(guān)藥物主要與抗抑郁相關(guān)；GABA相關(guān)藥物主要與抗焦慮和鎮(zhèn)靜（改善睡眠障礙）相關(guān)目前臨床主要抗抑郁藥物：5-HT再攝取抑制劑（SSRI）代表藥物：氟西?。ò賾n解）機(jī)制：減少5-HT的再攝取NA，5-HT再攝取雙重抑制劑（SNRI）代表藥物：文拉法辛機(jī)制：減少兩種物質(zhì)的再攝取目前臨床主要抗焦慮藥物：苯二氮卓類：代表藥物（安定）機(jī)制：BZ/GABA 受體激動(dòng)作用針對(duì)關(guān)鍵遞質(zhì)，抗焦慮/抑郁治療GABA相

36、關(guān)藥物有成癮和耐受等副作用苯二氮卓類安定硝基安定抗焦慮藥物共同副作用嚴(yán)重心血管、肝、腎疾病及嗜酒者慎用！治療劑量：思睡、軟弱、頭昏和眩暈劑量過高時(shí)：過度鎮(zhèn)靜,震顫和共濟(jì)失調(diào)、精細(xì)的運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)功能，服藥者對(duì)此卻不能覺察，因而會(huì)導(dǎo)致車禍或意外事故長(zhǎng)期用藥：藥物依賴性、藥物的耐受性增高，致用藥劑量增高戒斷反應(yīng)：失眠、頭痛、煩躁、興奮、惡心、嘔吐、肌肉疼痛或抽動(dòng)，嚴(yán)重者可有癲癇發(fā)作或呈急性興奮狀態(tài)。過量服用：中毒，意識(shí)不清、嗜睡、昏睡、昏迷或譫妄，伴有肌肉松弛、心動(dòng)過緩、血壓降低等癥狀。大腦的神經(jīng)沖動(dòng)可以通過內(nèi)分泌系統(tǒng)使外周軀體效應(yīng)改變，具體講就是改變血液中某些具有效應(yīng)作用的小物質(zhì)含量大腦心臟腎臟肝臟，胃腸胰腺血管內(nèi)分泌系統(tǒng)肺HPA軸是聯(lián)系大腦和外周的內(nèi)