癲癇的護(hù)理查房

1、癲癇（癇?。┑淖o(hù)理查房 目 錄理論知識(shí)病史匯報(bào)護(hù)理內(nèi)容定義 病 因影響發(fā)作的因素 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn) 治療要點(diǎn)護(hù)理體檢護(hù)理診斷及措施癲癇用藥知識(shí)理 論 知 識(shí) 定 義癲癇 是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，是由不同原因?qū)е履X部神經(jīng)元高度同步化異常放電所引起的，以短暫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為征的慢性腦部疾病。是發(fā)作性意識(shí)喪失的常見原因?？梢娪诟髂挲g組，青少年 和 老年 是發(fā)病的兩個(gè)高峰階段。 分 類特發(fā)性癲癇癥狀性癲癇隱源性癲癇按病因是否 明確分為 影響發(fā)作的因素 年 齡遺傳因素睡 眠環(huán)境因素 睡眠不足 、疲勞、饑餓 、便秘、 飲酒 、情 緒激動(dòng)均可誘發(fā)；內(nèi)分泌失調(diào)、電解質(zhì)紊亂和代謝異常均可導(dǎo)

2、致癲癇發(fā)作，如月經(jīng)性癲癇、妊娠性癲癇、反射性癲癇。睡眠-覺醒周期 全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：晨醒后 嬰兒痙攣癥：醒后和睡前發(fā)作 臨床表現(xiàn)異常放電神經(jīng)元位置不同異常放電波及的范圍不同 導(dǎo)致臨床表現(xiàn)多樣感覺 意識(shí) 精神 行為 運(yùn)動(dòng) 自主神經(jīng)障礙 每次發(fā)作或每種發(fā)作的過程稱為癇性發(fā)作 臨床表現(xiàn)-癇性發(fā)作部分性發(fā)作單純部分性復(fù)雜部分性部分性繼發(fā)全身發(fā)作全面性發(fā)作失神性發(fā)作強(qiáng)直性發(fā)作陣攣性發(fā)作失張力發(fā)作肌陣攣發(fā)作強(qiáng)直陣攣性發(fā)作 不 能 分 類 的 發(fā) 作根據(jù)發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)和腦電圖特征分為： 部分性發(fā)作單純部分性發(fā)作局部癥狀為主，無意識(shí)障礙，發(fā)作持續(xù)時(shí)間不超過1分鐘。部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作身體的某一局部發(fā)生不自主抽動(dòng)

3、，多見于一側(cè)眼瞼、口角、手指或足趾，也可波及一側(cè)面部肢體。Jackson發(fā)作：發(fā)作從局部開始，沿大 腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)移動(dòng)，臨床表現(xiàn)抽搐自手指-腕部-前臂-肘-肩-口角-面部擴(kuò)展。Todd癱瘓：部分嚴(yán)重部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作病人發(fā)作后可遺留短暫性（30分鐘至36小時(shí)）肢體障礙。 部分性發(fā)作部分感覺性發(fā)作 軀體感覺性：一側(cè)肢體麻木感和針刺感，多 發(fā)生于口角、手指、足趾等； 特殊感覺性：視覺性（閃光和黑蒙）、聽覺性、嗅覺性和味覺性發(fā)作、眩暈發(fā)作。自主神經(jīng)發(fā)作 全身潮紅、多汗、嘔吐、腹痛、面色蒼白、瞳孔散大，擴(kuò)散出現(xiàn)意識(shí)障礙，成為復(fù)雜部分性發(fā)作的一部分。精神性發(fā)作記憶障礙、情感障礙、錯(cuò)覺、幻覺，可單獨(dú)出現(xiàn)，常為復(fù)

4、雜部分性發(fā)作的先兆，也可繼發(fā)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。復(fù)雜部分性發(fā)作也稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，有意識(shí)障礙、發(fā)作時(shí)對(duì)外界刺激無反應(yīng)，以精神癥狀及自動(dòng)癥為表現(xiàn)，病灶在顳葉，又稱顳葉癲癇。 部分性發(fā)作 全面性發(fā)作全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作GTCS也稱為大發(fā)作，意識(shí)喪失、雙側(cè)強(qiáng)直后出現(xiàn)陣攣，發(fā)作前有瞬間疲乏、麻木、恐懼或無意識(shí)動(dòng)作等先兆表現(xiàn)，早期出現(xiàn)意識(shí)喪失、跌倒在地，其后的發(fā)作過程分為三期： 強(qiáng)直期 陣攣期 發(fā)作后期強(qiáng)直期：全身骨骼肌持續(xù)收縮眼瞼收縮致上眼瞼上簽、眼球上翻或凝視咀嚼肌收縮出現(xiàn)張口，隨后閉合可咬傷舌尖喉部肌肉和呼吸肌收縮致病人尖叫一聲，呼吸停止頸部和軀干肌肉收縮使頸部和軀干先屈曲，后反張，上肢由上舉后旋

5、轉(zhuǎn)為內(nèi)收前旋，下肢先屈曲后猛烈伸直，持續(xù)10-20秒轉(zhuǎn)入陣攣期 全面性發(fā)作 全面性發(fā)作陣 攣 期不同肌群收縮和松弛交替出現(xiàn)，由肢端延及全身。陣攣頻率逐漸減慢，松弛期逐漸延長，在一次 劇烈陣攣后停止，進(jìn)入發(fā)作后期。持續(xù)30-60秒。以上兩期均可發(fā)生舌咬傷，伴心率增快、血壓升高、唾液和支氣管分泌物多、瞳孔擴(kuò)大及對(duì)光反射消失等自主神經(jīng)征象。 全面性發(fā)作發(fā) 做 后 期有短暫陣攣，造成牙冠緊閉、大小便失禁。 呼吸首先恢復(fù)，心率、血壓、瞳孔漸至正常。肌張力松弛，意識(shí)逐漸清醒。從發(fā)作開始至意識(shí)恢復(fù)歷時(shí)5-10分鐘。醒后病人常感頭痛、頭暈、疲乏無力，對(duì)抽搐過程不能記憶。部分病人有意識(shí)模糊。 失神發(fā)作兒童期起，

6、青春期止單日發(fā)作數(shù)次或數(shù)百次不等意識(shí)喪失，停止活動(dòng)持續(xù)5-10秒，對(duì)發(fā)作無記憶伴咀嚼、吞咽等不自主動(dòng)作，伴失張力呼之不應(yīng)，兩眼凝視不動(dòng)癥狀、特點(diǎn) 彌漫性腦損害的兒童睡眠中發(fā)作全身骨骼肌收縮，伴面色蒼白或潮紅、瞳孔散大等自主神經(jīng)癥狀 強(qiáng)直性發(fā)作發(fā)作時(shí)處于站立位者可隨時(shí)倒地，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒。 嬰幼兒 陣攣性發(fā)作無強(qiáng)直期持續(xù)1分鐘至數(shù)分鐘 重復(fù)陣攣性抽動(dòng)伴意識(shí)喪失 愈后較好的特發(fā)性癲癇病人 肌陣攣發(fā)作聲、光刺激可誘發(fā)快速、短暫、觸電樣肌肉收縮全身或某個(gè)肌群、某個(gè)肢體 失張力發(fā)作部分或全身肌肉張力突然降低垂頸張口肢體下垂跌倒持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘 癲癇持續(xù)狀態(tài)指一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上連續(xù)多次發(fā)作致發(fā)

7、作間期意識(shí)或神經(jīng)功能未恢復(fù)至通常水平可見于任何類型的癲癇，但通常指大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)可因不適當(dāng)?shù)耐Ｓ每拱d癇藥物或治療不規(guī)范、感染、精神刺激、過度勞累、飲酒等誘發(fā)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查EEG ： 最重要的輔助檢查方法。 典型表現(xiàn)：棘波、尖波、棘-慢 波或 尖-慢復(fù)合波。血液檢查：血常規(guī)、血糖、血寄生蟲 CT和MRI 可發(fā)現(xiàn)腦部占位性病變、器質(zhì)性病變、腦萎縮等診 斷 要 點(diǎn) 診斷要點(diǎn)病史、發(fā)作時(shí)目擊者的描述，臨床表現(xiàn)有發(fā)作性、短暫性和間歇性特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)有舌咬傷、跌傷和尿失禁等，腦電圖檢查異常。治 療 要 點(diǎn) 治療要點(diǎn)病因治療發(fā)作時(shí)治療：平臥、頭偏一側(cè)，呼吸道通暢，吸氧，防止外傷，應(yīng)用地西泮

8、或苯妥英鈉發(fā)作間歇期治療：服用抗癲癇藥物癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療：控制發(fā)作、對(duì)癥處理、防治并發(fā)癥。病 史 匯 報(bào) 病史匯報(bào)床號(hào)：26 姓名：郭維強(qiáng)性別：男 年齡：28歲 住院號(hào)： 西醫(yī)診斷：癲癇持續(xù)狀態(tài)、癲癇 中醫(yī)診斷：癇病/風(fēng)痰閉阻 病史匯報(bào)既往史：癲癇病史26年余，一直口服拉莫三嗪、丙戊酸鈉、苯妥英鈉。?？撇轶w：淺昏迷，高級(jí)皮層功能檢查不配合，雙眼球運(yùn)動(dòng)多居中，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm ，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙側(cè)額紋對(duì)稱，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌不配合，頸軟，四肢肌力檢查不配合，刺激可見活動(dòng)，肌張力正常，腱反射對(duì)稱（+），雙側(cè)病理征（+），深淺感覺及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查不配合，腦膜刺激征陰性。 病史匯報(bào)中醫(yī)辨病辯證

9、依據(jù)：患者以“發(fā)作性四肢抽搐伴人事不知多次”為主要特點(diǎn)，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑，四診合參，中醫(yī)屬“癇病”范疇，辯證屬風(fēng)痰閉阻。源于患者先天不足，兼之后天飲食不節(jié)，脾胃受損，精衛(wèi)不布，聚濕成痰，因情緒刺激，引動(dòng)肝風(fēng)，痰隨氣逆，避阻腦竅，而發(fā)本病，舌脈亦為風(fēng)痰之佐證。 病情經(jīng)過2016年10月1日晚十點(diǎn)左右，患者突然出現(xiàn)四肢抽搐，雙目上視，牙關(guān)緊閉，呼之不應(yīng)，無大小便失禁，約1-2分鐘后四肢抽搐停止，神志不清，此后再發(fā)5-6次，癥狀同前，送入我院急診，予苯巴比妥及咪達(dá)唑侖應(yīng)用，行頭顱CT未見異常，擬癲癇持續(xù)狀態(tài)、癲癇收治我科，入科時(shí)神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，心電監(jiān)護(hù)

10、、氧氣持續(xù)應(yīng)用，給予抗癲癇、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、減輕腦水腫、改善循環(huán)等處理，保留尿管。10月3日晨患者再次出現(xiàn)發(fā)作性四肢抽搐，人事不知4-5次，未進(jìn)食，保留尿管暢，大便未解心電監(jiān)護(hù)示生命體征平穩(wěn)。 病情經(jīng)過10月4日仍時(shí)有肢體抽搐，雙目上視，發(fā)作時(shí)間2-3秒，減慢咪達(dá)唑侖用量后，神志轉(zhuǎn)清。10月5日晨再次出現(xiàn)肢體抽搐，癥狀同前。 10月7日再次出現(xiàn)肢體抽搐，雙目上視，發(fā)作時(shí)間2-3秒，發(fā)作2次，發(fā)作后神清可少量進(jìn)食，今晨查房患者處于嗜睡狀態(tài)，保留尿管暢，心電監(jiān)護(hù)示血壓偏低，言語欠清。調(diào)整拉莫三嗪用量50mg bid，并予擴(kuò)容處理。10月8日再次發(fā)作，發(fā)作3次，發(fā)作后神清。夜間再次發(fā)作，發(fā)作5-6次

11、。10月10日未再發(fā)作，調(diào)整拉莫三嗪用量為100mg，每天兩次口服，減慢咪達(dá)唑侖速度。10月13日，神清，反應(yīng)稍慢，癲癇已控制，停用咪達(dá)唑侖。10月16日調(diào)整藥物劑量，予苯巴比妥肌肉注射Q12h。 護(hù)理經(jīng)過2016年10月1日晚，患者入院后，協(xié)助患者轉(zhuǎn)移到病床，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用、持續(xù)低流量氧氣持續(xù)吸入，保留尿管，做好管道護(hù)理，予地西泮10mg靜推，并予地西泮50mg+5%GS 500ml緩慢靜滴，評(píng)估患者神志-淺昏迷，Braden評(píng)分為16分，生活自理能力ADL為15分，跌倒墜床評(píng)分為60分，矚家人加強(qiáng)看護(hù)，煩躁時(shí)適當(dāng)約束，上好床欄，防墜床，遵醫(yī)囑用藥，調(diào)整好滴速，觀察病情觀察，做好發(fā)作時(shí)

12、搶救工作。病重通知。10.3 3:30 最高體溫為38.6，遵醫(yī)囑予物理降溫，8:19分再次抽搐，遵醫(yī)囑停用地西泮組液體，改用咪達(dá)唑侖靜脈持續(xù)泵入，根據(jù)醫(yī)囑及患者的病情及時(shí)增減劑量，觀察患者瞳孔、呼吸，預(yù)防藥物引起的呼吸抑制。10.11 拔出尿管，訴大便難解，遵醫(yī)囑予開塞露納肛，大便解除。10.13患者癲癇已被控制，遵醫(yī)囑停用咪達(dá)唑侖組液體10.14停監(jiān)護(hù)、吸氧、病重。 用藥情況10.2：甘露醇q8h 10.14DC 奧美拉唑 舒血寧 維生素C組液體 10.11DC 苯巴比妥q8h 10.5DC,10.9-10.16DC改 為q12h。地西泮 靜滴10.3咪達(dá)唑侖10.13停10.5丙戊酸鈉

13、tid 拉莫三嗪 qd 10.6 bid 10.9 100mg bid 10.11 氯化鉀 10.14DC 檢查報(bào)告單陽性檢查項(xiàng)目10.210.510.10白細(xì)胞12.79升正常正常中性粒細(xì)胞絕對(duì)值10.02升正常正常單核細(xì)胞絕對(duì)值0.95升正常正常嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值0降正常正常中性粒細(xì)胞百分比78.3%升46%降正常淋巴細(xì)胞百分比14.2降42.9%升正常嗜酸性粒細(xì)胞百分比0降1.5正常正常網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比1.69%升正常正常高敏肌鈣蛋白64升正常正常肌酸激酶241.6升正常正常高密度脂蛋白膽固醇1.59升正常正常低密度脂蛋白膽固醇1.68降正常正常白球比正常1.3降1.24r-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移

14、酶88.9升95.2升正常肌酐正常45降47降尿酸正常121.3降160.6降尿中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)74.3升正常正常尿中白細(xì)胞計(jì)數(shù)146.3升正常正常尿中上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)24.4升正常正常護(hù) 理 內(nèi) 容 護(hù)理診斷及措施P1：有窒息的危險(xiǎn) 與癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、喉痙攣、口腔和氣道分泌物增加增多有關(guān)。I1：保持呼吸道通暢：低側(cè)臥位或平臥頭偏一側(cè)，解開衣領(lǐng)和皮帶，放置壓舌板，及時(shí)清除口腔分泌物。 I2 ：配合醫(yī)生做好搶救工作：遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、氧氣應(yīng)用，立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予地西泮靜推。 I3： 做好病情觀察：生命體征、意識(shí)、瞳孔變化，注意發(fā)作過程中有無心率增快、血壓升高、呼吸減慢或暫停、瞳孔散大、牙關(guān)緊

15、閉、大小便失禁，觀察并記錄發(fā)作類型及頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間，觀察發(fā)作停止后病人意識(shí)完全恢復(fù)的時(shí)間，有無頭痛、疲乏及行為異常O：患者在癲癇發(fā)作時(shí)未發(fā)生窒息。 護(hù)理診斷及措施P2：有受傷的危險(xiǎn) 與癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)突然喪失、判斷力失常有關(guān)。I1 ：發(fā)作前立即平臥，發(fā)作時(shí)切記用力按壓抽搐身體，防止骨折和脫臼；壓舌板置于臼齒之間防止舌咬傷；用軟墊保護(hù)易擦傷關(guān)節(jié)；專人看守，加床檔保護(hù)，必要時(shí)約束帶應(yīng)用。I2：遵醫(yī)囑靜脈緩慢靜注地西泮，快速靜滴甘露醇，觀察有無呼吸抑制、腎臟損失等不良反應(yīng)。提供安靜、安全的病房環(huán)境，保證室內(nèi)光線柔和無刺激。床旁不放熱水瓶、玻璃杯等危險(xiǎn)物品。I3懸掛防跌倒、防墜床標(biāo)示，上好床檔，做好

16、家屬的宣教工作，時(shí)刻提醒家屬做好防止意外發(fā)生的準(zhǔn)備。O：患者住院期間沒有受傷 護(hù)理診斷及措施P3 有脫管的危險(xiǎn) 與患者癲癇發(fā)作時(shí)煩躁不安、意識(shí)喪失有關(guān)。I1：妥善固定尿管，并黏貼標(biāo)識(shí)，防止管道扭曲、折疊，協(xié)助患者翻身時(shí)，避免牽拉管道。I2：做好家屬宣教，告知家屬置管的重要性，在做生活護(hù)理如擦身時(shí)，避免牽拉、拖拽患者，防止管道滑脫，加強(qiáng)看護(hù)，放止拔管。I3：在床頭懸掛防脫管的標(biāo)識(shí)，提醒家屬及醫(yī)護(hù)人員。I4：煩躁時(shí)給予約束帶應(yīng)用，防止患者在意識(shí)不清的情況下拔管。O:患者在留置尿管期間管道未滑脫。 護(hù)理診斷及措施P4：體溫升高 與感染有關(guān)I1：遵醫(yī)囑給予物理降溫，溫水擦拭全身，尤其是大動(dòng)脈處，延長擦

17、拭時(shí)間。體溫超過38.5，予藥物降溫。I2：發(fā)熱期間，矚家屬 給患者多飲水，多食清淡易消化高熱量之品，忌辛辣刺激肥甘厚味。I3：保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛?，及時(shí)擦洗，促進(jìn)舒適。I4:遵醫(yī)囑靜脈輸液補(bǔ)充丟失的體液，并予相關(guān)檢查，找到病因，對(duì)癥處理。O：三天后患者體溫恢復(fù)正常。 護(hù)理診斷及措施P5：便秘 與臥床運(yùn)動(dòng)減少及進(jìn)食不足有關(guān)。I1：予腹部順時(shí)針按摩，促進(jìn)大便排除，予穴位按摩，取穴：關(guān)元、氣海、足三里，每天按壓3-5次，每次每個(gè)穴位按壓1-2分鐘，同時(shí)予大黃穴位貼敷應(yīng)用，取穴神闕。I2：多飲水，多食水果蔬菜等潤腸通便之品，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，促進(jìn)大便排出。I3：在上述方法無效的情況

18、下，遵醫(yī)囑予開塞露應(yīng)用，或者口服緩瀉劑。O：患者第二天大便已解。 護(hù)理診斷及措施P6：舒適度改變 與癲癇發(fā)作有關(guān)I1：發(fā)作間歇期的護(hù)理：I2：生活起居護(hù)理 護(hù)理診斷及措施P7知識(shí)缺乏：缺乏疾病及用藥知識(shí)心理護(hù)理用藥護(hù)理癲癇用藥知識(shí) 藥物治療原則半年內(nèi)發(fā)作2次以上者，一經(jīng)診斷立即用藥。 首次發(fā)作或半年以上發(fā)作1次者，告知藥物不良反應(yīng)和不治療可能發(fā)生的后果，根據(jù)病人及家屬意愿，酌情選用或不用藥。 盡可能單一用藥：從單一藥物開始，一種藥物增加到最大且已達(dá)到血藥濃度而仍不能控制發(fā)作者再加第二種藥。小劑量開始，逐漸增加至最低有效量-最大限度地控制癲癇發(fā)作而無不良反應(yīng)或不良反應(yīng)很輕。 正確選擇藥物。 長期規(guī)律用藥，不可隨意減量或停藥。一般全面強(qiáng)直-痙攣發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作、陣攣性發(fā)作完全控制4-5年后，失神發(fā)作停止半年后可考慮停藥，且停藥前應(yīng)緩慢減量，1-1.5年以上無發(fā)作者方可停藥。 常用藥卡馬西平 強(qiáng)直性發(fā)作、部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作首選丙戊酸 全面強(qiáng)直痙攣發(fā)作、典型失神、肌痙攣發(fā)作、陣攣性發(fā)作首選