膿毒癥和營養(yǎng)支持治療

1、關(guān)于膿毒癥與營養(yǎng)支持治療第一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月前言營養(yǎng)支持治療對危重病患者，尤其是嚴(yán)重感染、膿毒癥患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生深刻的影響膿毒癥患者的營養(yǎng)支持治療首先要遵循危重病患者營養(yǎng)支持治療的一般規(guī)律，其次才有其自身特點(diǎn)。第二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月危重患者的營養(yǎng)代謝障礙 .機(jī)制第三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月危重患者的營養(yǎng)代謝障礙 特點(diǎn) 危重病患者的營養(yǎng)障礙與單純饑餓時有所不同，在饑餓病人，機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。人體24-48小時停止?fàn)I養(yǎng)攝入，儲存在體內(nèi)的糖原被迅速耗竭。此后脂肪及蛋白分解提供能量

2、，但在危重病人首先分解的是蛋白第四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 危重患者的營養(yǎng)代謝障礙 危重病患者營養(yǎng)代謝相關(guān)性激素變化 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下垂體腎上腺軸功能改變 胰島素分泌異常 低T3綜合征 第五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月膿毒癥患者的營養(yǎng)代謝特點(diǎn) 高代謝狀態(tài)，且代謝途徑異常 外源性營養(yǎng)底物利用率低自噬 (自噬代謝：在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染時，機(jī)體內(nèi)分解激素增加，通過分解自身蛋白獲取能量)提供充足的營養(yǎng)，也不能完全阻止LBM的分解 第六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病人營養(yǎng)支持的目的 供給細(xì)胞代謝所需的能量與底物維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊

3、亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力第七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)狀態(tài)評估 傳統(tǒng)的營養(yǎng)狀態(tài)評價指標(biāo) 在危重患者應(yīng) 用價值有限 脂肪厚度 (TSF) 上臂中部周徑(MAC) 上臂中部肌肉周徑(AMC) 在沒有更好的指標(biāo)前可以參考如下指標(biāo) 轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin)， 前白蛋白 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 第八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持治療適應(yīng)范圍及時機(jī)幾乎涵蓋了所有危重病人。營養(yǎng)支持治療治療應(yīng)及早進(jìn)行,入ICU48-72小時，初步糾正各種內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡后盡早給予代謝支持 第九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持治療的實(shí)施方法及選擇原則 完全胃腸外營養(yǎng)

4、 (Total Parenteral Nutretion，TPN) 腸外營養(yǎng)支持(Parenteral Nutrition, PN)腸內(nèi)營養(yǎng)支持（Enteral Nutrition，EN）TPNPN+EN EN 口服第十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持治療的實(shí)施方法及選擇原則選擇營養(yǎng)支持方式先問五個問題 是否能使用腸道 胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要 病人的胃腸功能是否紊亂 病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥 第十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持治療的實(shí)施方法及選擇原則選擇營養(yǎng)支持治療方式的基本原則 1、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。2、周

5、圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營養(yǎng)。3、腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，應(yīng)用腸外營養(yǎng)加強(qiáng)。4、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)。5、營養(yǎng)支持時間較長時應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。第十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持治療的實(shí)施方法及選擇原則第十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病能量補(bǔ)充原則允許性低熱量喂養(yǎng) 允許性低熱量喂養(yǎng) 的概念允許性低熱量喂養(yǎng) 的目的第十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營養(yǎng)第十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營養(yǎng)支持（PN） 的適應(yīng)癥1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁

6、止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。 第十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營養(yǎng)支持（PN）禁忌癥 早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；嚴(yán)重高血糖尚未控制；第十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月TPN的成份及需要量 碳水化合物脂肪氨基酸維生素電解質(zhì)微量元素水第十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月TPN的成份及需要量 碳水化合物非蛋白質(zhì)熱量的主要部分，產(chǎn)熱4Kcal/g 人體利用糖的最高限是5mg/Kg.min，24小時400g 過高糖輸入

7、的后果 第十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月TPN的成份及需要量脂肪供熱9Kcal/g，是人體主要的功能物質(zhì)，呼吸商小于糖 必須脂肪酸 中鏈、長鏈脂肪酸 過多輸注的后果第二十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月TPN的成份及需要量蛋白質(zhì)為人體提供氮源，營養(yǎng)支持治療中應(yīng)用的是氨基酸，正常人每日需0.15g/Kg氮，應(yīng)激時0.2-0.3g/Kg。正常人蛋白質(zhì)需要量1.0g/Kg.d，應(yīng)激時2-3.5 g/Kg.d。1g氮=6.25g蛋白質(zhì) 第二十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月TPN的成份及需要量人血白蛋白和低蛋白血癥 If one”s gas gauge point

8、s to empty,one simply need smash the glass and move the indicator up to full. （某人開汽車時發(fā)現(xiàn)汽油表的指針指向（0），他只需要把汽油表的玻璃打碎并把指針撥到（滿）的位置即可） 第二十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月TPN的成份及需要量電解質(zhì)鉀：生理需要量3-5g/d，應(yīng)用胰島素及利尿時監(jiān)測其血清含量應(yīng)更頻繁。鈉：生理需要量9-11g/d，應(yīng)考慮出入量、第三間隙、腎衰等因素進(jìn)行調(diào)整。磷：生理需要量0.15mmol/kg/d，嚴(yán)重分解代謝0.5mmol/ kg/d，嚴(yán)重缺乏可導(dǎo)致紅、白細(xì)胞功能不良，代謝性酸

9、中毒，骨軟化，心肌及呼吸肌收縮無力.鎂：生理需要量7.5-10mmol/d。鈣：生理需要量2-3mmol/d。第二十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月TPN的成份及需要量舉例 患者 男性 49歲，60kg ，COPD并肺部感染，感染性休克。靜脈營養(yǎng)配方： 10% Glucose 1000ml（400kcal） 50% Glucose 300ml（600kcal） 20% 脂肪乳劑 500ml（1000kcal）或30%脂肪乳劑 250ml（750kcal） 8.5%凡命1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g) 5%氯化鉀20-30ml 10%葡萄糖酸鈣10-20ml 10%

10、氯化鈉60-90ml 胰島素24-32單位 安達(dá)美1支 水樂維他1支 維他利匹特1支第二十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三升袋的配制 配制場所配置順序注意事項(xiàng)第二十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月PN的途徑 外周靜脈途徑 中心靜脈途徑：鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 股靜脈外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）第二十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月PN的并發(fā)癥 、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥 、感染性并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥、腸道屏障受損 第二十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)第二十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn) 利于肝臟

11、的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié). 改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性, 防止腸道細(xì)菌易位病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN 對技術(shù)設(shè)備和無菌要求較低 第二十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指針及時機(jī) 只有腸內(nèi)營養(yǎng)支持不可實(shí)施時才考慮腸外營養(yǎng)支持 多項(xiàng)臨床研究 結(jié)果早期腸內(nèi)營養(yǎng) 概念第三十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 腸梗阻、腸缺血、消化道穿孔、小腸廣泛切除后,胃部分切除后,空腸瘺的病人嚴(yán)重腹脹腹瀉和腹腔間隔室綜合征第三十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月EN供給途徑 （1）經(jīng)鼻胃管途徑： （2）經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)： （3）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造

12、口（PEG）： （4）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)： 第三十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月EN供給途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時間長于6周第三十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月EN常見的輸注方法 一次投給： 間歇輸注： 連續(xù)輸注： 第三十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月EN的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估 半臥位 （3045度角）：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5% vs 23%，p0.05）嚴(yán)密檢查胃腔殘留量： 每6小時后抽吸 潴留量200ml，可維持原速度， 潴留量100ml增加輸

13、注速度20ml/hr 殘留量200ml暫時停止輸注或降低輸注速度。第三十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月增加對EN耐受性的方法 促胃腸動力藥物；營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動力泵控制速度，速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器第三十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)及其適用病人完全蛋白制劑 （能全素，安素） 特點(diǎn)：酪蛋白，植物油、麥芽糊精為基質(zhì)，礦物質(zhì)、卵磷脂、維生素和微量元素等。不含乳糖（避免腹瀉）， 應(yīng)用于：有胃腸道功能或部分胃腸道功能，具有消化蛋白能力的患者。 注意：不宜加過高溫?？捎糜谔悄虿〉幕颊邼B透壓正常，少渣。第三十七張，PPT共四十三頁，

14、創(chuàng)作于2022年6月不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)及其適用病人短肽類制劑： （百普素）特點(diǎn)：短肽鏈乳清蛋白，植物油、中鏈甘油三脂和麥芽糊精為成分，維生素、礦物質(zhì)、微量元素等。結(jié)構(gòu)是水解蛋白，易被動擴(kuò)散進(jìn)入上皮細(xì)胞，容易吸收。滲透壓略高。適應(yīng)于：胃腸功能有損傷，代謝性胃腸道功能障礙的患者注意：使用中不宜加過高溫?？捎糜谔悄虿〉幕颊叩谌藦?，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)及其適用病人高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 低脂腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 高蛋白營養(yǎng)制劑和低蛋白營養(yǎng)制劑 目前尚無證據(jù)表明哪一種特殊的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更適合重癥病人。第三十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月EN實(shí)施過程中常遇到的問題 及解決方法管道堵塞 腹瀉： 惡心和嘔吐胃潴留 第四十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Sepsis病人營養(yǎng)支持 特點(diǎn)參照重癥病人營