重癥心肌炎診斷以及治療

1、關(guān)于重癥心肌炎的診斷及治療第一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月定義 由于局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)炎性滲出，心肌纖維水腫、變性、壞死。在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)病情急劇進(jìn)展惡化、出現(xiàn)心源性休克、急性左心衰竭（肺水腫）、急性充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律紊亂、阿斯氏綜合征。第二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病因及發(fā)病機(jī)制20余種病毒可引起暴發(fā)性心肌炎，其中以柯薩奇病毒為主。近年來，腺病毒、甲流H1N1、EV-71病毒感染報(bào)道逐漸增加。 病毒感染心肌后，對心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷和（或）通過自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性。第三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病理特征心肌彌漫性炎癥細(xì)胞侵

2、潤大量心肌細(xì)胞壞死或伴有漿液纖維素性心包炎 第四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床特點(diǎn)1. 起病急驟，病情發(fā)展迅速。數(shù)小時(shí)或1-2 天即出現(xiàn)急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作,可發(fā)生猝死。2. 多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，暴發(fā)性心肌炎首發(fā)癥狀多為發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、腹脹、嘔吐等，亦有以頭痛、暈厥、驚厥等為首發(fā)癥狀者。第五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床特點(diǎn)3. 急性心力衰竭：呼吸、心率增快，煩躁不安、尿少、浮腫、肝臟迅速增大4. 心源性休克：面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、脈搏細(xì)弱、血壓降低5. 阿-斯綜合征：面色蒼白、突然意識喪失、 抽搐第六張，PPT共

3、五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶譜大多增高顯著肌鈣蛋白陽性第七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查：心電圖1.ST-T改變，心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等2.快速心律失常:早搏(聯(lián)律,多源或RonT室早)、心動(dòng)過速(室速,室上速)、心室顫動(dòng)3.緩慢心律失常:房室傳導(dǎo)阻滯(高度、三度)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、顯著的竇性心動(dòng)過緩第八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月ST-T改變第九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死樣改變第十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月室性早搏(二聯(lián)律）第十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2

4、022年6月二度房室傳導(dǎo)阻滯第十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三度房室傳導(dǎo)阻滯第十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月室上性心動(dòng)過速第十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月室性心動(dòng)過速第十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月心室顫動(dòng)第十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查：心臟彩超左室擴(kuò)大，室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度下降左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降 （正常75%）左室短軸縮短率（LVFS）下降 （正常30%）第十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查：胸片第十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷：診斷標(biāo)準(zhǔn)1.出現(xiàn)嚴(yán)重

5、急性心力衰竭或心源性休克2.心電圖明顯異常3.超聲心動(dòng)圖顯示左心室功能障礙4.近期有病毒感染性疾病史5.無心肌病病史第十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)-1999年制訂急慢性心功不全、心源性休克或心腦綜合征心臟擴(kuò)大（胸片或超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）心電圖改變： 以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（I、II、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化；出現(xiàn)竇房傳導(dǎo)阻滯、AVB、完全性右或左束支阻滯、呈聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏、非房室結(jié)及房室折返引起的異位心動(dòng)過速、低電壓（新生兒除外）及異常Q波。CK-MB升高或肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I陽性第二十張，PPT

6、共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月早期識別暴發(fā)性心肌炎起病急驟、病情發(fā)展迅猛、預(yù)后兇險(xiǎn)，且早期癥狀常不典型，易誤診。臨床上有以下情況要高度重視，及時(shí)行心電圖及心臟超聲檢查，早期診斷，及時(shí)搶救第二十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月早期識別 有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙表現(xiàn)者 煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白 末梢紫紺、皮膚濕冷脈搏細(xì)弱 血壓下降或測不出 心動(dòng)過速或奔馬律第二十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月早期識別以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)而精神萎靡者暴發(fā)性心肌炎的首發(fā)癥狀常為心外癥狀，其中以腹痛、腹脹、嘔吐為主。當(dāng)以消化道、呼吸道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴的中青年患者,若同時(shí)伴不能解釋的精神極

7、差、明顯乏力、面色蒼白、末梢循環(huán)不良時(shí),要考慮到暴發(fā)性心肌炎的可能。 第二十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療治療目標(biāo)： 維持患者正常的心輸出量， 以保證正常的組織灌注。第二十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療一、 一般治療二、 營養(yǎng)心肌治療三、 心功能不全的治療四、 心源性休克的治療五、 嚴(yán)重心律失常的治療六、 人血丙種球蛋白治療七、 腎上腺皮質(zhì)激素治療八、 抗病毒治療九、 機(jī)械通氣十、 機(jī)械輔助支持第二十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療（一）：一般治療心電、血壓監(jiān)護(hù) 記錄24小時(shí)出入量 吸氧 煩躁時(shí)鎮(zhèn)靜 告病危 控制靜脈入液量和速度第二十六張，P

8、PT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療（二）：營養(yǎng)心肌治療大劑量維生素C：每次150-200mg/kg , 在5-10 分鐘內(nèi)緩慢注入,必要時(shí)12h后可重復(fù)一次。 磷酸肌酸鈉：每次0.5-1g，每日1次，在30分鐘 內(nèi)靜脈滴注。 果糖二磷酸鈉：每次1-2ml/kg，每日1-2次靜滴 輔酶Q10: 每次5-10mg，每日3次口服第二十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療（三）：心功能不全的治療多巴胺和磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)： 在此時(shí)應(yīng)用是非常有益的,因?yàn)樗鼈兡軌蛟趶?qiáng)心的同時(shí),還降低心臟負(fù)荷。多巴胺 5g/ ( kg.min) 靜脈輸入。米力農(nóng)負(fù)荷量 2575ug/，510分鐘緩慢

9、靜注，以后每分鐘0.251.0ug/維持，每日最大劑量不超過1.13mg/。第二十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療（三）：心功能不全的治療洋地黃： 暴發(fā)型心肌炎時(shí)對洋地黃類藥物敏感性增高,容易發(fā)生心律失常,因此, 應(yīng)用洋地黃類強(qiáng)心藥應(yīng)非常小心,一般主張應(yīng)用抗心衰劑量的1/2或2/3 為宜,而且不應(yīng)當(dāng)應(yīng)用快速洋地黃化的用法。第二十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療（三）：心功能不全的治療利尿劑： 減輕心臟前負(fù)荷，適用于心力衰竭及肺水腫患兒。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者慎用利尿劑，因?yàn)榭梢约又氐脱獕杭皽p少冠脈血流灌注。 第三十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療（四）

10、：心源性休克的治療心源性休克時(shí)往往無明顯的血容量減少，故與其它類型休克的擴(kuò)容原則不同， 首次輸液可用5-10ml/kg的生理鹽水,于30分鐘靜脈滴注。 全日入液總量不應(yīng)超過50ml/kg.d,最好根據(jù)中心靜脈壓來決定補(bǔ)液量。輸液速度應(yīng)用輸液泵控制。第三十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療（四)：心源性休克的治療多巴胺，多巴酚丁胺:5g/ ( kg.min) 靜脈輸入。 大劑量維生素C：對心源性休克的療效明顯，150-200mg/kg ,以10 %葡萄糖注射液在5-10分鐘內(nèi)緩慢注入,必要時(shí)12h后可重復(fù)一次。第三十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療(五）：快速心律失

11、常的治療胺碘酮利多卡因心律平直流電復(fù)律第三十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療（五）：緩慢心律失常的治療異丙基腎上腺素：阿托品：臨時(shí)起搏器：如三度房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)三支阻滯或竇性停搏、嚴(yán)重的竇房傳導(dǎo)阻滯等用藥治療無效,患兒反復(fù)出現(xiàn)阿-斯發(fā)作或發(fā)生充血性心力衰竭時(shí)應(yīng)及時(shí)安置心臟臨時(shí)起搏器。第三十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療（五）：復(fù)雜心律失常的治療 患者在三度房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)三支阻滯基礎(chǔ)上又合并了室性心動(dòng)過速或多源頻發(fā)室性早搏、RonT型室性早搏等,可安置心臟臨時(shí)起搏器,然后再應(yīng)用利多卡因、乙胺碘呋酮、心律平等抗心律失常藥,這樣既有效控制了異位心搏又保證了心臟

12、不停搏。第三十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療（六）：人血丙種球蛋白從理論上說,靜滴丙種球蛋白對治療病毒性心肌炎有較多益處,如降低心肌的各種炎性反應(yīng), 抑制病毒感染后的免疫損傷等。 總劑量2g/kg，根據(jù)心功能情況分2-5天輸入。第三十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療（七）：腎上腺皮質(zhì)激素激素可抑制抗原抗體反應(yīng),減少毒素作用，增加心肌細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性,減少心肌局灶滲出,改善傳導(dǎo),改善心室功能。地塞米松0.5-1.0mg/ (kg.d)琥珀氫化可的松5-10mg/ (kg.d)極重癥甲強(qiáng)沖擊三天，10-20mg/ (kg.d)第三十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于

13、2022年6月治療（八）：抗病毒治療利巴韋林：有研究表明病毒感染早期應(yīng)用利巴韋林,可抑制暴發(fā)性心肌炎的進(jìn)展。尤其是利巴韋林聯(lián)合干擾素,治療效果更好,不僅對暴發(fā)性心肌炎有益,而且還可防止心肌炎轉(zhuǎn)為慢性炎性擴(kuò)張性心肌病。 pleconaril：一種針對柯薩奇病毒的新抗病毒藥物，在國外應(yīng)用于兒童心肌炎患者,并取得良好的初步效果。第三十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療（九）：機(jī)械通氣 對暴發(fā)型心肌炎并發(fā)心衰、心源性休克、肺水腫,尤其是有呼吸窘迫時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療,以及時(shí)糾正缺氧,搶救生命。第三十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療（十）：機(jī)械輔助支持有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)

14、障礙而藥物治療無效者經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP) 經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng)(PCPS) 心室輔助裝置,包括左心室輔助裝置(LVAD) 或雙心室輔助裝置(Bi2VAD)第四十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月體外循環(huán)膜肺支持療法ECMO一種持續(xù)體外生命支持療法,可較長時(shí)間全部或部分代替心肺功能,為心臟、肺臟病變治愈及功能的恢復(fù)爭取時(shí)間,具有人工心和人工肺的功能。原理：一路管道將體內(nèi)血液引流至儲血罐，由機(jī)械泵將血泵入氧合器，經(jīng)膜肺將血液氧合、排出CO2 并加溫后再通過另一路管道回輸體內(nèi)。對心臟術(shù)后的嚴(yán)重急性心肺功能障礙均可提供持續(xù)有效的呼吸循環(huán)支持。治療（十）：機(jī)械輔助支持第四十一張，PPT共五

15、十一頁，創(chuàng)作于2022年6月ECMO第四十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟輔助The Abiomed biventricular system (BVS) 5000i第四十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月左心輔助The Arrow LionHeart implantable第四十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月左心輔助The MicroMed DeBakey axial flow pump第四十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟輔助The AbioCor total artificial heart 第四十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月左心輔助- Impella第四十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月左心