CRRT在危重患者中應(yīng)用課件

1、CRRT在危重患者中的應(yīng)用第1頁，共56頁。 提 綱 定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝方法血濾器選擇置換液治療并發(fā)癥及處理2022/8/172第2頁，共56頁。連續(xù)性腎臟替代治療的定義（continuous renal replacement therapy，CRRT）一組體外血液凈化治療技術(shù)，每天持續(xù)治療以24h小時(shí)為目標(biāo)的.所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見危重疾病急救與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要 2022/8/173第3頁，共56頁。Kramer首次描述的CAVH ( 1977 )肝素泵超濾液動(dòng)脈靜脈2022/

2、8/174第4頁，共56頁。主要技術(shù)緩慢連續(xù)超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF）連續(xù)性靜靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）連續(xù)性靜靜脈血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）連續(xù)性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過（high volume hemofi

3、ltration，HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA） 2022/8/175第5頁，共56頁。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定代謝紊亂糾正理想緩慢清除過多的體液保證營(yíng)養(yǎng)支持治療能部分清除和吸附致病的炎癥因子有利于急性腎臟損傷后的恢復(fù)CRRT技術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)第6頁，共56頁。臨床應(yīng)用CRRT的基本理念體外循環(huán)干預(yù)方式清除循環(huán)中存在的致病性介質(zhì)有效的維護(hù) “內(nèi)環(huán)境平衡”血流動(dòng)力學(xué)酸堿水、電解質(zhì)免疫功能細(xì)胞功能2022/8/177第7頁，共56頁。適應(yīng)證 腎性疾病重癥AKI：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)

4、重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等2022/8/178第8頁，共56頁。復(fù)雜AKI常作為MODS的一部分多見于ICU，死亡率在50%70% Severe AKI Critical AKI單純AKI無需進(jìn)入ICU治療，預(yù)后良好，死亡率25%6小時(shí)Scr增加26.4umol/L(0.3mg/dl)或增至基線的150-200（1.5-2倍）1期損傷（Injury）Scr上升或超過原來的2倍或GFR下降50%12小時(shí)增至基線200-300（2-3倍）2期

5、Scr上升至或超過原來的3400-500 ml/24小時(shí)75%或Scr4 mg/dl, 急性增加0.5mg/dl24小時(shí)或無尿12小時(shí)增至基線300以上（3倍）或Scr354umol/l(4mg/dl), 且急性增加44umol/l(0.5mg/dl) 3期腎功能喪失（Loss）持續(xù)腎衰竭4周終末期腎?。‥SRD）持續(xù)腎衰竭3月AKI/ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn) Bellomo R,et al. Crit Care. 2004 , 8(4): R204-12. Molitoris BA, et al. Nat Clin Pract Nephrol. 2007, 3(8): 439-442.

6、 預(yù)后判斷第13頁，共56頁。重癥AKI 常與多器官功能障礙綜合征（MODS）合并存在，其它器官功能障礙又加重了AKI重癥AKI患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝、容量過負(fù)荷、合并癥多ICU需腎臟替代治療的AKI是維持性血液透析的高危人群, 死亡率 50%重癥AKI的臨床特點(diǎn)2022/8/1714第14頁，共56頁。重癥AKI流行病學(xué)ICU內(nèi)AKI發(fā)生率20%ICU內(nèi)AKI患者死亡率 50%2022/8/1715第15頁，共56頁。Intensive Care Med. 2000, 26: 915-21.急性腎衰竭是ICU死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素生存率ICU治療天數(shù)AKI患者 n = 348無AKI

7、患者 n = 1063重癥AKI流行病學(xué)2022/8/1716第16頁，共56頁。重癥AKI流行病學(xué)2022/8/1717第17頁，共56頁。RIFLE/AKIN與腎臟替代治療時(shí)機(jī)207例ARF行RIFLE分級(jí)觀察30天死亡率風(fēng)險(xiǎn)（Risk） 22%損傷（Injury） 24%衰竭（Failure）58%Lose+ESRD 53%國(guó)內(nèi)類似研究 90天死亡率風(fēng)險(xiǎn)組 25%損傷組 36%衰竭組 60%RIFLE不能用于判斷患者是否需要行RRT，但可在一定程度上評(píng)估RRT后的死亡風(fēng)險(xiǎn)。2022/8/1718第18頁，共56頁。開始CRRT治療時(shí)機(jī)的流程 “3A Steps”絕對(duì)指征（absolute

8、 indication)AKT和輔助治療（adjuvant role of RRT)評(píng)估（access)Bagshaw SM, et al. Crit Care, 2009, 13(6):3172022/8/1719第19頁，共56頁。第一步：RRT的絕對(duì)指征2022/8/1720第20頁，共56頁。第二步：AKI的RRT若患者無RRT的絕對(duì)指征，需評(píng)估AKI是否存在？如果存在，首先進(jìn)行復(fù)蘇，維持有效循環(huán)血量、心排出量、平均動(dòng)脈壓和減低腹內(nèi)壓，停用腎毒性藥物和影響腎功能的降壓藥減少腎功能進(jìn)一步損壞。評(píng)估病情嚴(yán)重程度RIFLE-R/I或AKIN-/級(jí)為輕中度RIFLE-F 或AKIN-為重度重度

9、AKI行RRT治療，輕度患者根據(jù)整體病情決定。治療過程中及時(shí)評(píng)估病情變化。2022/8/1721第21頁，共56頁。第三步：輔助治療對(duì)無RRT絕對(duì)指征和AKI的患者，評(píng)估是否有“非腎指征”。這些指征和輕度AKI評(píng)估范圍類似，并不矛盾。合理使用不同RRT方法。2022/8/1722第22頁，共56頁。2022/8/1723第23頁，共56頁。治療時(shí)機(jī)單純性AKI血清肌酐354umol/L或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上或無尿達(dá)12小時(shí)重癥AKI血清肌酐增至基線水平23倍或尿量0.5ml/(kg.h)，時(shí)間達(dá)12小時(shí)2022/8/1724第24頁，共56頁。治療時(shí)機(jī)膿毒血癥、急性重

10、癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療下列情況應(yīng)立即給予治療嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等2022/8/1725第25頁，共56頁。建議：開始治療時(shí)機(jī)AKI的RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn) 重癥AKI單純型AKI2022/8/1726第26頁，共56頁。CRRT治療時(shí)機(jī)早期治療及標(biāo)準(zhǔn)來源研究設(shè)計(jì)樣本分組因素結(jié)果Liu et al. (2006)多中心觀察性243BUN水平(76 mg/dl)高氮質(zhì)血癥60天內(nèi)死亡率顯著升高Sugahara et al. (2004)單中心RCT28尿量(30ml/h3h vs20ml/h

11、2h)早期組生存率和尿量恢復(fù)顯著高于延遲組Bouman et al. (2002)兩個(gè)中心RCT106開始CRRT治療的時(shí)間(25h150ml/min ，高容量血液濾過（HVHF）時(shí) ，提倡高血流量300ml/min后置換：為防止血液濃縮增加凝血的風(fēng)險(xiǎn)，一般控制濾過分?jǐn)?shù)35）后稀釋法置換液從濾器后靜脈管路輸入，為標(biāo)準(zhǔn)方法優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省置換液用量，清除效率高缺點(diǎn)：容易凝血，超濾速度不能超過血流速度的30%2022/8/1752第52頁，共56頁。主要并發(fā)癥處理急性并發(fā)癥 如低血壓、管路凝血、過敏、空氣栓塞等，處理同血液透析致熱源反應(yīng)透析液和置換液應(yīng)確保嚴(yán)格無菌若治療過程中出現(xiàn)肌肉顫抖、畏寒等癥狀，需

12、立即更換置換液對(duì)剩余的置換液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查濾器凝血當(dāng)濾器的濾過率下降50以上，無其他臨床或技術(shù)性原因時(shí)，應(yīng)考慮棄用，并按治療要求更換新的濾器營(yíng)養(yǎng)丟失酌情補(bǔ)充丟失的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和治療藥物 2022/8/1753第53頁，共56頁。延長(zhǎng)的每日透析1993年中華腎臟病學(xué)會(huì)在無錫召開的ARF會(huì)議上，上海中山醫(yī)院提出了日間連續(xù)性動(dòng)（靜）靜脈血液濾過透析，即日間透析8-12小時(shí)，以后寫入實(shí)用內(nèi)科學(xué)一書中。Thomas 提出了延長(zhǎng)的每日透析（Extented Daily Dialysis）一詞，每日透析8小時(shí)，每周透析6天。（Blood Purification 1999；17：28）。還有作者采用每日治療12小時(shí)，稱為Sustained Low-Efficiency Daily Hemodialysis SLEDD。2022/8/1754第