不作為侵權(quán)行為的法哲學基礎(chǔ)研究論文

1、摘要支持不作為侵權(quán)行為的法哲學理論包括自由主義理論、 共同 體理論和馬克思自由人聯(lián)合體理論。侵權(quán)行為法中規(guī)定合理范圍內(nèi)的作為義務 , 是對自由的必要限制 會導致社會整體幸福的增加。只有這樣 , 人才會擁有真正的自由。關(guān)鍵詞不作為侵權(quán)行為法哲學基礎(chǔ)一、 自由主義理論認為不作為 承擔侵權(quán)責任是對個人自由侵害的觀點 , 是對自由觀念的片面理解。在不同的階段 , 對自由的觀念不同。即使是將自由作為最為顯著的價值的自由主義的法哲學來看 , 也 支持作為義務 , 亦即支持追究不作為的責任 , 其理論的支持主要可從 以下幾方面分析一強調(diào)對個人自由的保護 , 并不意味著否定積極作為 義務人們通常認為以洛克為鼻

2、祖的古典自由主義法學理論不贊成與 他人有關(guān)的積極權(quán)利和義務。事實上, 對英美法系的形成有著深遠的影響的古典自由理論 , 支 持人們應該負有積極的作為義務的觀點 , 以致在討論救助問題時 , 不 可避免地要研究該理論。自由的自然權(quán)利理論不僅為阻卻暴力義務提供了有力的支持 , 也 為救助義務轉(zhuǎn)化為更普遍、 不限于刑事侵害的、 在侵權(quán)法和刑法上都 更有強制執(zhí)行力的義務打下了理論基礎(chǔ)。自然的功能在于引導人們趨向善 , 其最重要的功能當屬保護人們 的生命不受剝奪。自然的基本法則是使人類得以存續(xù)的積極命令按照洛克提到的自然法的強制力理論 , 在自然狀態(tài)下每個人都有 權(quán)力通過制止和懲罰違法行為來執(zhí)行自然法。

3、除了人人都享有的懲罰權(quán)利之外 , 特定的受害者還有權(quán)對其所遭 受的損害要求賠償。這就是刑法和侵權(quán)法的自然起源。 人雖然具有處理他的人身或財產(chǎn)的無限自由 , 但是他并沒有毀滅 自身的自由。保存生命是人的天然權(quán)利。當他保存自身不成問題時 , 他就應該盡其所能保存其余的人類。從洛克的觀點來看 , 不僅可以從保存自身的權(quán)利 , 推演出不得 侵害他人生命的義務 , 而且可以推斷他同意在對自己不構(gòu)成危險時 , 采取積極的行為保護他人生命。新自由主義觀點中也體現(xiàn)了對不作為侵權(quán)行為的理論支持 , 在觀 念上由強調(diào)純粹個體的個人轉(zhuǎn)為強調(diào)社會性的個人 , 在對待國家的觀 念上, 從強調(diào)警察國家轉(zhuǎn)變?yōu)楦＠麌?,

4、主張國家應全面承擔社會責 任 , 廣泛干預社會生活。其消極自由觀形成了三個命題其一 , 自由就是不受他人的干預 ; 其二, 限制自由是因為存在著與自由的價值同等或比自由的價值更高 的價值 ; 其三, 必須保留一種任何權(quán)威以任何借口都不能侵犯的最小 限度的自由。根據(jù)消極自由的命題 , 在保護最小限度的個人自由的原則下 , 并沒有否定積極的作為義務 , 而是肯定了存在著與自由的價值同等或比自由的價值更高的價值時可以限制自由。二社會契約理論與保護他人的作為義務自由主義理論者堅持的社會契約論也為不作為侵權(quán)提供了理論支持。其認為 , 通過締結(jié)社會契約 , 形成互為保護生命、 自由和財產(chǎn)的市 民社會。通過

5、這種契約 , 每個人都將其執(zhí)行自然法的權(quán)力讓渡給社會而社會即承擔保護其所有成員的義務。構(gòu)成社會的每個人都獲得其生命、自由和財產(chǎn)受到保護的權(quán)利。 社會契約論還為個人對國家承擔的義務轉(zhuǎn)化為對個人承擔的義 務提供了理論依據(jù) , 承認市民和國家之間存在對應的關(guān)系。這種關(guān)系通過人們一致同意構(gòu)建社會的社會契約而形成。 個人違反契約項下義務時 , 他即違反了他對同意締結(jié)這個契約的 其他人所承擔的義務。康德以社會契約論來構(gòu)建公共權(quán)利的框架 , 認為國家保護市 民生命安全的義務是共同體通過社會契約而產(chǎn)生的義務個人意志服 從于國家的威嚴 , 以保護那些無法自我保護的社會成員。為回報這種保護 , 每個人都負有積極義

6、務 , 使用其財產(chǎn)以協(xié)助國家保護其同胞。海曼的自由共同體理論則進一步認為 , 國家必須保護處于危險中 的人的生命安全 , 比如溺水的人。雖然國家通常通過其官員履行這種職責 , 但在某些情形下官員可 能不在場或者可能需要協(xié)助。一般救助義務也源于社會契約 , 也能夠延伸至對個人承擔的義務。 首先, 它是締結(jié)契約的其他當事人為其自身利益所承擔的義務。未能救助他人脫離危險的人不僅對國家為不法行為 , 而且對他本 應救助的人也存在過錯。因此,適當?shù)馁r償不僅包括對受害者所承擔的民事責任 , 還包括 對國家所應承擔的刑事責任。波斯納的理論建立在準契約的基礎(chǔ)上 , 認為, 假如社會的所有 成員能夠以一定的方式

7、聚集在一起 , 他們會一致同意 , 作為一種合理 的彼此相互的保護措施 ,任何人 , 在可以花費自己微不足道的成本時 間、危險或其他方面的情況下如果可以警告危險或救助處于危險中其 他人的話 ,則別人都會要求他這樣做 , 對于救助這種雙方的允諾會產(chǎn) 生一種契約?，F(xiàn)實中 , 在這么多人之間形成真實的合同是不可能的 , 交易成本 不允許。在具體案件中 , 不考慮這些因素 , 法院如果強加那些不對其他處 于危險之中的人予以救助的旁觀者侵權(quán)責任 , 此種侵權(quán)責任充當了一 種實現(xiàn)當事人最初愿望的手段 , 就好像正在執(zhí)行的是一種明示契約一 樣。每一個人都應該實施救助 , 作為交換 , 被賦予救助義務的人有一

8、 天會發(fā)現(xiàn)自己處于需要救助的時候。合同義務的本質(zhì)是群體綁在一起去抑制他們做一些特定的行為 ,這樣就使他們能做一些他們本來害怕這樣做會使其他人受益而不敢 做的行為。在沒有義務的情況下 , 任何人認為自己在危難的時候能得到他人 的幫助都是要冒風險的。因此,由于交易成本 ,在沒有法定義務的情況下 ,救助他人作為侵 權(quán)行為法中的義務來規(guī)定比作為合同義務更為妥當。從以上理論可以看出 , 否定不作為侵權(quán)行為觀點的主張者援 引洛克主張法律的固有功能是保護人們的權(quán)利免受侵犯 , 認為救助的 法定義務與貫徹法律秩序的自由原則相違背的觀點是對洛克和康德 古典自由法思想的誤解 , 相反,對自由主義法學派而言 , 積

9、極的救助義 務與個人自由并不沖突 ,事實上,在自然狀態(tài)下 , 每個人憑借他在自然 共同體中的共同關(guān)系 , 都負有救助和保護他人的義務 , 這為不作為侵 權(quán)行為提供了有力的支持。三個人自由的合理限制新自由主義法學的代表哈耶克主張從個 人權(quán)利的部分轉(zhuǎn)讓中派生出公眾權(quán)力、法、責任等規(guī)范 , 限制個人自 由的范圍 , 防止極端自私和自由放任狀態(tài)。自由不是無限度的自由 , 它必須受到法律原則的制約和保證。 如果一個人不需要服從任何人 ,只服從法律 ,那么,他就是自由的哈耶克雖然為了防阻不正當?shù)膹娭坪蜑榱耸箓€人領(lǐng)域得以成 功, 確定了確獲保障的領(lǐng)域路徑 , 但應當根據(jù)什么或者運用什么樣的 手段來界分每個個

10、人這種私域 , 其自由理論本身無法回答這個問 題,8 但是, 如果是在法律中規(guī)定了一般救助義務 , 而適用的時候遵 從了形式平等的原則 , 則該規(guī)定并不是違背哈耶克的觀點的。按照他的觀點 , 民法屬于內(nèi)部規(guī)則 ,是那種不知其源而只是被一 般接受的規(guī)則。只有內(nèi)部規(guī)則才能充分地維護個人的自由。如果在特定的社會環(huán)境下 ,在他人生命受到威脅的時候 , 能夠 證明人們普遍接受的規(guī)則是旁觀者應該在不威脅到自身的時候給予 救助,那么, 將違反該規(guī)則的行為規(guī)定為侵權(quán)行為 ,則應該能得到哈耶 克的支持。因此 , 從新自由主義的自由觀來看 , 也并不能成為否定論的支持 者,相反,在其框架下 ,有規(guī)定作為義務的空間

11、。從對自由的理解來看 ,從來就沒有不受約束的自由 , 不作為不承 擔民事責任所依據(jù)的自由觀 , 是對自由理論的一種誤解。規(guī)定合理范圍內(nèi)的作為義務 ,是對自由的合理限制 , 得到了自由 主義法學思想的支持。二、共同體理論社會秩序和個人自由是對立統(tǒng)一的 , 使其協(xié)調(diào)和 統(tǒng)一就需要人們組成共同體 , 在共同體內(nèi)部存在作為義務 , 共同體理 論為不作為侵權(quán)行為提供了有力的理論支持。學者認為 , 任何人放棄自然自由本身并受制于公民社會的種種限 制的唯一方法 ,是同他人協(xié)議聯(lián)合組成為一個共同體 , 以謀他們彼此 間的舒適、安全及和平的生活 , 以便安穩(wěn)地享受他們的財產(chǎn)并且有更 大的保障來防止共同體以外任何

12、人的侵犯。無論多少人都可以這樣做 , 因為它并不損及其余人的自由 , 后者 仍然像以前一樣保有自然狀態(tài)的自由。美國的學者將共同體理論和民事作為義務結(jié)合 , 形成了自由 共同體理論 , 將該理論作為民事救助義務的理論基礎(chǔ) , 因此也 是對不作為侵權(quán)行為有力的理論支持。芝加哥大學康德法學院史蒂文海曼教授是民事救助義務的 支持者, 他創(chuàng)立了民事救助義務的理論 , 稱為救助義務的自由 共同體主義理論。他認為救助義務是合理的 ,救助者和受害人不僅僅是陌生人 , 而 是一個更廣泛共同體的成員。社會有義務保護市民免受暴力犯罪和其他形式的侵害 , 作為回報, 個人也有義務協(xié)助社會實現(xiàn)這一功能。個人不僅對社會

13、, 也對其他社會成員負有救助義務 , 救助義務在 刑法和侵權(quán)法中都具有法律強制力。這樣, 救助義務與自由傳統(tǒng)和社會價值保持了一致。具體來說 , 海曼的理論包括以下幾個方面第一 ,自由共同體 主義理論強調(diào)保護個人權(quán)利和增進個人福利。認為這一保護只有在共同體中才能充分實現(xiàn) , 而在這一共同體中 , 其成員同意承擔既為共同體又為其他成員利益行為的義務。和功利主義理論一樣 , 兩種理論都贊成救助義務是因為履行這種 義務將促進公共利益。自由共同體主義理論認為公共利益并沒有獨立于個人權(quán)利和福 利,而是將兩種結(jié)合起來 , 均成為利益的組成部分。第二, 在法律和道德關(guān)系上 ,自由共同體主義采取折衷主義 , 它

14、認 為只有當?shù)赖铝x務被轉(zhuǎn)化為與權(quán)利相對應的義務或社會的義務時 , 它 才能被強制執(zhí)行。救助義務并非建立在道德之上 , 而是因為作為社會的一名成員 , 處于危險中的人享有被救助的權(quán)利 , 救助者負有救助的義務。處于同一社會中的個人之間不僅是陌生人的關(guān)系 ,而是同胞 ,這 種關(guān)系是救助義務的基礎(chǔ)。作為公共權(quán)利的因素之一 , 個人享有要求國家提供保護的權(quán)利 , 同時也負有協(xié)助國家保護他人利益的義務。個人因他人違反救助義務而遭受損害 , 即享有獲得補償?shù)乃椒?quán) 利 , 而承擔這種補償責任的主體是不履行救助義務而應該承擔的人。第三, 海曼概括了救助義務的特征。首先, 是關(guān)于所有公民都適用的一般義務。 他

15、所概括的救助義務要求公民在緊急情況下采取合理而必要的 措施, 以阻卻暴力犯罪或消除將造成死亡的重大危險 ,或阻止對他人 的嚴重人身損害 , 除非該救助行為會給救助者或第三人帶來死亡的重 大危險或造成嚴重的人身損害。容易救助是他所指的一般救助義務中很小的一部分。海曼認為 , 即使在沒有制定法規(guī)定的一般救助義務的情況下 , 法 院認可狹義的救助義務即容易救助幾乎沒有困難。其次,是特殊義務 ,是一種更為廣泛的救助義務。特殊義務包括關(guān)于特殊關(guān)系的人之間的義務。按海曼的觀點 ,一般救助義務的范圍是非常有限的 , 即每個成員 應當給予其他任何成員的援助保護他人免受正在逼近的犯罪 攻擊或使他人遠離能致人死亡

16、或造成嚴重人身傷害的危險。這些特殊關(guān)系的共同體包括家庭關(guān)系、 契約關(guān)系以及其他合意關(guān) 系, 以及像大學或工作單位這樣的有限共同體。此外 , 特殊義務還包括因為個人處于特殊位置而產(chǎn)生的特殊義務。在該位置上 , 他可以協(xié)助國家實現(xiàn)保護公民安全的目標 , 這種特 殊義務不限于緊急情況 , 但要求行為人事先防范危險。三、馬克思自由人聯(lián)合體理論馬克思的理論并沒有專門的不 作為侵權(quán)行為的論述 ,然而,通過研究他所倡導的聯(lián)合體理論 , 筆者以 為, 可以發(fā)現(xiàn)其對不作為侵權(quán)行為的支持。建立自由人的聯(lián)合體的思想是在共產(chǎn)黨宣言中提出的 , 代替 那存在著階級和階級對立的資產(chǎn)階級舊社會的 , 將是這樣一個聯(lián)合體 在

17、那里, 每個人的自由發(fā)展是一切人的自由發(fā)展的條件。組成聯(lián)合體的每個人都是自由的 , 自由是馬克思、恩格斯的 最高理想和共產(chǎn)主義的最終目標解放全人類。他指出, 自由確實是人的本質(zhì) ,因此就連自由的反對者在反對自 由的現(xiàn)實的同時也實現(xiàn)著自由。自由是在于根據(jù)對自然界的必然性的認識來支配我們自己 和外部自然界 ; 因此它必須是歷史發(fā)展的產(chǎn)物。文化上的每一個進步 , 都是邁向自由的一步。人類追求自由的進程一刻也沒有停止過 , 對自由的認識是個 不斷深化的過程馬克思主義哲學克服了舊唯物論和唯心主義的片面性 , 提出了科 學的自由觀第一 , 自由表現(xiàn)了人的受動性和能動性的統(tǒng)一。人不是由于有逃避某種事物的消極

18、力量 , 而是由于有表現(xiàn)本身的 真正個性的積極力量才得到自由。第二, 自由體現(xiàn)了必然性和可能性的統(tǒng)一。馬克思主義自由觀反對薩特所謂的自由選擇的無限制性 , 認為自 由是以必然性為根據(jù)的 ,正是由于事物有客觀性可循 , 人的意識才有 主觀性。必然性實現(xiàn)的具體形式和途徑是多種多樣的 , 這種客觀必然性也 就提供了選擇的可能性 , 人的意識也有了可選擇的自由。由此, 必然性既是自由的限度 ,也是自由的根據(jù) , 人只有在必然性 提供的可能性范圍內(nèi)進行選擇才有自由 ,否則, 不能達到對必然的認 識和對客觀世界的改造。第三 , 自由體現(xiàn)了個人和社會的統(tǒng)一。馬克思認為 , 孤立的人是不存在的 , 人的本質(zhì)并

19、不是個人所固有 的抽象物,在其現(xiàn)實性上 ,它是一切社會關(guān)系的總和。個人歸根結(jié)底只是社會的一部分 , 他的自由總要受到社會準則的 影響。只有在集體中 , 個人才能獲得全面發(fā)展其才能的手段。也就是說 , 只有在集體中才可能有個人的自由。在個人與社會的關(guān)系問題上 ,馬克思主義法學認為 , 社會自 由和個人自由的關(guān)系是全局和局部的關(guān)系 , 因而也是對立統(tǒng)一的關(guān)系。般說來 , 兩者是統(tǒng)一的 , 任何一方的發(fā)展都會促進另一方的發(fā)展。但是, 在一定情況下 , 兩者也會發(fā)生矛盾。社會自由有時要以犧牲某些個人的自由為代價 , 個人自由如果發(fā) 展到離散社會的程度即超出當時社會條件所允許的范圍 , 也會危害社 會自

20、由?？梢哉f , 在兩者中 , 社會自由是矛盾的主要方面 , 它決定著個人自 由的性質(zhì)、水平和范圍。個人自由只有在社會自由所允許的范圍內(nèi)發(fā)展才是正當?shù)暮秃?理的, 否則就是一種離散劑和離心力。在個人自由和聯(lián)合體秩序的關(guān)系方面 , 聯(lián)合體由個人組成 , 聯(lián)合體必須為個人而存在 , 而個人必須遵從聯(lián)合體的法律規(guī)則。從馬克思對自由的理解分析 , 個人是自由的 , 但并不存在絕對的 不受限制的自由 , 因為其體現(xiàn)的是個人和社會的統(tǒng)一 , 強調(diào)在集體中 , 個人才能有真正的自由。馬克思強調(diào)個人自由和聯(lián)合體秩序的對立統(tǒng)一。不能為了強調(diào)聯(lián)合體秩序而犧牲個人自由 , 然而, 給予個人太大 的自由 , 則需以犧牲

21、聯(lián)合體內(nèi)他人的安全和社會的正義為代價, 也是得不償失的。在侵權(quán)行為法中規(guī)定合理范圍內(nèi)的作為義務 , 就是個人和聯(lián)合體 秩序?qū)α⒔y(tǒng)一的體現(xiàn)。一般情況下 , 個人有不作為的自由 , 但是如將該自由絕對化 , 會犧 牲聯(lián)合體內(nèi)他人的安全和社會的正義。馬克思的自由人聯(lián)合體理論一方面強調(diào)聯(lián)合體以及其成員的利 益,另一方面又要保護個人自由 ,兩者之間的利益有時是統(tǒng)一的 , 有時 則會產(chǎn)生沖突。為了達到兩者利益的平衡 , 必須要科學地處理好的問題就是道德 上的作為義務和法律上的作為義務的關(guān)系問題 , 為個人劃定一個充分 的自由空間。自由不在于在幻想中擺脫自然規(guī)律而獨立 , 而在于認識這些規(guī)律 從而能夠有計劃

22、地使自然規(guī)律為一定的目的服務。這無論對外部自然界的規(guī)律 , 或?qū)χ淙吮旧淼娜怏w存在和精神 存在的規(guī)律來說 , 都是一樣的。在認識人類社會發(fā)展中 ,需要在合理范圍內(nèi) ,共同抵御危險 , 防止損害發(fā)生 , 需要人們采取積極的行為來保護他人的人身財產(chǎn)安全 在認識這一社會規(guī)律的基礎(chǔ)上 , 在侵權(quán)行為法中規(guī)定合理范圍內(nèi)的作 為義務 , 是個人自由和聯(lián)合體利益的對立統(tǒng)一協(xié)調(diào)所產(chǎn)生的結(jié)果。我們不能把這種權(quán)利看作是一種絕對的和無限制的權(quán)利。 任何自由都容易為肆無忌憚的個人和群體所濫用 , 因此為了社會 福利, 自由就必須受到某些限制。如果對自由不加限制 , 那么任何人都會成為濫用自由的受害者。侵權(quán)行為法中規(guī)

23、定合理范圍內(nèi)的作為義務 , 是對自由的必要 限制, 會導致社會整體幸福的增加。只有這樣 , 人才會擁有真正的自由。例如 , 在救助他人會給救助者自身或他人造成生命、重大健康危 險時, 制定法律要求積極地救助他人 ,可能犧牲的幸福和得到救助者 的幸福難以計算 , 從而導致規(guī)定該規(guī)則是否會增加社會幸福的答案并 不明朗。但是在對救助者或者他人的生命和人身沒有威脅的情況下就完 全不同。手邊有現(xiàn)成的繩子或救生工具 , 或者是只要發(fā)出注意從空中掉下 的花盆的警告 ,或者是只要伸手抱開鐵軌上的小孩 , 對這些行為的要 求并不會導致對個人自由的侵害 , 也不會減少救助者的幸福 , 相反, 因 為救助他人得到社

24、會的肯定 , 還可能增加救助者的幸福。對于被救助者來講 , 生命得到挽救或者避免了身體健康的重大損 害, 無疑是增加了他的幸福。對于整個聯(lián)合體來說 ,成員間的互相救助 , 使整個聯(lián)合體內(nèi)成員 的安全感得到加強 , 無疑提升了整體的幸福。注釋1 王振東自由主義法學, 法律出版社 2005 年 10月版, 第 87頁。王振東自由主義法學 ,法律出版社 2005年 10月版,第 10 頁。洛克政府論 , 商務印書館 1964年版,第 77頁。美史蒂文海曼民事救助義務的理論基礎(chǔ)，王迎春譯, 載張民安主編民商法學家第 2卷,中山大學出版社 2006年版, 第 188 頁。美史蒂文海曼民事救助義務的理論基

25、礎(chǔ)，王迎春譯, 載張民安主編民商法學家第 2 卷, 中山大學出版社 2006年版, 第 192 頁。,8,3,19794607 王振東自由主義法學 , 法律出版社 2005年 10月版, 第 26、63頁。鄧正來哈耶克法律哲學的研究 , 法律出版社 2002 年版, 第 20 頁。王振東自由主義法學 ,法律出版社 2005年10月版,第183 頁。洛克政府論下篇 , 商務印書館 1981年版, 第 60頁。美史蒂文海曼民事救助義務的理論基礎(chǔ) ，王迎春 譯,載張民安主編民商法學家 第2卷,中山大學出版社 2006年版, 第 227 頁。美史蒂文海曼民事救助義務的理論基礎(chǔ)，王迎春譯,載張民安主編民

26、商法學家第2卷,中山大學出版社 2006年版。馬克思、恩格斯共產(chǎn)黨宣言 , 中共中央馬克思恩格斯列 寧斯大林著作編譯局譯 ,人民出版社 1997年版,第50頁。馬克思第六屆萊因省議會的辯論第一篇論文 ,載馬克 思恩格斯全集第 2 版,第 1 卷, 第 167頁。馬克思恩格斯全集第 20 卷,人民出版社 1971 年版, 第126 頁。楊春福權(quán)利法哲學研究導論 ,南京大學出版社 2000年 6 月版,第 113頁。馬克思恩格斯全集 第三卷,人民出版社 1971年版,第 154 頁。嚴存生法律與自由 ,南開大學出版社 1987 年版,第 144 頁。馬克思恩格斯全集第 20 卷,人民出版社 197

27、1 年版, 第 125 頁。博登海默法理學法律哲學與法律方法，中國政法大學出版社 1999年版, 第 282頁。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumoni

28、a, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學、 風險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會遇

29、到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì) (含肺泡壁即 廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎

30、。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d）和存在高危因 素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準 , 亦視為重癥。美國胸科學會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標準：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO22007年 ATS 和美國感染病學會 （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行

31、了新的修正。主要標準： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d

32、;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金

33、黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨

34、床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP

35、重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。

36、肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60

37、%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭,約 15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的

38、病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實變 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已