高血壓治療現(xiàn)代觀點(diǎn)

1、關(guān)于高血壓治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)第一張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病，是一組以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為特征,可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性變的一組臨床綜合征.高血壓的定義第二張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中國(guó)的高血壓患病率 1959年： 5.11% 1979年： 7.73% 1991年： 11.8% 2002年： 18.8%第三張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Chin J hyper vol 12 No.6 487-489患病率患病人數(shù)高血壓18.8%1.6億糖尿病2.6%2000萬(wàn)糖耐量異常1.90%2000萬(wàn)超重22.80%2億

2、肥胖7.10%6000萬(wàn)高TC(5.72mmol/L)2.90%高TG(1.7mmol/L)11.90%低HDL(130mmHg 靶器官損害明顯，眼底34級(jí)，預(yù)后差高血壓危象： 短期內(nèi)血壓急劇升高，心慌、 多汗。 惡心、嘔吐，SBP260mmHg,DBP120mmHg高血壓腦?。?血壓突然升高，伴有中樞神經(jīng)功能障礙。第三十張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年人高血壓 血壓波動(dòng)大 60歲以上， 50收縮期高血壓 易發(fā)生體位性低血壓 易發(fā)生心力衰竭第三十一張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 高血壓的臨床評(píng)價(jià)第三十二張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)價(jià)目的確定血壓的慢性增

3、高尋找高血壓的可能病因評(píng)估存在的靶器官損害和合并疾病全面估計(jì)心血管危險(xiǎn)因素第三十三張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 確診高血壓 非同日、安靜狀態(tài)下、 二次肱動(dòng)脈血壓， 符合高血壓標(biāo)準(zhǔn)。第三十四張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病史： 血壓升高時(shí)間和水平 接受治療的療效和副作用 危險(xiǎn)因素及伴隨疾病 繼發(fā)性高血壓的線索 靶器官損害的癥狀 第三十五張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查： 按上述方法測(cè)量血壓 揭示繼發(fā)性高血壓的體征 靶器官損傷的體征第三十六張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室檢查： 常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血K、Na、Glu、 Cr、TC、

4、 ECG 補(bǔ)充檢查：24h尿蛋白、尿培養(yǎng)、血TG、LDC-C、 HDC-C、 胸片、UCG 進(jìn)一步：如有并發(fā)癥的高血壓：腦、心、腎血管功能檢查； 可能繼發(fā)性高血壓：RAAS、CA、皮質(zhì)醇、 腎上腺B超、腎B超、造影第三十七張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 通常采用上臂袖帶間斷自動(dòng)充氣間接測(cè)壓，根據(jù)壓力波震蕩法或柯氏音聽(tīng)診法原理提取信號(hào)并記錄儲(chǔ)存，攜帶式血壓記錄儀連接微機(jī)系統(tǒng)可以提供血壓讀數(shù)和一些初步的參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析。 能夠補(bǔ)充偶測(cè)血壓測(cè)量次數(shù)少等不足，可以反映血壓的平均水平、血壓波動(dòng)和活動(dòng)狀態(tài)下的情況。第三十八張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月測(cè)量頻度： 白天 兩次

5、臨近測(cè)量間隔不易15min 夜間兩次臨近測(cè)量間隔不易3060min注意事項(xiàng)： 袖帶固定合適 上臂盡量保持靜止 部分?jǐn)?shù)據(jù)可信度差，分析時(shí)應(yīng)舍棄 舍棄標(biāo)準(zhǔn)： SBP260mmHg 150mmHg 150mmHg 20mmHg第三十九張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)1血壓水平： 24小時(shí)血壓平均值 白晝血壓平均值 夜間血壓平均值 最高血壓值 最低血壓值 血壓負(fù)荷值： 監(jiān)測(cè)過(guò)程中SBP或DBP大于某個(gè) 閾值水平次數(shù)的比。 正常5%第四十張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血壓變異性：表示一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度 標(biāo)準(zhǔn)差/均值血壓晝夜節(jié)律： 明顯的晝夜波動(dòng)性 谷 2AM3AM

6、 雙峰 6 AM9AM 和 5PM8PM 夜間血壓下降百分率 （白晝均值夜間均值）/白晝均值 正常10動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)2第四十一張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)態(tài)血壓正常值24小時(shí)均值：130/80mmHg白晝均值： 135/85mmHg夜間均值： 50% 選擇治療方案 減少不良反應(yīng)和過(guò)度降壓第四十三張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月谷峰比率(T/P) 1988年美國(guó)FDA推出對(duì)降壓療效評(píng)價(jià)的臨床新指標(biāo)用以衡量藥物兩次劑量之間降壓作用的平穩(wěn)程度。它指降壓藥前一劑量作用終末，下一劑量使用前的血壓降低值（谷）與藥物峰作用時(shí)測(cè)得血壓降低值（峰）的比值，以百分?jǐn)?shù)表示。比值應(yīng)不低于506

7、6，才能每日使用一次。 谷峰比率(T/P)谷值/峰值X100第四十四張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓的分級(jí) 和危險(xiǎn)分層第四十五張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2004年中國(guó)高血壓防治指南 一、血壓的定義與分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓級(jí)高血壓（“輕度”）級(jí)高血壓（“中度”）級(jí)高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓Chin J hyper vol 12 No.6 483-486第四十六張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2004年中國(guó)高血壓防治指南 收縮壓和舒張壓水平 （13級(jí)） 男性55歲 女性65歲 吸煙 血脂紊亂（TC5.7m

8、mol/L, LDL-C3.3 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L） 早發(fā)心血管疾病家族史 一級(jí)親屬，發(fā)病年齡85cm, 女80cm, BMI28kg/m2 C反應(yīng)蛋白1 mg/dlChin J hyper vol 12 No.6 483-486心血管危險(xiǎn)因素第四十七張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2004年中國(guó)高血壓防治指南 左心室肥厚 心電圖： 超聲心動(dòng)圖：LVMI 男 125，女 110g/m2） 動(dòng)脈壁增厚（超聲顯示頸動(dòng)脈IMT 0.9mm或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊) 血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L） 微量白蛋白尿（30-300mg/24H

9、; 白蛋白/肌酐比值男 2.5 女 31mg/mmol）Chin J hyper vol 12 No.6 483-486靶器官損害第四十八張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2004年中國(guó)高血壓防治指南 空腹血糖7.0mmol/L 餐后血糖11.1mmol/L Chin J hyper vol 12 No.6 483-486糖尿?。旱谒氖艔?，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2004年中國(guó)高血壓防治指南 腦血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；TIA 心血管疾病：心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭 腎臟病變： 糖尿病性腎?。?腎損害（肌酐升高男133,女124mol/L）； 蛋白尿

10、 300mg/24H 腎功能衰竭，血肌酐濃度177mol/L） 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出，乳頭水腫Chin J hyper vol 12 No.6 483-486并存的臨床情況第五十張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2004年中國(guó)高血壓防治指南 血壓（mmHg）1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)SBP140-159 SBP160-179 SBP180或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110I 無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危 中危 高危II 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危 中危 很高危III3個(gè)危險(xiǎn)因素或器官損害或糖尿病高危 高危 很高危IV 并存臨床情況很高危 很高危 很高危其他危險(xiǎn)因素和病史

11、Chin J hyper vol 12 No.6 483-486高血壓危險(xiǎn)分層第五十一張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓的治療第五十二張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降壓治療對(duì)心血管病危險(xiǎn)的影響 絕對(duì)危險(xiǎn) 降壓治療絕對(duì)效益 危險(xiǎn)性 (10年內(nèi)CVD事件) (每治療1000病人年預(yù)防CVD事件數(shù)) 分層 10/5mmHg 20/10mmHg 低危 15% 5 30% 10 17 臨床試驗(yàn)表明，SBP降低1014mmHg和DBP降低 56mmHg可使腦卒中減少2/5,冠心病減少1/6。第五十三張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2004年中國(guó)高血壓防治指南治療高血壓的

12、主要目的: 最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。Chin J hyper vol 12 No.6 483-486第五十四張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療原則 全面評(píng)估，危險(xiǎn)分層后制定治療方針，所有病人均要生活方式調(diào)整、控制危險(xiǎn)因素、監(jiān)測(cè)血壓、長(zhǎng)期至終身治療第五十五張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2004年中國(guó)高血壓防治指南治療目標(biāo) 普通人群: 140/90mmHg 老年人: SBP150mmHg 糖尿病或腎病者: 130/80mmHg Chin J hyper vol 12 No.6 483-486第五十六張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2004年中國(guó)

13、高血壓防治指南 治療策略 高危病人：必須立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的 危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療。 中危病人：酌情由臨床醫(yī)生決定何時(shí)開(kāi)始藥物治療。 低危病人：觀察數(shù)月，然后決定是否開(kāi)始藥物治療。 Chin J hyper vol 12 No.6 483-486第五十七張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非藥物治療措施 方法 大概的收縮壓降低范圍 減輕體重(BMI:18.5-24.9) 5-20mmHg/10kg 采用合理膳 8-14mmHg 限制鈉鹽 （每人每日6克） 2-8mmHg 增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng) 4-9mmHg 戒酒 乙醇量25g/d 2-4mmHg -JNC 7第五十八張，PP

14、T共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降壓藥物治療原則從低劑量開(kāi)始治療，逐步遞增劑量最好使用長(zhǎng)效降壓藥，每日給藥一次采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案要求藥物副作用小、耐受性好第五十九張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2004年中國(guó)高血壓防治指南 四、高血壓的治療-降壓藥的種類利尿藥、 阻滯劑、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體拮抗劑 (ARB) 鈣拮抗劑（CCB） 受體阻滯劑。Chin J hyper vol 12 No.6 483-486第六十張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利尿藥類別 適應(yīng)癥 禁忌癥噻嗪類 : 充血性心力衰竭， 痛風(fēng)、妊娠 老年高血壓 單

15、純收縮期高血壓袢利尿藥： 腎功能不全， 充血性心力衰竭抗醛固酮藥：充血性心力衰竭 腎功能衰竭 心梗后 高血鉀 第六十一張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月種類： 氫氯噻嗪 12.5-25mg qd 速尿 40-100mg qd 安體舒通 20-100 mg qd 氨苯喋啶 25-100 mg qd利尿劑第六十二張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎上腺素能受體阻滯劑適應(yīng)癥：心絞痛，心梗后，快速心律失常 充血性心力衰竭，妊娠禁忌癥：-度房室阻滯、哮喘、COPD 周?chē)懿?、糖耐量減低、運(yùn)動(dòng)員種類： 心得安 10-30 mg tid 氨酰心安 12.5-50 mg Bid 倍他樂(lè)克 2

16、5-50 mg Bid 比索洛爾（康可、博蘇） 2.5-10 mg qd第六十三張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鈣拮抗劑 類別 適應(yīng)癥 禁忌癥二氫吡啶類: 老年高血壓 快速型心律失常 周?chē)懿?充血性心力衰竭 妊娠 心絞痛 單純收縮期高血壓 頸動(dòng)脈粥樣硬化非二氫吡啶類： 室上性心動(dòng)過(guò)速 -度房室阻滯 頸動(dòng)脈粥樣硬化 充血性心力衰竭 心絞痛第六十四張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鈣拮抗劑二氫吡啶類 尼非地平 15-20 mg tid 緩釋片: 10-20 mg Bid 控釋片: 30-60 mg qd 尼群地平 20-40 mg Bid 尼卡地平 10-20 mg Bid

17、尼索地平 20-60 mg qd 尼莫地平 2040mg Bid 非洛地平(緩釋、波依定) 2.5-20 mg qd 氨氯地平(緩釋、絡(luò)活喜) 2.5-10 mg qd 拉西地平(緩釋、樂(lè)息平) 4-6 mg qd 非二氫吡啶類 地爾硫卓（合心霜 30-60mg tid 維拉帕米(緩釋) 120-240 mg qd第六十五張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑激肽原 血管緊張素原 血管舒緩素 腎素 緩激肽 Ang ACEI無(wú)活性的多肽 Ang與氨基酸 緩激肽的積聚 Ang減少PGI2 PGE2 醛固酮 血壓第六十六張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素轉(zhuǎn)

18、換酶抑制劑 特點(diǎn)：逆轉(zhuǎn)LVH、 腎臟保護(hù)作用 改善胰島素抵抗 減少心力衰竭病人的死亡率適應(yīng)癥：充血性心力衰竭，心梗后，左室功能不全， 非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿禁忌癥：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 第六十七張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（種類） 卡托普利（開(kāi)搏通） 12.5-50 mg tid 依那普利（悅寧定） 2. 5-20 mg Bid 苯那普利（洛丁新） 10-40 mg Bid 賴諾普利 5-40 mg qd 雷米普利 1.25-20 mg qd 福辛普利（蒙諾） 10-40 mg qd 西拉普利（一平蘇） 2.5-5 mg qd 培哚普利

19、（雅施達(dá)） 4-8 mg qd 喹那普利 10-40 mg qd 地拉普利 15-30 mg Bid 咪噠普利 2.5-10 mg qd 群多普利 0.5-2 mg qd第六十八張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素受體拮抗劑Ang產(chǎn)生的二條途徑 AngAng 僅占10%（經(jīng)典途徑） AngAng 占80%多Ang受體分二型 AT1 發(fā)揮生理、藥理作用 AT2 第六十九張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素受體拮抗劑適應(yīng)癥：糖尿病腎病微量白蛋白尿，蛋白尿、 2型糖尿病腎病，左室肥厚、ACEI所致咳嗽禁忌癥：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄種類：氯沙坦（科素亞） 50-1

20、00mg qd 纈沙坦（代文） 80-160 mg qd 依貝沙坦 150 mg qd 第七十張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑 特點(diǎn)：對(duì)血糖、脂代謝有良好作用 改善前列腺肥大患者的排尿困難適應(yīng)癥：前列腺增生、高血脂禁忌癥：體位性低血壓種類：哌唑嗪： 2-30mg Bidd 特拉唑嗪（高特靈）： 1-20mg qd 多沙唑嗪 烏拉地爾（壓寧定）：30-60mg Bid第七十一張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月影響降壓藥物選擇的主要因素具體患者的心腦血管危險(xiǎn)因素狀況是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥是否有限制某類降壓藥使用的臨床情況是否與其它必須使用的藥物有相互作用臨床試驗(yàn)

21、獲得的證據(jù)強(qiáng)度降壓藥物供應(yīng)情況和價(jià)格及患者支付能力第七十二張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 高齡老年人：中期治療目標(biāo)：SBP160mmHg最終治療目標(biāo)：SBP80歲 ？特殊人群高血壓的治療第七十三張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月生育期：避孕藥可致血壓升高更年期：激素替代可致血壓升高妊娠期：血壓140/90mmHg或較妊娠 前三月時(shí)增高(SBP25mmHg 和/或DBP15mmHg) 分為： 原發(fā)性 先兆子癇(妊娠高血壓) 原發(fā)性先兆子癇婦女高血壓第七十四張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期高血壓藥物選擇緊急降壓： 心痛定 口含 拉貝洛爾或 肼苯噠嗪iv 口服降壓： 拉貝洛爾 100-300mg tid 孕期不能使用的藥物: ACEI: 致胎兒畸形 利尿劑: 減少血容量,加重胎兒缺氧第七十五張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠心病、心力衰竭： 阻滯劑：可減少1/4的再梗死和 心血管病死亡的危險(xiǎn) ACEI：心梗后心衰病人死亡率減少20 利尿劑：心衰病人應(yīng)用特殊人群高血壓的治療第七十六張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群高血壓的治療 左室肥厚： 首選ACEI、Ang受體拮抗劑 其次為鈣拮抗劑腎損害： 首選 ACEI、可用鈣拮抗劑、利尿