高脂血癥治療進(jìn)展

1、關(guān)于高脂血癥的治療進(jìn)展第一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 一 什么是血脂 血脂 膽固醇 甘油三酯 磷脂 游離脂肪酸 （TC） （TG） 低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C 膽固醇 高密度脂蛋白膽固醇 HDL-C （TC） 少量其他膽固醇第二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 血脂的生理功能 構(gòu)成生物膜膽固醇 制造激素的原料 制造維生素D的原料甘油三酯 產(chǎn)生和儲(chǔ)備能量第三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 第四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作

2、于2022年6月 二 影響血脂的因素（一）年齡：膽固醇一般隨年齡增加而升高，中年時(shí)期膽固醇水平最高，以后又稍有下降。性別：50歲以前，女性膽固醇較低。50歲以后，女性膽固醇與男性一樣，甚至比男性還略高。飲食：過多食用脂肪，特別是膽固醇含量豐富的食物，會(huì)使血膽固醇水平上升。膽固辟含量在100毫克以下，是低膽固醇食物，適于低膽固醇飲食者選用，含膽固醇100200毫克的算是中等膽固醇含量食物，盡量少用或不用，高于200毫克的高膽固醇食物，應(yīng)當(dāng)禁用。晚飯盡量清淡、并且早吃，可以防止膽固醇沉積。第八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 影響血脂的因素（二）體重：體重穩(wěn)定，膽固醇水平也穩(wěn)定，飲食營養(yǎng)

3、過于豐富，熱量過高，會(huì)使體重上升，膽固醇也上升，如果體重下降，膽固醇也會(huì)下降。運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可以使膽固醇水平降低。如果飽食高脂肪飲食，同時(shí)保持足夠的運(yùn)動(dòng)量，血膽固醇也不會(huì)上升。精神緊張、焦慮:經(jīng)常精神緊張，焦慮，會(huì)使血膽固醇上升。吸煙，大量飲咖啡：可使血膽固醇升高。遺傳因素：某些人血膽固醇高可能與遺傳有關(guān)。第九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 三 高脂血癥的定義第十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn) 分層血脂項(xiàng)目 mmol/L (mg/dl) TCLDL-CHDL-CTG合適范圍5.18(200)3.37(130)1.04(40)1.70(150)邊緣升高5.18

4、-6.19(200-239)3.37-4.12(130-159)1.70-2.25(150-199)升 高6.22(240)4.14(160)1.55(60)2.26(200)降 低1.04(40)第十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血脂異常是血脂代謝異常的簡(jiǎn)稱血脂異常通常指血漿中總膽固醇和/或甘油三酯升高,俗稱高脂血癥實(shí)際上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂血脂異常第十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血脂異常的臨床分型分型TCTGHDL-CWHO表型高膽固醇血癥a高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥b、 、低高密度脂蛋白血癥第十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2

5、022年6月繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾病等。某些藥物如利尿劑、-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可引起繼發(fā)性血脂升高在排除了繼發(fā)性高脂血癥后, 即可診斷為原發(fā)性高脂血癥第十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈心臟腦皮膚四 血脂異常的危害第十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1.健康的動(dòng)脈血管內(nèi)壁平滑，管腔不狹窄，血液順暢通過，將所需營養(yǎng)及氧氣輸送至身體各部，以滿足新陳代謝和其它生命活動(dòng)的需要；3.4血液內(nèi)含有過多的脂肪和膽固醇，它們開始在血管內(nèi)壁積聚起來；5-6血

6、脂肪沉積物不斷增加，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，這其中成分多數(shù)是低密度脂蛋白膽固醇。硬化斑塊凸出，使管腔變狹窄，血流不通暢，心絞痛就會(huì)發(fā)生。這種病變可以是穩(wěn)定的；或者進(jìn)展為脆弱或不穩(wěn)定斑塊，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中斷血流，終止對(duì)心臟和腦部的血液供給，導(dǎo)致急性冠脈事件（如急性心肌梗死或腦梗塞）的發(fā)生。2.血液內(nèi)含有過多的脂肪和膽固醇，它們開始在血管內(nèi)壁積聚起來；動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程從十幾歲開始從30歲開始從40歲開始第十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 間歇性跛行第十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 頸動(dòng)脈狹窄第十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年

7、6月第十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦動(dòng)脈病變第二十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 皮膚病變 第二十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血脂異常的檢出20歲以上的成年人至少每5年測(cè)量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG測(cè)定對(duì)于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每半年至少測(cè)定一次血脂對(duì)于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血脂第二十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直 系親屬中有早發(fā)病或早病死

8、者皮膚黃色瘤者家族性高脂血癥者40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議每年進(jìn) 行血脂檢查第二十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月五、高脂血癥的治療第二十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血脂異常的治療原則心血管危險(xiǎn)因素血脂水平危險(xiǎn)評(píng)估決定治療確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)第二十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心血管病綜合危險(xiǎn)的評(píng)估指多種心血管病危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致同一疾病的危險(xiǎn)總和, 即危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度指多種動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ㄖ改蟽H包括冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險(xiǎn)總和第二十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗

9、死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者ACS有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的粥樣硬化 糖尿病BP140/90mmHg或正在接受降壓藥治療合并3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者 冠心病及其等危癥冠心病冠心病等危癥第二十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L)危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危：10年危險(xiǎn)性5%TC240(6.22)LDL-C 160(4.14)TC270(6.99)LDL-C 190(4.92)TC240(6.22)LDL-C 160(4.14)中危：10年危險(xiǎn)性5-10TC 200(5.1

10、8)LDL-C 130(3.37)TC 240（6.22）LDL-C160(4.14)TC 200(5.18)LDL-C 130(3.37)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10-15TC 160(4.14)LDL-C 100(2.6)TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC 120(3.11)LDL-C 80(2.07)TC 160(4.14)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.11)LDL-C 80(2.07)第二十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于202

11、2年6月血脂異常的干預(yù)措施治療性生活方式改變（TLC)藥物治療達(dá)標(biāo)第二十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 改變生活方式治療高血脂的效果 膽固醇 高膽固醇血癥最基本的措施改善飲食結(jié)構(gòu)控制體重增加體育鍛煉7-15%單純飲食 運(yùn)動(dòng)第三十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 改善生活方式與藥物治療血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。恰當(dāng)?shù)娘嬍澈蜕罘绞礁淖儗?duì)多數(shù)血脂異常者能起到與降脂藥相近似的治療效果，且治療費(fèi)用少而且無副作用，應(yīng)大力提倡在改善生活方式基礎(chǔ)上，根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達(dá)到的目的選擇調(diào)脂藥物第三十一張，PPT共五十五頁

12、，創(chuàng)作于2022年6月治療性生活方式改變(TLC)的基本要素要素建議使LDL-C增加的營養(yǎng)素： 飽和脂肪酸 膳食膽固醇總熱量的7 200mg/日能夠降低LDL-C的膳食成分 植物膽固醇 可溶性纖維素2克/日 1025克/日總熱量調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加體力活動(dòng)包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200千卡熱量第三十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月食物類別 限制量（g/日） 選擇品種 減少或避免品種肉類 75 g 瘦牛，羊，豬肉 肥肉，肉類制品 去皮禽肉，魚類 魚子，魷魚，內(nèi)臟蛋類 3-4個(gè)/周 雞蛋，鴨蛋，蛋清 蛋黃奶類 250 g 牛奶，酸奶 全脂奶粉，奶制品食

13、用油 20 g 花生油，菜子油， 豬牛羊油，奶油 豆油 葵花子油， 雞鴨油，黃油 香油，調(diào)和油糕點(diǎn)甜食 最好不吃 油條，炸糕，巧克力 奶油蛋糕，冰激淋糖類 10 g 白糖，紅塘 高脂血癥膳食控制方案第三十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 高脂血癥膳食控制方案（續(xù)）食物類別 限制量 選擇品種 減少或避免品種新鮮蔬菜 400-500 g 深綠色，紅黃色菜蔬新鮮水果 50 g 各種水果 加工果汁，果味飲料食鹽 6 g 含鹽高的食物及調(diào)料谷類 *男： 500 g 五谷雜糧 *女： 400 g干豆及豆 干豆30 g 黃豆及其制品 含油多的豆制品，如制品 或豆腐150 g 各種雜豆 油豆腐，素

14、什錦，等 或豆腐干等 45 g*指腦力勞動(dòng)或輕體力勞動(dòng)，體重正常者第三十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個(gè)250毫克豬肝二兩368毫克豬肉二兩肥 113毫克瘦 75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚二兩58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克第三十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 戒煙 限制飲酒 控制體重和減肥 體育運(yùn)動(dòng)第三十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月調(diào)脂藥物治療 他汀類 貝特類 煙酸類 膽酸螯合劑 膽固醇吸收抑制劑 其他: 普羅布考, -3脂肪酸第三十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 理想降脂藥物的

15、選擇標(biāo)準(zhǔn) 降脂效果尤其降膽固醇效果確切 應(yīng)用常規(guī)劑量在46周內(nèi)能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上, 并具有降低TG和升高 HDL-C的作用 病人耐受性好, 不良反應(yīng)少見, 不產(chǎn)生嚴(yán)重的毒、副作用 已被證實(shí)能明顯地降低心血管病死率和致殘率,不增加非心血管病死亡率 具有良好的成本效益比第三十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類冠心病死亡率和致殘率明顯降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是總死亡率顯著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT

16、、PROVE-IT、TNT和IDEAL)LDL-C明顯HDL-CTG耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病 貝特類可能延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少主要冠脈事件(臨床試驗(yàn)包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實(shí))TG明顯肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率(臨床試驗(yàn)包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實(shí)) TGHDL-C 明顯不良反應(yīng)有：顏面潮紅、高血糖、高尿酸、上消化道不適膽酸螯合劑N/ALDL-C不良反應(yīng)有：胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)N/A與他汀合用：LDL-C明顯HDL-C 明顯 TG明顯良好第三十九張，PPT共五

17、十五頁，創(chuàng)作于2022年6月他汀類（statins)顯著降低LDL-C、TC和apoB降低TG水平、輕度升高HDL-C降脂以外的益處：抑制血管炎癥,降低 C 反應(yīng)蛋白(CRP) ,防治動(dòng)脈粥樣硬化、 穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,改善內(nèi)皮功能,抗凝效應(yīng)，減少血栓形成等作用。使得冠心病事件減少高膽固醇血癥動(dòng)脈粥樣硬化性疾病他汀類藥物第四十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 應(yīng)用他汀類的注意事項(xiàng)（1） 副作用較輕且短暫，包括頭痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。ALT和AST升高（0.5%-2.0%），且呈劑量依賴性。迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見，約1例/

18、百萬人年。膽汁郁積和活動(dòng)性肝病是他汀的禁忌證。第四十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用他汀類的注意事項(xiàng)（2） 他汀類可引起肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛或無力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉癥狀，并伴CK升高。橫紋肌溶解是指有肌肉癥狀，伴CK顯著升高。嚴(yán)重的肌炎罕見。他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的 發(fā)生率為1/100萬處方。第四十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月貝特類降脂藥臨床上可供選擇的貝特類藥物非諾貝特 0.1g，3次/d苯扎貝特 0.2g, 3次/d吉非貝齊 0.6g，2次/d貝特類藥物平均可使TC降低6%15%LDL-C降低5%20%

19、甘油三酯降低20%-50%HDL-C升高10%-20%適應(yīng)癥高甘油三酯血癥TG升高為主的混合型高脂血癥低HDL-C血癥。第四十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 貝特類的常見副作用 主要有消化不良、膽石癥等也可引起肝酶升高和肌病絕對(duì)禁忌證為嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病。吉非羅齊雖有明顯的調(diào)脂療效，但安全性不如其他貝特類藥物。由于貝特類單用或與他汀類合用時(shí)也可發(fā)生肌病，雖不比他汀類多，使用貝特類藥時(shí)也須監(jiān)測(cè)肝酶與肌酶，以策安全。 第四十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月煙酸的應(yīng)用與藥效煙酸緩釋片常用量為1-2g, 1次/d 一般臨床上建議開始用量0.375-0.5g4周后增量至1g/d

20、逐漸增至最大劑量2g/dTC降低5%-20%LDL-C降低5%-25%TG降低20%-50%HDL-C升高15%-35%適用于：高甘油三酯血癥低HDL-C血癥TG升高為主的混合型高脂血癥第四十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 煙酸的常見副作用 顏面潮紅、皮膚瘙癢、高血糖、高尿酸 （或痛風(fēng)）、上消化道不適等 絕對(duì)禁忌證為慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng) 相對(duì)禁忌證為潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥 緩釋型制劑的不良反應(yīng)輕，易耐受 第四十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膽酸螯合劑降脂藥 常用的膽酸螯合劑考來烯胺 每日4-16g，分三次服用考來替泊 每日5-20g，分三次服用常見不良反應(yīng)有胃腸不

21、適，便秘，影響某些藥物的吸收。絕對(duì)禁忌證：異常脂蛋白血癥 TG4.52mmol/L(400mg/dl)相對(duì)禁忌證為TG2.26mmol(200mg/dl)TC降低15%-20%LDL-C降低15%-30%HDL-C升高3%-5%對(duì)TG無降低作用甚或稍有升高第四十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑依折麥布(ezetimibe)，口服后被迅速吸收，且廣泛的結(jié)合成依折麥布-葡萄糖苷酸，作用于小腸細(xì)胞的刷狀緣，有效地抑制膽固醇和植物固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟的釋放，促進(jìn)肝臟LDL受體的合成，又加速LDL的代謝。第四十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022