骨質(zhì)疏松癥治療原則與方案選擇

1、關(guān)于骨質(zhì)疏松癥治療原則和方案選擇第一張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)疏松藥物治療目標(biāo)原則定義：尚無(wú)骨質(zhì)疏松但有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素者目的：防止或延緩其進(jìn)展 避免發(fā)生第一次骨折定義：已有骨質(zhì)疏松癥， T值=-2.5，或已發(fā)生過 脆性骨折目的：避免發(fā)生再次骨折主要目標(biāo)：降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)第二張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 骨質(zhì)疏松藥物治療目標(biāo)原則 具體目標(biāo)藥物治療三注意減緩： 積極矯正異常骨丟失（包括伴發(fā)其他疾病和用藥所致）改善：積極緩解骨質(zhì)疏松及骨折后不適癥狀矯治：盡可能縮減殘疾程度,保護(hù)好殘存功能最大限度的發(fā)揮強(qiáng)調(diào)多病共治、共管觀念藥物治療能否消除首次和再次骨折？只能

2、降低，不能消除第三張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療目標(biāo)原則治療對(duì)象的選擇原則藥物種類范圍選擇原則藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則療程選擇原則聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則 目錄第四張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治療對(duì)象的選擇原則 a具備以下情況之一者，需要考慮藥物治療BMD測(cè)定確診骨質(zhì)疏松患者：BMD-2.5骨折骨量低下患者：-2.5 BMD -1.0 +1項(xiàng)以上CRF 骨折 無(wú)BMD測(cè)定：已發(fā)生過脆性骨折 OSTA篩選:高風(fēng)險(xiǎn) (-4) （體重kg年齡）0.2FRAX工具計(jì)算： 髖部骨折概率3%或任何重要骨松性骨折概率20% 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南,2011版,CJOBMR,

3、2011,4:2-17 第五張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治療對(duì)象的選擇原則 b不同國(guó)家間指南認(rèn)識(shí)差異骨密度治療閾值界定差異： T-score -3.01 骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估差異：高、中、低風(fēng)險(xiǎn)界定2 （工具評(píng)估：OSTA使用與否）FRAX評(píng)估治療閾值差異：按年齡或國(guó)家區(qū)分閾值3 50歲:8% / 80 歲:30% 1.Briot K et al:2012 update of French guidelines . Joint Bone Spine,2012, 79:3o4-313 2.Papaioannou A et al: CMAJ,2010,182(17):1864-1873 3

4、.Kanis JA et al:NOGG Osteoporos Int, 2008,19:1395-1408 第六張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療目標(biāo)原則治療對(duì)象的選擇原則藥物種類范圍選擇原則藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則療程選擇原則聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則 目錄第七張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨質(zhì)疏松治療策略鈣劑維生素D及類似物均衡飲食戶外活動(dòng)戒煙限酒防止跌倒抗骨吸收藥物促骨形成藥物其他藥物第八張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨健康元素補(bǔ)充補(bǔ)元素鈣（每日攝入）成人推薦量：800mg絕經(jīng)后婦女：1000mg老年人：1000mg補(bǔ)充維生素D：普通D3 400-80

5、0IU（10-20ug/d）阿法骨化醇 0.5-1.0 g/d骨化三醇 0.25-0.5 g/d中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量Reiner Batrtl. Osteoporosis, 2009骨質(zhì)疏松治療策略第九張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 藥物種類范圍選擇原則 a總原則安全+有效+使用方便+醫(yī)保范圍應(yīng)用原則循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（級(jí)別）權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)指南的認(rèn)可 盡可能有行政當(dāng)局的認(rèn)可和批準(zhǔn) 未批準(zhǔn)應(yīng)不妨礙科學(xué)性應(yīng)用第十張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物干預(yù)歐洲/IOF指南11Osteoporos Int (2013) 24:2357 藥物種類范圍選擇原則 a第十一張，PPT共三十

6、五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物干預(yù)NOGG指南Maturitas (2013) 藥物種類范圍選擇原則 a第十二張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物干預(yù)NOF指南13 National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2013 藥物種類范圍選擇原則 a第十三張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物干預(yù)AACE指南14 藥物種類范圍選擇原則 a

7、第十四張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月各國(guó)指南均把雙膦酸鹽作為一線首選ChinaNOFIOFNICENOGG雙膦酸鹽SERMs雌激素降鈣素PTH鍶鹽活性VD維生素K2植物雌激素中藥雙膦酸鹽SERMs雌激素降鈣素PTHRANKL抑制劑雙膦酸鹽SERMs降鈣素雌激素PTH鍶鹽活性VD雙膦酸鹽SERMSs鍶鹽PTH雙膦酸鹽SERMsRANKL抑制劑鍶鹽PTH活性VD雌激素藥物種類范圍選擇原則 第十五張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療目標(biāo)原則治療對(duì)象的選擇原則藥物種類范圍選擇原則藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則療程選擇原則聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則 目錄第十六張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2

8、022年6月中國(guó)SFDA批準(zhǔn)治療藥物雙膦酸鹽鍶鹽降鈣素活性維生素D雌激素維生素KSERMs植物雌激素PTH中藥藥物種類范圍選擇原則 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17 第十七張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 選擇依據(jù): 有效(證據(jù)水平) +安全 +使用方便 +醫(yī)保范圍 1.一線或優(yōu)選藥物 2.二線或次選藥物 3.特殊選擇藥物 藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則 a強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療方案第十八張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月阿侖膦酸鈉：多個(gè)頭對(duì)頭臨床研究顯示更好療效- 更多提高骨密度，更多下降骨轉(zhuǎn)換試驗(yàn)研究人群研究方法骨密度的變化對(duì)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記的作用安

9、全性椎體非椎體（髖部）EFFECT1487名絕經(jīng)后低骨量（T-2）女性隨機(jī)、雙盲、多中心研究：接受雷洛昔芬60mg/日+阿侖膦酸鈉安慰劑或阿侖膦酸鈉70mg/周+雷洛昔芬安慰劑治療12個(gè)月阿侖膦酸鈉和雷洛昔芬：4.8% vs 2.2%阿侖膦酸鈉和雷洛昔芬：2.3% vs 0.8%阿侖膦酸鈉 組骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)下降幅度大于雷洛昔芬組總體耐受性相似，但雷洛昔芬組血管收縮癥狀明顯FOCAS2299 名至少絕經(jīng)5 年的婦女（T-2）隨機(jī)、盲法、多中心：接受阿侖膦酸鈉10mg/日、阿侖膦酸鈉安慰劑或開放標(biāo)的降鈣素200IU/日治療12個(gè)月阿侖膦酸鈉和降鈣素：5.16% vs 1.18%阿侖膦酸鈉和降鈣素：大轉(zhuǎn)

10、子4.73% vs 0.47%股骨頸2.78% vs 0.58%阿侖膦酸鈉組骨轉(zhuǎn)換指標(biāo) 下降幅度大于降鈣素組總體耐受性相似FACT31053名絕經(jīng)后低骨量女性(T-2)隨機(jī)、雙盲、多中心研究：接受阿侖膦酸鈉70mg/周或利塞膦酸鈉35mg/周阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鈉：3.7% vs 2.6%阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鈉：大轉(zhuǎn)子3.4% vs 2.1%股骨頸1.6% vs0.9%阿侖膦酸鈉組骨轉(zhuǎn)換指標(biāo) 下降幅度大于利塞膦酸鈉組不良事件包括上消化道不良事件發(fā)生率相似1.Sambrook PN,et al. International Journal of Internal Medicine 2004; 2

11、55: 503511. 2.Downs RW, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:1783-1788.3. Rosen CJ, et al. J Bone Miner Res. 2005; 20(1): 141-151.第十九張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月阿侖膦酸鈉：Meta分析顯示更好療效骨密度變化百分率（95%CI）骨折相對(duì)危險(xiǎn)（95% CI）椎體非椎體（髖部）椎體非椎體阿侖膦酸鈉7.48（6.12-8.85）4.24（3.45-5.02）0.52（0.43-0.65）0.51（0.38-0.69）鈣1.66（0.92-2.39）1.

12、64（0.70-2.57）0.77（0.54-1.09）0.86（0.43-1.72）維生素D0.41（-1.4-2.22）1.00（0.22-1.78）0.63（0.44-0.92）0.77（0.57-1.04）依替膦酸鈉4.06（3.12-5.00）2.35（3.94-7.44）0.63（0.45-0.88）0.99（0.69-1.42）利塞膦酸鈉4.54（4.12-4.97）2.73（2.32-3.15）0.64（0.54-0.77）0.73（0.61-0.87）降鈣素4.06（3.12-5.00）3.80 （-0.32-7.91）0.79（0.62-1.00）0.80（0.59-1.0

13、9）雷洛昔芬2.51（2.21-2.82）2.11（1.68-2.53）0.66（0.50-1.07）0.91（0.79-1.06）HRT6.76（5.63-7.89）4.12（3.45-4.80）0.66（0.41-1.72）0.87（0.71-1.08）椎體風(fēng)險(xiǎn)下降48%非椎體風(fēng)險(xiǎn)下降49% Cranney A, et al. Endocrine Reviews 2002; 23(4): 570578.第二十張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月研究先前服用阿侖膦酸鈉的患者是否有必要改用注射唑來(lái)膦酸患者至少服用阿侖膦酸鈉一年后，繼續(xù)服用阿侖膦酸鈉（n=112）或轉(zhuǎn)用唑來(lái)膦酸（n=113

14、），觀察52周McClung M, et al. Bone. 2007; 41(1): 122-8.轉(zhuǎn)用靜脈唑來(lái)膦酸療效并未超越繼續(xù)使用阿侖膦酸鈉第二十一張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月基于以上眾多高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)福善美已被作為比較和評(píng)價(jià)其它藥物治療骨質(zhì)疏松癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前其療效仍未被其它藥物所超越資料來(lái)自：Http:/第二十二張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雙膦酸鹽口服&注射不良反應(yīng)種 類口服雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉）注射雙膦酸鹽（唑來(lái)膦酸）上消化道不良反應(yīng)與安慰劑相似急性期反應(yīng)顯著高于安慰劑組下頜骨壞死罕見罕見對(duì)腎功能的要求具有較好的安全性FDA警告藥物種類范圍選擇

15、原則 第二十三張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NICE2011年指南推薦藥物抗骨質(zhì)疏松藥物花費(fèi)每年花費(fèi)（英鎊）阿侖膦酸鈉（福善美）54.8（296.4）利塞膦酸鈉264.6伊替膦酸85.7SERMs（雷洛昔芬）222.4鍶鹽333.7特立帕肽3544.5藥物種類范圍選擇原則 NICE technology appraisal guidance 161 (amended).uk第二十四張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25 SFDA審批的適應(yīng)癥藥物種類范圍選擇原則 第二十五張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 單個(gè)藥物應(yīng)用的選擇原則 b一線或優(yōu)選藥物阿侖膦酸、利塞膦酸 更

16、換治療用靜注唑來(lái)膦酸依從性差或胃腸道不能耐受 一、合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。優(yōu)先使用基本藥物是合理用藥的重要措施二、用藥要遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不輸液的原則。三、選擇給藥途徑時(shí)應(yīng)遵循國(guó)際公認(rèn)的原則，即根據(jù)病情能口服的就不注射，可以皮下或肌肉注射的就不靜脈注射或輸液。第二十六張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月27 藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則 c二線或次選藥物伊班膦酸依替膦酸SERMs鍶鹽維生素K活性維生素D等 D等第二十七張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則 d特殊選擇藥物 甲狀旁腺素制劑：PTH1-34（特立帕肽）

17、 抗RANKL抗體：Denosumba（狄諾塞麥） 雌激素 鮭魚降鈣素第二十八張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月29治療目標(biāo)原則治療對(duì)象的選擇原則藥物種類范圍選擇原則藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則療程選擇原則聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則 目錄第二十九張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 療程選擇原則藥物療程選擇依據(jù)骨質(zhì)疏松癥病理生理特點(diǎn) 絕經(jīng)后/老年性/其他原因 按各藥物自身的特點(diǎn)（試驗(yàn)結(jié)果和臨床）藥物起效、維持、消失時(shí)間 達(dá)到最大效益和維護(hù)目標(biāo) 所需的劑量和時(shí)間（臨床證據(jù)） 達(dá)到最佳療效目標(biāo)：不良反應(yīng)最小或最少的時(shí)間第三十張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 各類藥物的推薦療程以療效確定療程較明確雙膦酸鹽一般3年5年以不良反應(yīng)問題確定療程降鈣素一療程3個(gè)月PTH（特立帕肽）24個(gè)月尚無(wú)明確療程限定雌激素5年為宜SERM一般建議35年鍶鹽3年為宜第三十一張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療目標(biāo)原則治療對(duì)象的選擇原則藥物種類范圍選擇原則藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則療程選擇原則聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則 目錄第三十二張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 聯(lián)合和序貫