老年人藥物相關(guān)性跌倒預(yù)防管理專家共識

1、PAGE PAGE 18老年人藥物相關(guān)性跌倒預(yù)防管理專家共識（廣東省藥學(xué)會2018年10月19日發(fā)布）跌倒是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。WHO報告1顯示年齡在64歲以上的社區(qū)老年人每年跌倒發(fā)生率為28%35%，年齡70歲或以上的為32%42%，而居住在養(yǎng)老院的老年人跌倒發(fā)生率則更高。我國的慢性病及其危險因素監(jiān)測調(diào)查顯示本國60歲居民6個月內(nèi)跌倒發(fā)生率為8%，亦處在較高水平2。跌倒可對老年人帶來一系列不容忽視的傷害。2015年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測結(jié)果顯示，我國65歲老年人跌倒死亡率為58.03/10萬，占該年齡人群全部傷害致死原因的34.83%，是老年人首位傷害

2、死因3。跌倒所致外傷是老年人外傷的重要原因，易導(dǎo)致軟組織損傷、關(guān)節(jié)脫位、骨折和顱腦損傷。而其最嚴(yán)重的損傷是髖部骨折，側(cè)身跌倒可增加髖部骨折風(fēng)險35倍，若跌倒影響至近端股骨大粗隆，則髖部骨折風(fēng)險可增加30倍4。同時，跌倒對老年人心理影響持續(xù)時間長、危害大，而害怕再次跌倒的心理可顯著降低老年人的活動能力、靈活性以及獨立性。造成老年人跌倒的因素較多，其中藥物是引起其跌倒的重要可調(diào)節(jié)因素，藥物的種類、劑量、多種藥物聯(lián)用均可使其跌倒風(fēng)險增加。加強(qiáng)易致跌倒藥物管理以及采取積極措施預(yù)防跌倒事件發(fā)生，對降低跌倒發(fā)生率、減少傷害嚴(yán)重度有著極其重要的意義。國內(nèi)外指南5-7均提出需對老年人服用的藥物跌倒風(fēng)險進(jìn)行評估

3、與調(diào)整，但亦均尚未進(jìn)一步明確預(yù)防管理措施。為填補(bǔ)此方面的空白，本共識擬通過分析跌倒相關(guān)藥物因素，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)對各因素的相關(guān)性進(jìn)行分層并提出具體預(yù)防措施，為臨床預(yù)防老年人跌倒和降低跌倒危害程度提供確實可行的參考意見。一、藥物相關(guān)性跌倒原因分析老年人跌倒是多因素交互的結(jié)果，藥物可引起其意識、精神、視覺、步態(tài)、平衡等方面出現(xiàn)異常而導(dǎo)致跌倒。可能引起跌倒的藥物主要包括作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、心血管類藥物、降糖藥等。另外，多重用藥也是引起跌倒的重要原因8。作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物1.1 抗精神病藥物抗精神病藥物包括典型抗精神病藥物和非典型抗精神病藥物。典型抗精神病藥物指主要作用于中樞D2受體的抗精神病

4、藥物，包括：吩噻嗪類（如氯丙嗪、異丙嗪、奮乃靜），硫雜蒽類（如氟哌噻噸），丁酰苯類（氟哌啶醇），苯甲酰胺類（如舒必利）。非典型抗精神病藥如氯氮平、奧氮平、利培酮等。典型抗精神病藥物除了阻斷腦內(nèi)多巴胺D2受體，對1、2腎上腺素受體、毒蕈堿M受體、組胺H受體等均有阻斷作用，可產(chǎn)生錐體外系反應(yīng)、遲發(fā)型運動障礙、抗膽堿作用與認(rèn)知障礙、直立性低血壓和鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，因而增加跌倒風(fēng)險。非典型性抗精神病藥物對5-HT受體有較高的阻斷作用，作用于中腦邊緣系統(tǒng)，引發(fā)錐體外系反應(yīng)比率較小。此類藥物與可致跌倒不良反應(yīng)的相關(guān)性見表19。表1 抗精神病藥物致跌倒相關(guān)不良反應(yīng)比較分類藥物類帕金森癥遲發(fā)性運動障礙體位性低血

5、壓鎮(zhèn)靜誘發(fā)癲癇發(fā)作典型氟哌啶醇+舒必利+/+00/(+)0非典型氯氮平00+奧氮平0/(+)(+)(+)+/+0利培酮0/+(+)+0喹硫平0/(+)?+0齊拉西酮0/+?00/(+)0阿立哌唑+(+)+0(+)0=無；（+）偶發(fā)；+輕度（1%）；+中度（10%）；？不明確。1.2 抗抑郁藥物抗抑郁藥主要包括：選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI），如氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、西酚普蘭和氟伏沙明；選擇性5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI），如文法拉辛、度洛西汀和米那普侖；去甲腎上腺素和特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSA），如米氮平；去甲腎上腺素多巴胺再攝取抑制劑（NDRI），如安非

6、他酮；三環(huán)類（TCA）和四環(huán)類抗抑郁藥，如阿米替林、多塞平；單胺氧化酶抑制劑（MAOI），如嗎氯貝胺，但臨床上現(xiàn)已很少用。一項連續(xù)7年的隨訪研究結(jié)果表明，服用抗抑郁藥物患者出現(xiàn)反復(fù)跌倒的機(jī)率高于未服用者的48%10?？挂钟羲幬飳?dǎo)致跌倒風(fēng)險增加的原因與該類藥物的不良反應(yīng)相關(guān)，主要包括錐體外系反應(yīng)、運動不能、直立性低血壓、鎮(zhèn)靜及抗膽堿作等。與TCA類藥物相比，SSRI類藥物抗膽堿能副作用較少，因此致跌倒風(fēng)險可能較小。然而研究發(fā)現(xiàn)長期（大于6個月）使用SSRI類藥物后，骨折發(fā)生風(fēng)險（OR值）可顯著增加12，這可能與該類藥物致骨質(zhì)疏松不良反應(yīng)有關(guān)。此類藥物與可致跌倒不良反應(yīng)相關(guān)性見表211。表2 抗抑

7、郁藥物致跌倒不良反應(yīng)相關(guān)性比較類別藥物抗膽堿作用鎮(zhèn)靜直立行走低血壓癲癇發(fā)作TCA阿米替林+NaSSA米氮平+?SSRI氟西汀000+帕羅西汀+0+舍曲林000+SNRI文法拉辛+0+0=無；+=很??；+=中等；+=嚴(yán)重；?=不明確1.3 抗癲癇藥物目前常用的抗癲癇藥物主要包括乙內(nèi)酰脲類如苯妥英鈉；亞芪胺類如卡馬西平；巴比妥類如苯巴比妥；琥珀酰亞胺類如乙琥胺；側(cè)鏈脂肪酸類如丙戊酸；苯二氮類；以及新型抗癲癇藥如托吡酯、拉莫三嗪左乙拉西坦等。癲癇本身可導(dǎo)致跌倒風(fēng)險增加，但大多數(shù)癲癇患者跌倒并非因發(fā)作所致，約2/3是在未發(fā)作時發(fā)生，僅1/3直接由發(fā)作導(dǎo)致。抗癲癇藥物本身亦會增加跌倒風(fēng)險，引起跌倒的原因

8、主要是該類藥物的副作用所致，包括思維混亂、視物模糊、笨拙或步態(tài)不穩(wěn)、眩暈、嗜睡、協(xié)調(diào)障礙、困倦、共濟(jì)失調(diào)和震顫等不良反應(yīng)。另外抗癲癇治療通常需要患者長期服用藥物，而研究發(fā)現(xiàn)在長期服用抗癲癇藥物人群中，50%以上的患者伴有臨床或亞臨床的骨質(zhì)疾患13，因此該類患者由于骨質(zhì)丟失而導(dǎo)致易跌倒和骨折危險性增加14-17的情況亦需關(guān)注。1.4 鎮(zhèn)靜催眠藥臨床常用的鎮(zhèn)靜催眠藥有苯二氮類藥物（BZDs）和非苯二氮類藥物（non-BZDs）。BZD主要包括艾司唑侖、地西泮、阿普唑侖等，為非選擇性激動抑制性-氨基丁酸受體（GABAa），可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥（抗癲癇）及肌肉松弛等作用。NBZD包括右佐匹

9、克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆，為選擇性激動GABAa受體，具有鎮(zhèn)靜催眠作用，但肌肉松弛作用較BZD弱，日間鎮(zhèn)靜和其他不良反應(yīng)較少18。在與藥物相關(guān)的跌倒事件中，鎮(zhèn)靜催眠藥的影響最為明顯。易造成跌倒的原因主要為嗜睡、暈眩、精神混亂、認(rèn)知受損、運動失調(diào)及延緩反應(yīng)時間。有研究結(jié)果顯示，在開始服用苯二氮類藥物后的兩周內(nèi)跌倒風(fēng)險最高19,20。1.5 其他擬多巴胺藥主要包括復(fù)方左旋多巴，如芐絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴和多巴胺受體（DR）激動劑，如吡貝地爾、普拉克索。使用這類藥物時易發(fā)生體位性低血壓，跌倒風(fēng)險增加。阿片類鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、芬太尼、哌替啶，具有降低警覺或抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，體位性低血壓，

10、肌肉松弛等作用，老年人使用時易導(dǎo)致跌倒。2 作用于心血管系統(tǒng)的藥物易造成跌倒的心血管藥物主要是降壓藥物，導(dǎo)致跌倒的主要原因為低血壓、直立性低血壓、減少腦部血流灌注、肌肉無力、暈眩等，尤其是在開始給藥或者調(diào)整劑量時。一項納入了9000多例醫(yī)療保險受益人（平均年齡81歲）的研究分析顯示，使用降壓藥物可導(dǎo)致患者在未來15天內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重跌倒的機(jī)率增加36%。但使用降壓藥物與1590天之間的跌倒事件并無顯著相關(guān)性，在1-14天內(nèi)加用其他類藥物或增加藥物劑量亦會增加跌倒風(fēng)險21。利尿藥可導(dǎo)致患者多尿，而脫水則可引起患者血壓變化。老年人在服用利尿劑后易出現(xiàn)血容量不足、直立性低血壓或血壓下降等現(xiàn)象；長期服用后則

11、易發(fā)生低鉀，導(dǎo)致患者感覺乏力、倦怠22。Ia類抗心率失常藥物包括丙吡胺、奎尼丁和普魯卡因酰胺，可通過抗膽堿能特性或通過QT間期延長等機(jī)理誘發(fā)室性心動過速等不良反應(yīng)發(fā)生，從而增加跌倒風(fēng)險。地高辛可通過引起突發(fā)心律失常、頭暈、精神障礙等不良反應(yīng)增加跌倒風(fēng)險。老年人對該藥物的耐受性較低，應(yīng)注意減少使用劑量。2015年Beers標(biāo)準(zhǔn)提出老年人地高辛日劑量不得超過0.125mg。3 降糖藥物降糖藥物可分為胰島素/胰島素類似物和口服降糖藥，在使用過量或進(jìn)食不佳，可導(dǎo)致患者發(fā)生低血糖，從而出現(xiàn)頭暈、共濟(jì)失調(diào)、昏迷、震顫等致跌倒因素的發(fā)生。在整個用藥期間，需關(guān)注患者跌倒風(fēng)險的評估以及預(yù)防。4、其他可引起藥物相

12、關(guān)性跌倒的藥物其他可引起跌倒的藥物及其致跌倒機(jī)制見表3。表3 其他可導(dǎo)致跌倒的藥物機(jī)制與預(yù)防措施藥物類別藥物可能導(dǎo)致跌倒的機(jī)制第一代抗組胺藥氯苯那敏苯海拉明異丙嗪有一定的中樞抑制作用，表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜、嗜睡、疲倦、乏力、眩暈、頭痛、精神運動性損傷、視物模糊等，尤其老年人對抗組胺藥較敏感，易發(fā)生低血壓、精神錯亂、癡呆和頭暈等，導(dǎo)致跌倒氨基糖苷類抗菌藥物慶大霉素鏈霉素妥布霉素前庭功能失調(diào)，造成惡心、嘔吐、眩暈、眼球震顫及平衡障礙耳蝸神經(jīng)損害，表現(xiàn)為聽力減退或耳聾胃腸解痙藥曲美布汀阿托品東莨菪堿該類藥物常見不良反應(yīng)為: 眩暈、視力調(diào)節(jié)障礙、困倦等5、聯(lián)用藥物數(shù)量多重用藥（polypharmacy）通常被定

13、義為使用四種或四種以上的藥物22,23，是老年人跌倒的重要危險因素。一項橫向研究24納入了6928例年齡55歲或以上的個體，其中72%的參與者至少使用一種藥物，20.3%的參與者服用四種或以上的藥物。研究表明跌倒風(fēng)險隨著使用藥物數(shù)量的增加而增加。Weiner等25發(fā)現(xiàn)社區(qū)中服用一種精神類藥物的老年人跌倒風(fēng)險是未服用組的1.5倍，而服用2種以上的跌倒風(fēng)險是未服用組的2.4倍。二、藥物相關(guān)性跌倒危險因素風(fēng)險分層如表4所示，各類藥物與跌倒相關(guān)性的一系列循證研究26-28結(jié)果顯示，與跌倒發(fā)生顯著相關(guān)的藥物包括抗精神病藥、抗抑郁藥物（SSRI、TCA）、抗癲癇藥物、苯二氮類藥物、髓袢利尿劑、強(qiáng)心苷類（洋

14、地黃、地高辛）以及阿片類藥物。此外，多重用藥亦與跌倒發(fā)生顯著相關(guān)。本共識將這些藥物因素定義為藥物相關(guān)性跌倒的強(qiáng)相關(guān)因素（詳見表5），建議臨床上對存在此類強(qiáng)相關(guān)因素的患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。目前研究中26-28尚未顯示與跌倒發(fā)生顯著相關(guān)的藥物包括鈣拮抗劑、受體阻滯劑、ACEI類、ARB類、受體阻滯劑、噻嗪類利尿藥、抗心律失常藥物、血管擴(kuò)張藥、沙坦類藥物、抗帕金森藥物，見表4。然而從機(jī)制上難以排除這些藥物導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險，本共識將具有致跌倒機(jī)制但目前研究未顯示相關(guān)性或者無相關(guān)研究的藥物定義為藥物相關(guān)性跌倒的弱相關(guān)因素（詳見表5）。 但是，需注意的是，目前藥物相關(guān)性跌倒的研究主要為觀察性研究，其研究結(jié)果受適應(yīng)癥

15、、樣本量小、信度和效度較低等因素的影響，可能存在偏倚。表4 藥物相關(guān)性跌倒研究進(jìn)展藥品類別臨床研究數(shù)量合并OR值目前研究中與跌倒發(fā)生顯著相關(guān)的藥物因素抗精神病藥161.54 (1.28, 1.85)抗抑郁藥物221.57 (1.43, 1.74)SSRI42.02 (1.85, 2.20)TCA51.41 (1.07, 1.86)抗癲癇藥物71.55 (1.25, 1.92)苯二氮類141.42 (1.22, 1.65)髓袢利尿藥31.36 (1.17, 1.57)洋地黃51.60 (1.08, 2.36)地高辛42.06 (1.56, 2.74)阿片類麻醉藥81.60 (1.35, 1.91

16、)多重用藥51.75 (1.21, 2.41)目前研究中與跌倒風(fēng)險無顯著性相關(guān)的藥物鈣拮抗劑51.00 (0.80, 1.24)受體阻滯劑80.88 (0.80, 0.97)ACEI類40.91 (0.78, 1.08)ARB類40.87 (0.72, 1.06)受體阻滯劑31.62 (0.76, 3.45)噻嗪類利尿藥51.16 (0.87, 1.55)抗心律失常藥物101.27 (0.79, 2.06)血管擴(kuò)張藥41.14 (0.81, 1.63)抗帕金森藥物31.54 (0.99, 2.39)表5 藥物相關(guān)性跌倒影響因素影響程度藥物因素強(qiáng)相關(guān)抗精神病藥、抗抑郁藥物（SSRI、TCA）、抗

17、癲癇藥物、苯二氮類藥物、髓袢利尿劑、強(qiáng)心苷類（洋地黃、地高辛）、阿片類藥物、多重用藥(使用超過4種藥物)弱相關(guān)受體阻滯劑、ACEI類、ARB類、受體阻滯劑、噻嗪類利尿藥、抗心律失常藥物、血管擴(kuò)張藥、沙坦類藥物、抗帕金森藥物、降糖藥、抗組胺藥、氨基糖苷類抗菌藥物、胃腸解痙藥三、藥物相關(guān)性性跌倒的預(yù)防管理措施防止跌倒及跌倒損傷的主要手段是預(yù)防，藥物治療是跌倒預(yù)防中的可調(diào)節(jié)因素，主要針對可致跌倒的藥物。國內(nèi)外指南往往推薦多因素跌倒評估與預(yù)防措施：通過跌倒風(fēng)險評估，可確認(rèn)是否存在藥物相關(guān)性跌倒危險因素；通過預(yù)防措施，可顯著降低患者跌倒風(fēng)險。評估以及預(yù)防老年人是否存在藥物相關(guān)性跌倒的時機(jī)為患者入院（或就

18、診）以及增加或改變藥物劑量或種類時。為便于操作，本共識確定了具體的評估以及預(yù)防管理流程，詳見圖1。住院患者的跌倒風(fēng)險評估流程與門診/社區(qū)中心患者的不盡一致。住院患者的常用跌倒風(fēng)險評估量表包括Morse跌倒風(fēng)險評估量表，Hendrich II跌倒風(fēng)險評估量表，STRATIFY評估量表等，其中，臨床最為常用的是Morse跌倒風(fēng)險評估量表（見附錄1）。醫(yī)院門診或者社區(qū)中心老年人跌倒風(fēng)險評估流程圖6見附錄2。經(jīng)過以上評估，如患者存在任一藥物相關(guān)性跌倒因素，應(yīng)根據(jù)使用藥物的情況采取相應(yīng)的預(yù)防管理措施。本共識根據(jù)藥物致跌倒的機(jī)制、影響程度分層、預(yù)防管理原則等，對老年人預(yù)防藥物相關(guān)性跌倒的具體預(yù)防管理措施進(jìn)

19、行了詳細(xì)的總結(jié)，如附錄3所示。臨床可直接使用附錄3的表格選擇出所相對應(yīng)的具體預(yù)防以及管理措施，簡便易行。以下詳細(xì)描述各具體預(yù)防及管理措施。老年人就診跌倒風(fēng)險評估：1.住院老年人：Morse評估量表（見附錄1）或其他評估量表，2.門診或社區(qū)老年人：評估流程見附錄2評估用藥情況：（1）是否服用與跌倒相關(guān)的藥物；（2）是否使用藥物種類4種以上任一回答是根據(jù)其他因素采取相應(yīng)措施1. 設(shè)置防跌倒標(biāo)識（針對存在強(qiáng)相關(guān)因素患者）2. 相關(guān)藥物調(diào)整；3. 相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防管理4. 健康宣教、環(huán)境改善及其他5. 各類藥物致跌倒不良反應(yīng)預(yù)防管理措施總結(jié)可參見附錄3是否再次評估圖1 老年人藥物相關(guān)性跌倒評估流程3

20、.1設(shè)置防跌倒標(biāo)識針對存在藥物相關(guān)性跌倒強(qiáng)相關(guān)因素的患者，于住院患者床頭或門診患者藥盒上粘貼防跌倒表標(biāo)識，如圖229。目前與跌倒發(fā)生顯著相關(guān)的藥物及因素包括：抗精神病藥、抗抑郁藥物（SSRI、TCA）、抗癲癇藥物、苯二氮類藥物、髓袢利尿劑、強(qiáng)心苷類（洋地黃、地高辛）、阿片類藥物以及多重用藥。圖2 防藥物相關(guān)性跌倒標(biāo)識3.2調(diào)整跌倒相關(guān)藥物對于精神類藥物如抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜催眠藥等應(yīng)優(yōu)先考慮行為治療、心理治療等非藥物治療方法，減少精神類藥物的使用，確需使用時也應(yīng)維持最小劑量。老年人催眠藥物的品種可優(yōu)先選擇非苯二氮類。 2018年老年人慎用藥物指南提出老年患者應(yīng)避免應(yīng)用苯二氮類藥物治療失眠，同時也應(yīng)注

21、意避免非苯二氮類藥物的長期使用。SSRI和抗癲癇藥物具有致骨質(zhì)疏松和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)風(fēng)險，應(yīng)定期監(jiān)測骨密度。因第一代抗組胺藥中樞抑制作用較強(qiáng)，老年人罹患過敏性疾病時可優(yōu)先選擇第二代抗組胺藥30。3.3常見致跌倒相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防與管理3.3.1 神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防管理（1）錐體外系反應(yīng)的預(yù)防管理藥物的錐體外系不良反應(yīng)包括急性肌張力障礙、類帕金森綜合癥、遲發(fā)性運動障礙、急性肌張力障礙、靜坐不能、震顫等，常見于第一代抗精神病藥物，而第二代抗精神病藥物則較為少見。但同一類藥物中的各品種之間存在差異，如第二代抗精神病藥物中利培酮和帕利哌酮影響較多，其次為阿立哌唑與齊拉西酮，奧氮平和喹硫平較少見

22、，氯氮平則幾乎不引起錐體外系反應(yīng)。各藥物常見的錐體外系不良反應(yīng)表現(xiàn)與處理措施見表68。表6抗精神病藥物所致錐體外系不良反應(yīng)預(yù)防不良反應(yīng)表現(xiàn)特征預(yù)防處理措施急性肌張力障礙常發(fā)生于開始用藥的1周內(nèi)或藥物加量時選擇引起EPS少的藥物；從小劑量開始治療，逐步、緩慢增加劑量口服或肌注抗膽堿能藥物，肌注藥物后未緩解可在 30min 重復(fù)使用類帕金森癥狀常出現(xiàn)在治療的前幾周，一直持續(xù)數(shù)月；可逆，但持續(xù)時間長短不一選擇引起類帕金森癥較少的藥物；從小劑量開始治療，逐步、緩慢增加劑量減量或換藥，可換用第二代抗精神病藥物；口服抗膽堿能藥物靜坐不能常出現(xiàn)在治療的前3個月選擇引起靜坐不能少的藥物；從小劑量開始治療，逐步

23、、緩慢增加劑量減量；口服受體阻滯藥 ( 普萘洛爾30 60 mg/d) ；換用影響較小的第二代抗精神病藥物；口服苯二氮類藥物遲發(fā)性運動障礙多在使用數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)選擇引起遲發(fā)性運動障礙少的藥物；評估危險因素?fù)Q用氯氮平 (或其他相對影響少的第二代抗精神病藥物)；加用維生素 E 和 B6 ；加用多奈哌哃或褪黑素；ECT 治療 (僅有個案報道)；深部腦刺激 (適用嚴(yán)重病例)（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他不良反應(yīng)的預(yù)防管理藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響其功能進(jìn)而導(dǎo)致跌倒的其他常見不良反應(yīng)見表7。表7 與跌倒相關(guān)的其他神經(jīng)系統(tǒng)藥物不良反應(yīng)預(yù)防措施不良反應(yīng)常見藥物預(yù)防管理措施中樞抑制作用抗精神病藥物調(diào)整藥物：可依據(jù)

24、各藥物鎮(zhèn)靜作用程度適當(dāng)調(diào)整藥物：第二代抗精神病藥中，氯氮平的鎮(zhèn)靜作用最為常見，奧氮平和喹硫平較明顯，其次是利培酮和帕利哌酮，齊拉哌酮和阿立哌唑較少10服用應(yīng)從小劑量開始，緩慢加量將每日劑量的大部分在睡前服用，避免或減輕白天的過度鎮(zhèn)靜抗抑郁藥物調(diào)整藥物：可依據(jù)各藥物鎮(zhèn)靜作用程度適當(dāng)調(diào)整藥物：TCA和米氮平的鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)于SSRI和SNRI類：阿米替林米氮平帕羅西汀減量，或在睡前給藥添加莫達(dá)非尼或哌甲酯12鎮(zhèn)靜催眠藥注意睡眠衛(wèi)生，老年人失眠首選心理和行為干預(yù)治療，其次考慮藥物治療老年人優(yōu)先選擇非苯二氮類類建議上床后服用抗組胺藥一代抗組胺藥的主要不良反應(yīng)是嗜睡，需保持高度警覺的人群如司機(jī)慎用，老年人慎

25、用第二代抗組胺藥不易通過血腦屏障，中樞抑制發(fā)生率低，過敏性疾病首選第二代抗組胺藥物誘發(fā)癲癇氯氮平選擇影響較小的藥物，抗癲癇治療三環(huán)類抗抑郁藥耳毒性氨基糖苷類抗菌藥物調(diào)整藥物：可依據(jù)各藥物前庭功能失調(diào)程度以及對耳蝸神經(jīng)損害程度適當(dāng)調(diào)整藥物。前庭功能失調(diào)程度：卡那霉素鏈霉素慶大霉素妥布霉素。耳蝸神經(jīng)損害：卡那霉素阿米卡星慶大霉素妥布霉素32,33老年人慎用監(jiān)測血藥濃度避免與其他耳毒性藥物合用（呋塞米、萬古霉素），耳毒性不可逆，出現(xiàn)先兆癥狀（頭暈、耳鳴），及時停藥3.3.2 體位性低血壓的預(yù)防管理體位性低血壓是藥物誘發(fā)跌倒的重要不良反應(yīng)，需對可引起體位性低血壓的藥物進(jìn)行調(diào)整。老年患者常用的易誘發(fā)體位

26、性低血壓藥物包括抗精神病藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、心血管類藥物（如鈣離子拮抗劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑）、擬多巴胺藥?？咕癫∷幬镆痼w位性低血壓與作用于腎上腺素受體有關(guān)，常發(fā)生在藥物快速加量或劑量偏大時。喹硫平、氯氮平、利培酮和帕利哌酮以及低效價的第一代抗精神病藥物如氟哌啶醇和氯丙嗪較為多見，其次是阿立哌唑，而奧氮平和齊拉西酮則少見。服用降壓藥物時，出現(xiàn)體位性低血壓的時間常為開始服用時，繼續(xù)服用藥物可能會改善。為避免體位性低血壓的發(fā)生，對于長期臥床患者，應(yīng)緩慢下床或在其站立前靜坐幾分鐘，便于血液回流。同時，老年人需注意盡量避免可減少靜脈回流的動作，如長時間站立，尤其是在炎熱天氣下的長時間站立?？赏ㄟ^雙足

27、背屈、蹲坐或彎腰等方式增加站立位的靜脈回流，加快心率，從而升高血壓。對于靜脈回流差的人群可考慮加穿彈力襪等方式增加直立時靜脈回流血量，減少體位性低血壓發(fā)生。3.3.3 低血糖的預(yù)防管理胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑均可引起低血糖，其中格列奈類降糖藥物致低血糖風(fēng)險低于磺脲類藥物。其他類別的降糖藥(如二甲雙胍、噻唑烷二酮、-糖苷酶抑制劑)單獨使用時一般不易導(dǎo)致低血糖。應(yīng)用 DPP-4 抑制劑、GLP-1受體激動劑和 SGLT2 抑制劑的低血糖風(fēng)險較小，但是應(yīng)注意多種降糖藥物聯(lián)用時的低血糖風(fēng)險。糖尿病患者應(yīng)常規(guī)隨身攜帶碳水化合物類食品，一旦出現(xiàn)低血糖可立即食用。而對于服用-糖苷酶抑制劑者則需使

28、用葡萄糖或蜂蜜來糾正低血糖，如食用蔗糖或淀粉類食物效果較差34 。3.4 健康宣教研究35顯示，給予老年患者健康教育，可有效提高患者預(yù)防跌倒和墜床的防范意識，使其主動預(yù)防危險事件的發(fā)生，進(jìn)而降低臨床護(hù)理過程中風(fēng)險事件發(fā)生率。常用的健康宣教方式如下。講解：為患者及其家屬講解跌倒和墜床的危害；講解各類因素如患者目前機(jī)體狀態(tài)、服藥情況、運動、生活習(xí)慣、心理狀態(tài)等對跌倒和墜床造成的影響；指導(dǎo)患者如何預(yù)防跌倒和墜床的發(fā)生，提高預(yù)防意識。向患者說明藥物可能致跌倒的風(fēng)險，服用相關(guān)藥物后盡量臥休息，減少活動以及使用易導(dǎo)致體位性低血壓等藥物起床時需靜坐片刻方可站立行走?，F(xiàn)場指導(dǎo)及示范：通過現(xiàn)場指導(dǎo)的方法，使患者

29、熟悉周邊區(qū)域的環(huán)境，重點提示可能發(fā)生跌倒情況的區(qū)域和事件。示范跌倒和墜床時的自我保護(hù)措施，提高患者的自我保護(hù)能力和保護(hù)意識。3.5 環(huán)境、衣鞋改善病房需光線明亮，保證過道通暢無障礙，地面干燥無水漬，如有水漬需設(shè)置“小心地滑”提示。病房內(nèi)將病床高度設(shè)置為最低位，并固定腳輪的剎車，床頭安裝壁燈和呼叫信號燈。意識不清或躁動不安者，應(yīng)加床欄，并有家屬陪護(hù)。浴室內(nèi)設(shè)置夜燈，地面鋪設(shè)防滑墊，浴室和洗手臺設(shè)置扶手。廁所需安裝座椅和座廁，定期檢查設(shè)施安全性能，保持其功能狀態(tài)完好36。老年人褲子長短需合適，外出時建議穿防滑鞋；行走不便者，可使用合適的輔助行走器材。3.6 其他對于跌倒高?；颊?，可針對性地采取以下

30、措施：（1）髖關(guān)節(jié)保護(hù)器：髖關(guān)節(jié)保護(hù)器的使用可減少患者髖部骨折。（2）保護(hù)性約束：針對躁動患者可采取保護(hù)性約束，但使用前應(yīng)征求患者及家屬同意。（3）跌倒檢測系統(tǒng)：跌倒檢測系統(tǒng)是遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的一部分，通過對生理信號進(jìn)行檢測，并對檢測結(jié)果進(jìn)行相關(guān)專業(yè)處理來實現(xiàn)對跌倒的實時監(jiān)控。目前跌倒檢測系統(tǒng)主要分為3類，即視頻式跌倒檢測系統(tǒng)、環(huán)境式跌倒檢測系統(tǒng)和穿戴式跌倒檢測系統(tǒng)。其中穿戴式跌倒檢測系統(tǒng)通常將跌倒檢測單元嵌入到手機(jī)或患者的衣服、首飾等處，實時采集人體的各項參數(shù)，通過相關(guān)數(shù)據(jù)處理判斷是否發(fā)生跌倒事件 37。參考文獻(xiàn)1Yoshida S. A global report on falls preve

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46、記自己限制意識障礙躁動不安溝通障礙睡眠障礙=15024分2545分45分跌倒低危人群跌倒中危人群跌倒高危人群附錄2 門診或社區(qū)老年人跌倒評估流程再次評估1. 12個月內(nèi)跌倒1次2.是否出現(xiàn)過急性跌倒？3.是否有行走或平衡障礙？是否有步態(tài)異?；蚱胶鈫栴}?評估步態(tài)和平衡是否有干預(yù)指佂?獲得相關(guān)的病史、體格檢查，認(rèn)知情況和功能評價；多因素跌倒風(fēng)險評估：(1) 跌倒史(2) 用藥史(3) 步態(tài)、平衡和行動能力(4) 視覺靈敏度(5) 神經(jīng)功能缺損(6) 肌力(7) 心率和心律(8) 體位性低血壓(9) 步態(tài)以上任一問題回答是多因素干預(yù)措施：(1) 優(yōu)化藥物治療方案(2) 提供個體化運動方案(3) 治療

47、視力損害（包括白內(nèi)障）(4) 處理體位性低血壓(5) 處理心率和心律失常問題(6) 補(bǔ)充維生素D(7) 處理步態(tài)問題(8) 改善環(huán)境(9) 提供教育與信息近12個月內(nèi)跌倒過一次？老年人就診是否否是是否否是附錄3 藥物相關(guān)性跌倒預(yù)防管理措施有否使用常用藥物預(yù)防管理措施致跌倒強(qiáng)相關(guān)藥物因素（ ）抗精神病藥第二代抗精神病藥：氨磺必利、氯氮平、利培酮、利培酮、齊拉西酮、喹硫平、帕利哌酮、布南色林防藥物相關(guān)性跌倒警示標(biāo)識盡量使用最小劑量，選擇引起相應(yīng)癥狀較少的藥物，根據(jù)癥狀對癥處理（1）錐體外系反應(yīng)：典型抗精神病藥利培酮、帕利哌酮阿立哌唑、齊拉西酮奧氮平、喹硫平氯氮平（2）鎮(zhèn)靜：氯氮平奧氮平和喹硫平利培酮和帕利哌酮齊拉哌酮和阿立哌唑（3）體位性低血壓：喹硫平、氯氮平、利培酮和帕利哌酮以及低效價第一代抗精神病藥物如氟哌啶醇和氯丙嗪較多見，其次是阿立哌唑，而奧氮平和齊拉西酮少見，常發(fā)生在藥物快速加量或劑量偏大時。第一代抗精神病藥：氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇（ ）抗抑郁藥TCA：阿米替林、多塞平防藥物相關(guān)性跌倒警示標(biāo)識鎮(zhèn)靜：TCA和米氮平的鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)于SSRI和SNRI類：阿米替林米氮平帕羅西汀。減量，或在睡前給藥，添加莫達(dá)非尼或哌甲酯。S