山大臨床技能綜合訓(xùn)練教案02實(shí)習(xí)階段臨床技能訓(xùn)練與考核-1胸膜腔穿刺術(shù)

1、第二單元 實(shí)習(xí)階段臨床技能訓(xùn)練與考核實(shí)驗(yàn)一 胸膜腔穿刺術(shù)【教學(xué)目的】掌握胸腔穿刺操作?！窘虒W(xué)時(shí)數(shù)】1學(xué)時(shí)【教學(xué)方法】1在模擬人身上進(jìn)行練習(xí)。2由帶教老師指導(dǎo)?！窘虒W(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)證1診斷性穿刺，確定積液性質(zhì)。2穿刺抽液或抽氣，減輕對(duì)肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3胸腔內(nèi)注射藥物。（二）禁忌證出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者。（三）準(zhǔn)備工作器械準(zhǔn)備：胸腔穿剌包、無(wú)菌手套、治療盤(pán)（消毒液、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、椅子，盛放胸水的容器、試管、需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶。如需胸腔內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。（四）操作方法1體位：囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背，前額伏于前臂上。重癥

2、患者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉置于枕部。2穿刺點(diǎn)定位：定位后在皮膚做標(biāo)記。（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩診實(shí)音最明顯部位。常選：肩胛下角線(xiàn)79肋間；腋后線(xiàn)78肋間；腋中線(xiàn)67肋間；腋前線(xiàn)56肋間。（2）包裹性胸腔積液：可結(jié)合X線(xiàn)及超聲波定位進(jìn)行穿刺。（3）氣胸抽氣減壓：患側(cè)鎖骨中線(xiàn)23肋間或腋前線(xiàn)45肋間。3.消毒：用消毒液在穿刺部位自?xún)?nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。打開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒洞巾。4局部麻醉：用局部麻醉藥在穿刺點(diǎn)下一肋骨上緣的自皮膚向胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，注藥前注意回抽，觀察有無(wú)氣體、血液、胸水，方可推注麻醉藥。5穿刺：術(shù)者

3、左手食指與中指固定穿刺局部皮膚，右手持穿刺針在麻醉處緩緩刺入（與針?biāo)ㄏ噙B的乳膠管應(yīng)先用止血鉗夾閉），當(dāng)針體抵抗感突然消失時(shí)，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松開(kāi)止血鉗抽液，助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳膠管，以防空氣進(jìn)入。將抽取液體注入盛液容器中，計(jì)量并送檢。抽液完畢如需注藥，則將藥物經(jīng)穿刺針注入。6術(shù)后處理：抽液完畢，拔出穿刺針，用無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定。觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。（五）注意事項(xiàng)1操作前應(yīng)向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮。對(duì)精神緊張者，可術(shù)前半小時(shí)給安定10mg，或可待因30mg鎮(zhèn)靜止咳。2操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、出汗、心悸等胸膜反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止抽液，并做相應(yīng)處理。3.一次抽液不可過(guò)多、過(guò)快，診斷性抽液50100ml。減壓抽液，首次不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml。膿胸應(yīng)盡量抽盡。做細(xì)胞學(xué)檢查至少需100ml，并應(yīng)立即送檢。4嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作