臨床思維腹水待查

1、關(guān)于臨床思維腹水待查第一張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)病史患者，男，61歲，因“腹脹1月”入院。患者1月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹脹，為全腹部，進(jìn)食后腹脹加重，平臥位稍緩解，偶有陣發(fā)性腹痛，突發(fā)突止，患者感腹脹加重，坐位時(shí)感呼吸困難，平臥位稍好轉(zhuǎn)，遂至我院就診，腹部B超示“腹腔積液”。既往史：40年前患過(guò)肺結(jié)核，自訴治愈；高血壓病10余年，高血脂10余年，過(guò)敏性鼻炎10余年。第二張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)病史查體：神志清，精神軟，生命體溫：體溫37.1 ，脈搏68次/分，呼吸18次/分，血壓131/85mmHg，疼痛0分。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚鞏膜無(wú)黃染，甲狀腺

2、未及腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常，腹膨隆，全腹無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查：2011.6.1我院腹部B超示：腹腔積液；2011.6.2我院CT示：1、胃體部胃壁增厚，建議胃鏡檢查。2、腹腔、盆腔大量積液。3、兩腎小囊腫考慮。第三張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月初步診斷腹水待查： 腫瘤性？ 結(jié)核性？高血壓病第四張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹腔積液（腹水）定義：腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過(guò)多 。腹水病因：首位是肝硬化，占42.5%，其次是腫瘤，占25.9%，第三位是結(jié)核性腹膜炎，

3、占21.8%，其他病變占9.8%，包括Budd-Chiari綜合征，心臟病，腎病等。第五張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹水的病因一、肝臟疾病肝硬化暴發(fā)性肝衰原發(fā)性肝癌二、心血管疾病慢性充血性右心衰竭心包炎（滲出性、縮窄性）心肌疾?。ǔ溲?、限制性）癆型克山病布加（Budd-Chiari）綜合征（肝靜脈和或下腔靜脈阻塞）肝小靜脈閉塞病門(mén)靜脈阻塞（門(mén)靜脈海綿樣變性、門(mén)靜脈血栓形成、門(mén)靜脈外壓性阻塞）三、惡性病 原發(fā)：間皮瘤 繼發(fā)：腹膜轉(zhuǎn)移瘤四、感染結(jié)核性腹膜炎Fitz-Hugh-Curtis綜合征HIV感染病人之感染性腹膜炎五、腎性 慢性腎炎腎病型 腎病綜合征 血透病人之腹水六、營(yíng)養(yǎng)不

4、良性七、內(nèi)分泌 粘液性水腫 Meigs綜合征 甲狀腺腫樣卵巢瘤 卵巢刺激綜合征八、結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡九、其他 胰性 膽汁性 尿性十、混合性*淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染所致肝周?chē)装楦沃芾w維素性滲出Meigs綜合征：表現(xiàn)為卵巢良性實(shí)體腫瘤合并腹水或胸腔積液。當(dāng)腫瘤被切除后，胸腹水迅速消失。第六張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TestsROUTINEOPTIONALUNUSUALUNHELPFULCell countAmylaseBilirubinCholesterolAlbuminCultureCytologyFibronectinTotal proteinGlucoseTB s

5、mear &,culture,PCR testLactateGram stainTriglyceridespHLDH第七張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Cell Count Cirrhotic Ascites: Uncomplicated: PMN 250, or WBC 500Tuberculosis or Peritoneal CarcinomatosisWBC , predominantly lymphocytes. Bloody Ascites: Substrate 1WBC / 750RBC , OR 1PMN /250RBC第

6、九張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹水的分類(lèi)第十張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.漏出液+滲出液項(xiàng)目漏出液滲出液顏色淡黃清亮黃色漿液性、血性、膿性或乳糜性比重1.018Rivalta李凡他試驗(yàn)陰性陽(yáng)性WBC計(jì)數(shù)500106/L蛋白總量30g/L腹水/血清LDH0.6混合性腹水 ：由于兩種或兩種以上病因?qū)е碌母顾?，最常?jiàn)的病因是漏出性腹水合并感染。ADA （腺苷脫氨酶）在T細(xì)胞中活性較強(qiáng)，ADA33/L可診斷結(jié)核性腹膜炎，準(zhǔn)確率為98%，敏感性和特異性分別為94%和92%。ADA低不能排除結(jié)核第十一張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月漏出液常見(jiàn)病因 滲出液常見(jiàn)病因 肝

7、硬化低蛋白血癥心力衰竭三尖瓣關(guān)閉不全縮窄性心包炎Budd-Chiari綜合征等結(jié)核性腹膜炎惡性腫瘤（男性以胃腸道腫瘤、淋巴瘤為主，女性以卵巢腫瘤居多）結(jié)締組織病胰腺和膽系疾病急性化膿性腹膜炎以及霉菌性寄生蟲(chóng)性疾病第十二張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.門(mén)脈高壓性腹水+非門(mén)脈高壓性腹水1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白濃度梯度（SAAG）。SAAG11g/L，提示門(mén)脈高壓性腹水，見(jiàn)于肝硬化及心血管疾病所致腹水；11g/L，則為非門(mén)脈高壓性腹水，見(jiàn)于腹膜炎癥及癌病。其診斷準(zhǔn)確率達(dá)到92-100%，敏感率94-97%，特異率為91%。而傳統(tǒng)的以腹水蛋白總量為主要判斷指標(biāo)的滲漏出概念

8、準(zhǔn)確率僅為55.6-76%。門(mén)脈高壓性腹水是正常腹膜產(chǎn)生的，毛細(xì)血管可限制蛋白漏出；炎癥和癌病腹水是異常腹膜產(chǎn)生的，炎癥使毛細(xì)血管通透性增加，腹膜癌病直接或釋放增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性物質(zhì)，使蛋白漏出增多。門(mén)脈高壓合并腹膜炎癥或癌病，SAAG仍11g/L，而有時(shí)腹水形成的原因是多因素混合性的，但通過(guò)SAAG檢查，若11g/L，則證明門(mén)脈高壓的存在。第十三張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血清-腹水白蛋白梯度病因分類(lèi)高梯度（11g/L）低梯度（100108/L，紅細(xì)胞：白細(xì)胞10:1，首先懷疑肝癌破裂、腹膜轉(zhuǎn)移或其他腹膜癌病所致腹水。如為淡血性或紅細(xì)胞7.430g/L，SAAG0.5。30g/L腹水溶菌酶 癌細(xì)胞不含溶酶體，無(wú)溶菌酶產(chǎn)生。溶菌酶0.6，尤其1.0高度提示惡性腹水，LDH同工酶惡性腹水中以LDH3,4,5為主。腹水/血清LDH0.6腹水腫瘤標(biāo)記物 CEA15g/L，見(jiàn)于惡性腹水，并提示腺癌；AFP升高提示肝癌腹