護理會診和疑難病例討論書寫要求和質(zhì)量評價課件

1、教學目標掌握開展護理疑難病例討論會診的目的和臨床意義、種類、應用范圍、請會診流程、會診人員資質(zhì)要求、討論會診實施應注意的問題、討論會診現(xiàn)場程序、討論會診記錄、討論會診質(zhì)量評價。一、我院護理會診及疑難病例討論現(xiàn)狀1、各級護理人員對護理會診的意義認識不夠，臨床護士對護理會診的職責、對所設護理專家的范圍和職能了解不夠，當患者需要會診或討論時，不能及時申請會診和討論。2、討論形式不符，有的是搶救記錄，有的是討論醫(yī)療。3、無討論疑難點和討論目的。4、會診記錄不規(guī)范。5、會診和討論病例選擇不合適。二、開展護理疑難病例討論會診的背景 隨著護理學科的不斷發(fā)展和整體護理模式的推廣，護理內(nèi)涵發(fā)生了巨大的變化。目前

2、，綜合性醫(yī)院大多分科較細，住院病人的平均年齡和危重度增加，合并癥增多，當病人出現(xiàn)非本專科的問題，或應用非本專科藥物、儀器設備，或開展新手術、新療法時，護理效果往往得不到最佳保證。為遵循“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的準則，應推行護理專家會診制度，從而適應護理學科發(fā)展需要。三、開展護理疑難病例討論會診的目的 1、加強院間、科間協(xié)作。 2、協(xié)助解決疑難問題，提高護理質(zhì)量。 從而減輕了病人痛苦，縮短其治愈時 間，降低醫(yī)療費用，使病人受益。 四、開展護理疑難病例討論會診的臨床意義1.提高護理資源利用率，達到資源共享目的。2.強化護理技術合作，解決疑難護理問題。3.促進學術交流，保證新業(yè)務、新技術的推廣

3、應用。4.提高了護理質(zhì)量，讓病人直接受益。 5.促進了護理人才的發(fā)展，體現(xiàn)了護理專業(yè)的價值。五、護理疑難病例討論會診的種類 1、科間護理會診：由申請會診病區(qū)提出，責任護士/護士長填寫護理會診申請單， 經(jīng)護士長簽字后送至應邀科室。一般會診應在24小時內(nèi)完成；急會診應在10分鐘內(nèi)到達，并將會診意見和建議記錄在護理會診單上。五、護理疑難病例討論會診的種類 2、院內(nèi)護理會診：疑難病例或病情需要多科會診討論時，病區(qū)護士長填寫護理會診申請單上報護理部，由護理部組織進行會診，通知有關病區(qū)，選派具備相應資質(zhì)和專業(yè)能力的人員參加。會診由護理部主任主持，責任護士匯報病歷并做好相關記錄。五、護理疑難病例討論會診的種

4、類 3、院外護理會診：疑難或病情需要院外專家進行護理會診時，病區(qū)護士長報護理部，由護理部確定并聯(lián)系相關醫(yī)院選派專家進行會診。會診時，由護理部主任主持，責任護士匯報病歷并做好相關記錄。4、遠程護理會診：科室申請，護理部聯(lián)系。六、護理疑難病例討論會診應用范圍1、疑難危重癥病人的護理、急救病人的搶救配合與護理。2、新技術、新儀器的操作和應用：如呼吸機的管理、未開展的各類動靜脈穿刺、透析技術的應用及各種移植的護理、未使用的各種導管、各種傷口的護理、頑固壓瘡、燙傷、口腔疾患、造口等。3、大手術病人、新開展手術術前討論。4、科室未收治過的個案病例。5、有本專科疾病同時合并其他?？萍膊⌒枰懻撈?、護理疑難病

5、例請會診流程護士長發(fā)現(xiàn)科室有疑難病例或需要討論的病歷填寫護理會診單，會診單上注明希望請哪些部門哪些人，需要討論的疑難點或問題送會診單到護理部護理部評估后通知相關部門、相關人員和討論時間、地點，提前準備組織討論八、護理疑難病例討論會診人員資質(zhì)要求 邀請參加護理會診人員資質(zhì)要求：一般由?？谱o士、主管護師及以上人員或高級責任護士組成。科室全體護士可以參與聽討論會診。九、護理疑難病例討論會診實施應注意的問題 1、科室根據(jù)存在問題提出申請，非緊急情況啟用書面申請，緊急情況電話邀請會診。 2、受邀科室接到會診申請后，根據(jù)內(nèi)容選派人員進行護理會診，遇緊急情況時會診人員10分鐘到達病房，一般情況24小時內(nèi)完成

6、。 3、遇到特殊情況，如存在護理糾紛隱患的會診，申請科室護士長應與會診人員提前交流溝通，杜絕糾紛的發(fā)生。 4、明確會診的目的（?？谱o理指導、?？谱o理效果確認）。 九、護理疑難病例討論會診實施應注意的問題 5、與本科室的護理人員的溝通。做好會診前的充分準備，責任護士要詳細介紹病人有關情況，參加會診人員要仔細檢查、正確評估病人，認真討論。6、會診的場地與要講明的內(nèi)容（床邊與患者溝通、指導，辦公室探討工作不足與方法改進）。 7、申請病區(qū)應認真填寫護理會診申請單，需把患者的主要病史、原有護理問題、護理措施及效果，會診目的要求等簡明扼要的寫出，以便會診者參考。8、確認會診的效果。十、護理疑難病例討論會診現(xiàn)場程序1、主持人簡要發(fā)言，明確要討論會診的目的。2、請責任護士或護士長匯報病史。3、會診專家針對會診的目的積極討論發(fā)言。4、提出會診申請的科室對疑問部分可以提問。5、發(fā)生異議時，主持人決定會診意見和護理方案。6、最后主持人進行總結(jié)，強調(diào)落實會診指導措施 。7、記錄人整理會診討論過程，宋體，小四號字，1.5倍行距保存電子文檔，科室、護理部各一份。會診意