心臟標志物在急診中的聯(lián)合應用課件

1、心臟標志物在急診中的聯(lián)合應用北京軍區(qū)總醫(yī)院急診科 周榮斌危險因素Family History, Age, Gender, Smoking, Physical Inactivity, Hypertension, Obesity,Insulin Resistance, Diabetes, Thrombophilia, High Cholesterol, High Homocysteine, 動脈粥樣硬化 Cholesterol, LDL, HDL, Tg, Lp(a), Apo-A1, Apo-B, Glucose, HbA1cFructosamine, Insulin, Albumin, Hom

2、ocysteine, Vitamin B12, Folate, hsCRP冠心病急性冠脈綜合征Troponin I, hsCRP, Fibrinogen D-dimer,AT III, Protein C, Protein S, APC-resistanceAMIMyoglobin, Troponin I, CK, CK-MB,CHFBNP, ANP 脂質(zhì)狀態(tài)氧化應激血栓炎癥心肌損傷 心血管疾病的發(fā)展心力衰竭三個主要的心肌損傷標志物Myoglobin（肌紅蛋白）13小時升高48小時達到高峰2036小時回到正常水平AMI早期診斷最重要的指標AMI復發(fā)檢測最靈敏的指標主要利用早期的陰性排除值在心肌

3、損傷檢測中具有無與倫比的靈敏度和特異性現(xiàn)在AMI診斷的“金標準”CK-MB（肌酸激酶同工酶）38小時升高824小時達到高峰3天回到正常水平Troponin I（肌鈣蛋白-I） 48小時升高 816小時達到高峰 510天回到正常水平臨床醫(yī)生最信賴的介入治療的心肌酶標志物AMI診斷非ST段抬高心肌梗死最具價值的標志物ACS中主要的心臟標志物釋放時間圖釋Data on File髓過氧化物酶C反應蛋白B型鈉尿肽肌紅蛋白肌鈣蛋白I肌酸激酶同工酶理想標志物的特性理想標志物在心肌中濃度高即使在病理條件下，在其他的組織中也不會產(chǎn)生分子量低，能在AMI早期釋放能持續(xù)升高幾天當前沒有哪個標志物能滿足所有的條件當前

4、的指南支持使用多標志物策略來當作理想標志物心肌損傷標志物聯(lián)合檢測的發(fā)展歷程傳統(tǒng)的相關(guān)心肌酶譜檢測為第一代的、較早的檢測方法，已經(jīng)不能適應醫(yī)學科學發(fā)展的需要單獨快速測定心肌受損的三種蛋白標志物 之一如Myoglobin、 CK-MB 、 Troponin T、 Troponin I 等的方法為第二代的檢測方法，靈敏性和特異性難以得到很好的保證同步快速測定心梗三種標志物，為第三代的較為成熟的檢測方法， 具有更快速、更有效、更準確等特點，將是將來的發(fā)展方向和趨勢 AMI發(fā)生后：2小時以內(nèi)Myo2-4小時Myo + CKMB4-8小時CKMB + cTnI 8小時以后 cTnI如果采用單項檢測的話患者

5、是否患有AMI？AMI發(fā)生的時間和程度？檢測哪幾個指標？按照怎樣的順序檢測？怎么判斷?早期AMI診斷的收益Source: Adapted from National Heart Attack Alert Program Coordinating Committee,“Emergency Department; Rapid Identification and Treatment of Patients with Acute Myocardial Infarction”, National Heart, Lung and Blood Institute National Institute of

6、 Health, September 1993.MaximalBenefitDefiniteBenefitNo ClearBenefitTime to Reperfusion Agent (Hours)100%0%50%75%25%12140246810如果只有一個指標，是否可以據(jù)此作出判斷？ACC/AHA(美國心臟學會和美國心臟學會) guidelines:1) 除非患者出現(xiàn)癥狀超過6小時，單個心肌酶指標是無用的?！皊ingle cardiac enzymes are not useful, except perhaps in patients with over 6 h of sympto

7、ms” 2) 如果患者出現(xiàn)癥狀小于6小時，不能僅僅憑一個心肌酶指標讓病人出院?！皃atients with 6 h of symptoms cannot be ruled out with one set of cardiac enzymes”NACB (美國臨床生化科學院)Guidelines 2007所有被懷疑ACS的患者都應當檢測cTn?！癮ll patients with suspected ACS should have cTn test performed on them” 單項檢測可能延誤最佳的治療時間，然而，機不可失，時間就是生命！Triage診斷系統(tǒng)的快速心梗診斷流程心功能標

8、志物BNPBNP是一個活性的分子，它的釋放可以調(diào)節(jié)外周血流動力學及容量超負荷的改變BNP可以用于對心力衰竭病人的危險分層、預后的判定以及監(jiān)測治療效果BNP可以用于判斷急性呼吸困難的原因：心源性和肺源性H2NCOOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N11070768090100108裂解H2NCOOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHCOOHHPLGSPGSASYTLRAPR1107076Pro BNP BNPNT-pro BNPPro BNP (aa 1 aa 108)BNP (aa 77 aa

9、 108)NT-pro BNP (aa 1 aa 76)BNP v s NT-pro BNP BNP理想的半衰期使得臨床醫(yī)生可以及時評估患者當前的病情,可以快速進行治療效果的監(jiān)測;20分鐘的半衰期不會影響檢測的穩(wěn)定性，EDTA抗凝的含BNP全血或血漿樣本在室溫或冷藏下保存可長達24小時，而且快速檢測（TAT60分鐘）BNP時，其穩(wěn)定性足以保證檢測結(jié)果的準確性。Mair, et al. The impact of cardiac natriuretic peptide determination on the diagnosis and management of the heart failu

10、re, Clin Chem Lab Med. 2001;39(7):571-588Azzazy, et al. Stability of B-type natriuretic peptide in whole blood and plasma stored under different conditions. Abstract presented at AACC meeting 2005.BNP vs NT-proBNP 之不同的半衰期McCullough, et al. B-Type natriuretic peptide and renal function in the diagnos

11、is of heart failure: An analysis from the Breathing Not Properly multinational study.American Journal Kidney Disease 2003; Vol 41, No. 3. NT-proBNP 的清除只能通過腎臟進行 即使是輕微的腎功能損傷都會導致外周血當中非心源性的 NT-proBNP水平的增高， 從而導致NT-proBNP在HF診斷中的錯誤BNP 的清除是通過鈉尿肽受體 (NPRs) 的和腎臟當中的中性肽鏈內(nèi)切酶(neutral endopeptidase， NEP) 進行BNP在診斷呼吸

12、困難疾病方面受腎功能的影響較小，適當?shù)卣{(diào)整診斷閾值，可以對合并腎功能疾病的心衰患者做出準確的診斷 NT-proBNP BNPBNP vs NT-proBNP 之 清除機制研究 急性呼吸困難的鑒別診斷（心源性或肺源性呼吸困難） 伴呼吸困難CHF和COPD病人BNP水平N=56N=94BNP 急診使用法則Silver, et al. Congestive Heart Failure. Oct 2004; Vol. 10;Issue 5;Suppl. 3.BNP用于急診室呼吸困難診斷BNP水平隨年齡而增高，受性別、其它合并疾病和藥物的影響，應綜合分析 BNP500pg/mL時，心力衰竭的可能性極大，

13、陽性預測值達90%當BNP水平在100500pg/mL之間時，下列情況需予考慮：左室功能不全情況穩(wěn)定導致BNP水平臨界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或腎功能衰竭、肝硬化、主動脈瓣狹窄、心肌病等肥胖時心衰的最佳排除界值（pg/ml）BMI2525BMI35BMI3517011054身體質(zhì)量指數(shù)肺部疾病的BNP值肺部疾病 BNP水平慢阻肺 5471pg/ml哮喘 2740pg/ml急性支氣管炎 44112pg/ml肺炎 5576pg/ml肺結(jié)核 9354pg/ml肺癌 120120pg/ml肺栓塞 207272pg/mlD-二聚體D-二聚體(D-Dimer)系凝血系統(tǒng)激活后由纖維蛋白原

14、經(jīng)過一系列反應后產(chǎn)生主要用于排除診斷深靜脈血栓(DVT)及肺栓塞(PE)多種標記物床旁聯(lián)合檢測應用沒有理想的標記物從胸痛發(fā)生到病人就診的時間各異專家贊成 (ACC, AHA, NACB)使用快速、多標記物聯(lián)合檢測來解決這一問題癥狀無特異性或重疊ECGs 診斷價值有限常規(guī)實驗室的標記物檢測不能及時得到結(jié)果為什么使用多參數(shù)床旁聯(lián)合檢測測試板可實時獲取測試結(jié)果有利于快速提供治療快速安置分流病人，減輕急診室的擁堵聯(lián)合應用可以使每一種標記物的診斷價值發(fā)揮最大化MaximalBenefitDefiniteBenefitNo ClearBenefitTime to Reperfusion Agent (Ho

15、urs)100%0%50%75%25%12140246810A : Myoglobin C : CK-MB D : cTroponin after Unstable Angina 多標記物聯(lián)合應用：五項聯(lián)合檢測CKMBMyoglobinTroponin IBNPD-dimer 5 個適應征:協(xié)助心肌梗死（損傷）診斷 協(xié)助心力衰竭 診斷評估心力衰竭的 嚴重程度ACS患者危險分層 對可疑肺栓塞進行評估此方案有助于呼吸困難/氣促的診斷和鑒別診斷呼吸困難/胸痛患者入院檢查及判讀流程多項聯(lián)合應用病例實踐討論主訴 胸悶，心前區(qū)不適，伴呼吸困難一個月現(xiàn)病史 74歲老年男性患者，呼吸困難一個月，平時只能爬十級

16、臺階?？日骋禾祹в泻稚w粒?；颊咴V說就診前兩天，暴露在野外燒烤煙霧中，步行時即出現(xiàn)呼吸困難的癥狀。在過去十年里患者對煙霧和香水敏感?；颊呤褂昧怂膭┊惐袖邃@吸入劑得到局部緩解，但仍然睡眠困難。呼吸困難的癥狀消失于就診前一天。 過去史 1）慢性阻塞性肺疾病(COPD) 2）心肌梗塞1998年5月 3）吸煙史： 1.5 包每天 x 45 年 1年半前戒除 4）無嗜酒或靜脈藥物濫用史 體 格 檢 查一般檢查：反應定向 準確，舒適頸部：無頸靜脈怒張胸部：肺部清晰心血管：規(guī)則心率與節(jié)律四肢：無壓痕性水腫 體溫：攝氏36度脈搏：80次/分鐘呼吸頻率：24次/分鐘血壓：132/91mmHg血氧飽和度：96%

17、實驗室常規(guī) 心電圖：左束支傳導阻滯，下壁T波倒置 胸部X線：無進行性變化高密度脂蛋白 43, 低密度脂蛋白 149 , 膽固醇 230 , 甘油三脂 190 , 其他生化指標正常實驗室初步檢查根據(jù)以往病史初步診斷與治療計劃沙丁胺醇噴霧器 慢阻肺哮喘 原查體基礎(chǔ)上增加SOB檢測MYO:92ng/mlCK-MB:3.2ng/mlBNP:711pg/mlcTnI:0.05ng/mlSOBtestD-dimer:100ng/ml原查體基礎(chǔ)上增加SOB檢測MYO:92ng/mlCK-MB:3.2ng/mlBNP:711pg/mlcTnI:0.05ng/mlSOBtestD-dimer:100ng/ml診斷BNP檢測為711pg/ml，高度提示心衰，反應了心室壓與功能不全。CKMB，MYO，CTNI三值均在陰性區(qū)間內(nèi)，提示了低心肌損傷可能性。 D-Dimer檢測為100ng/ml，低于臨界值，提示了低肺栓塞可能性?；颊叩牟∈逢幮泽w征和癥狀容易漏診心衰。最終患者以心力衰竭代謝失調(diào)入院，12%射血分數(shù) 。BNP 急診使用法則