心內(nèi)科護(hù)理查房講義課件

1、 心內(nèi)科護(hù)理查房 原發(fā)性高血壓 匯報(bào)人： 朱世發(fā) 具有鵬 張蕊含 劉妍 趙月霞 近年來(lái)，我國(guó)高血壓的患病率呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，目前我國(guó)高血壓超過2億。其中95%以上為原發(fā)性高血壓。我國(guó)高血壓患病率與流行存在地區(qū)、城鄉(xiāng)、民族差異。女性更年期之前發(fā)病率小于男性，更年期后高于男性。原發(fā)性高血壓（primary hypertension） 是以原因不明的血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，目前我國(guó)將高血壓定義為收縮壓140mmHg 和(或)舒張壓90mmHg 它是常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致腦卒中、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥。病因 原發(fā)性高血壓是在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因

2、素作用，使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。其中遺傳因素因素約占40%，環(huán)境因素約占60%。 1. 遺傳因素 有家族傾向伴遺傳生化異常 2. 環(huán)境因素 （1）飲食：研究顯示食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生和血壓水平呈正相關(guān)。另外，有人認(rèn)為飲食低鈣、低鉀、高蛋白攝入、飲食中飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸的比值較高也可能屬于升壓因素。飲酒也與血壓水平呈正相關(guān)。（2）精神應(yīng)激 長(zhǎng)期精神緊張、壓力、焦慮或長(zhǎng)期環(huán)境噪聲、視覺刺激可引起3. 其他因素 超重與肥胖，服用避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。發(fā)病機(jī)制1.交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn) 血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)2.腎性水鈉潴留 機(jī)體為避免心輸出量增高使組織過度

3、灌注，全身小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)，導(dǎo)致外周血管阻力增高。3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 腎素可作用于肝合成的血管緊張素而生成A，經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶轉(zhuǎn)換為A，其作用于受體可使小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加，并刺激腎上腺皮質(zhì)激素分泌醛固酮，使水鈉潴留，血容量增加。4.細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常 細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣離子濃度升高可激活平滑細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)，使血管收縮反應(yīng)增強(qiáng)，平滑肌細(xì)胞增生，血管阻力增大。5.胰島素抵抗使腎小管對(duì)鈉的重吸收增加；增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng)；使細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加；刺激血管壁增生肥厚 臨床表現(xiàn) 1.一般表現(xiàn) （1）癥狀：常見有頭痛、頭暈、疲勞、心悸、耳鳴，失眠，易怒，常因疲勞、緊張等加劇，休

4、息可緩解。（2）體征：除血壓高以外，心臟聽診可聞及主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及收縮期雜音。并發(fā)癥主要與其引起重要器官損害有關(guān)（1）腦血管并發(fā)癥：最常見 包括各種出血性或缺血性腦卒中，高血壓腦?。?）心臟并發(fā)癥 ：高血壓性心臟病、急性左心衰、冠心病等（3）腎臟并發(fā)癥：高血壓腎病及慢性腎衰高血壓急癥高血壓危象 高血壓腦病 高血壓病人在某些誘因作用下，血壓突然顯著升高，一般超過（80/120mmHg）同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全。其包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性左心衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、子癇等。惡性高血壓實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血脂、血清

5、電解質(zhì)、腎功能、胸部X線片及心電圖等，必要時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、眼底檢查等2.特殊檢查 如動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）、踝臂血壓比值、頸動(dòng)脈內(nèi)層中膜厚度、動(dòng)脈彈性測(cè)定、血漿腎素活性。 診斷診斷 診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下 3次 不同時(shí)間測(cè)定的血壓平均值高于正常。 分層依據(jù)：血壓升高水平；其他心血管病危險(xiǎn)因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。目前國(guó)內(nèi)高血壓的診斷采用2000年中國(guó)高血壓治療指南建議的標(biāo)準(zhǔn)：類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）正常血壓 120 80正常高值 120139 8089高血壓 140 901級(jí)高血壓（輕度） 140159 90992級(jí)高血壓（中度） 160179

6、1001093級(jí)高血壓（重度） 180 110單純收縮期高血壓 140 90如患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。鑒別診斷：見繼發(fā)性高血壓 表 高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn) 其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓 級(jí) 級(jí)級(jí) 無(wú)危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 個(gè)危險(xiǎn)因素中危 中危 極高危 3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或糖尿 高危 高危 極高危 病，或靶器官損害 有并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危 低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為15、1520、2030及30。案例 姓名：任 xx 性別：男 年齡：52 職業(yè);其他 名族：漢族 初步癥斷：

7、高血壓3級(jí) 入院時(shí)間：2016年8 月8日 入院方式：步行 第一次入院 主管醫(yī)師：* 主管護(hù)士：* 聯(lián)系人：劉 xx 電話： xxxxxxxxxxx 與患者關(guān)系：夫妻 有無(wú)人照顧：有 科室：高血壓病科床號(hào)：006住院號(hào)：785421一般資料：基本情況評(píng)估主訴 ：發(fā)現(xiàn)血壓升高8年，間斷頭暈伴心前區(qū)不適2年過敏藥物或食物 ：有; 對(duì)“磺胺類及喹諾酮類藥物”過敏 手術(shù)外傷史：有，2011年“闌尾切除術(shù)” 術(shù)后恢復(fù)尚可個(gè)人特別嗜好：有，吸煙20年 每天約10跟 家族遺產(chǎn)及傳染病史：無(wú) 大小便：正常 意識(shí)狀態(tài)：清楚現(xiàn)病史患者入院前8余年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，測(cè)血壓為150/100mmHg,其后每日監(jiān)測(cè)血壓

8、波動(dòng)在140-150/90-100mmHg，并診斷為高血壓病因無(wú)癥狀未藥物治療，未規(guī)律測(cè)量血壓，因兩年前無(wú)明顯誘因突發(fā)頭暈伴心前區(qū)輕度不適，心悸、頭痛、耳鳴、全身乏力、無(wú)劇烈頭痛無(wú)面色蒼白、無(wú)大汗淋漓、無(wú)少尿血尿、浮腫尿急尿痛等癥狀休息后明顯緩解。自測(cè)血壓最高達(dá)170/110mmHg.遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對(duì)癥治療，癥狀緩解后給予出院。出院后堅(jiān)持服用“鹽酸貝那普利片1片qd”治療。平素血壓控制在140-150/90-100mmHg，其后上述癥狀間斷出現(xiàn) ，性質(zhì)同前?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，隨來(lái)我院就診，門診以“高血壓3級(jí)”收住 患者自患病以來(lái) 神清 精神可，飲食睡眠正常，大小便正常，近期體重?zé)o明顯

9、變化。既往史平素健康狀況：良好 可疑藥物使用時(shí)：無(wú) 化學(xué)制品接觸史：無(wú) 放射線接觸史：無(wú) 床染病疾病史：無(wú) 無(wú)糖尿病病史 外傷史： 無(wú) 過敏史：有 手術(shù)史及恢復(fù)情況：2011行“闌尾切除術(shù)”術(shù)后恢復(fù)尚可 高血壓8年監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)在140-150/90-100mmHg兩年前無(wú)明顯誘因突發(fā)頭暈伴心前區(qū)輕度不適，心悸、頭痛、耳鳴、全身乏力、無(wú)劇烈頭痛無(wú)面色蒼白、無(wú)大汗淋漓、無(wú)少尿血尿、浮腫尿急尿痛等癥狀休息后明顯緩解。自測(cè)血壓最高達(dá)170/110mmHg. 住院治療，出院后；堅(jiān)持服用“鹽酸貝那普利片1片qd”治療陽(yáng)性體征一般狀況 體溫：36.8c 脈搏:76次/min 呼吸：18次/min 血壓136

10、/93mmHgBNI；22.86 發(fā)育：正常 營(yíng)養(yǎng)：良好 面容：無(wú)病容 表情：自如 體位：自動(dòng) 神志：清楚 配合檢查：配合 心前區(qū)隆起：無(wú) 心尖搏動(dòng)：不明顯 心電圖：正常治療降壓治療的目標(biāo)值 一般主張控制血壓140/90mmHg; 糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓130/80mmHg; 老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg。治療要點(diǎn)1.非藥物治療 主要指生活方式干預(yù)，適用于所有高血壓患者，主要措施：（1）控制體重（2）減少食物中鈉鹽，增加鉀鹽的攝入量（3）減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量（4）戒煙、限酒（5）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減少精神壓力 保持心

11、理平衡2.藥物治療 適用于： 血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制； 高血壓2級(jí)或以上； 高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。 降壓藥物的種類與特點(diǎn) 1.利尿劑 機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯 適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。2、受體阻滯劑 機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。 分類：1受體阻滯劑、非選擇性 （ 1 與2）受體阻滯劑、兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑。 代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患

12、者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高3.鈣離子通道阻滯劑 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；合并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病。4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。5、血管緊張素受體阻滯劑 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。 適應(yīng)證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。 護(hù)理診斷/問題1.疼痛 頭痛與血壓升高有關(guān)2.活動(dòng)無(wú)耐力

13、與長(zhǎng)期血壓高致心功能減退有關(guān) 3.有受傷的危險(xiǎn) 與頭暈、視力模糊、意識(shí)模糊或發(fā)生直立性低血壓有關(guān) 4.潛在并發(fā)癥 高血壓急癥 5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與攝入過多、缺少運(yùn)動(dòng)有關(guān) 6.焦慮 與血壓控制不穩(wěn)，并發(fā)癥有關(guān) 7.知識(shí)缺乏 缺乏保健、用藥知識(shí)護(hù)理措施1.減少引起或加重頭痛的因素 為病人提供安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，盡量減少探視。頭痛時(shí)囑病人臥床休息，抬高床頭，改變體位，動(dòng)作要慢。避免勞累、緊張、激動(dòng)、環(huán)境嘈雜等不良因素。向病人解釋頭痛的原因，可指導(dǎo)病人緩慢呼吸，放松。遵醫(yī)囑使用降壓藥，監(jiān)測(cè)血壓變化及療效，密切觀察藥物不良反應(yīng)。2.避免受傷 定時(shí)測(cè)量血壓并做好記錄。病人有眼花、視力模糊、意識(shí)改變等應(yīng)囑病

14、人臥床休息，上廁所或外出需家人或醫(yī)護(hù)人員陪伴，情況嚴(yán)重時(shí)可考慮在床上大小便。呼叫器應(yīng)放在病人手邊，避免迅速改變體位。活動(dòng)場(chǎng)所光線要好，室內(nèi)地面防滑，必要時(shí)病床應(yīng)加床欄。3.避免急癥誘因并監(jiān)測(cè)及護(hù)理囑病人保持心情舒暢，按醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥，不可擅自減量或停服定期監(jiān)測(cè)血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓升高并伴隨臨床表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生急癥病人需絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，避免一切不良刺激；吸氧；迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑及時(shí)用藥并監(jiān)測(cè)血壓變化，避免血壓驟降，特別是用硝普鈉、硝酸甘油時(shí)，嚴(yán)格控制滴速，密切觀察不良反應(yīng)。效果評(píng)價(jià)患者自訴頭痛程度減輕；頭暈、心悸癥狀緩解 并且能說出引起血壓增高的原因血壓維持在130/90mmH

15、g以下健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo) 讓病人了解自己的病情，包括高血壓水平、危險(xiǎn)因素及同時(shí)存在的臨床疾患。指導(dǎo)病人調(diào)節(jié)心態(tài)，避免情緒激動(dòng)。向病人介紹治療方案，使其能積極配合醫(yī)生護(hù)士。2.飲食指導(dǎo) 高血壓患者飲食原則 高維生素、高纖維素、高鈣、低脂肪、 低膽固醇、低鹽飲食 限制鈉鹽攝入，每天低于6克，減少含鈉高的食品，如咸菜、火腿等，控制能量攝入，以控制體重。合理膳食，營(yíng)養(yǎng)均衡，減少脂肪及膽固醇攝入，少吃或不吃肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟，適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)即瘦肉、魚肉，補(bǔ)充鉀鈣，多吃蔬菜、水果、紫菜蝦皮及蘑菇和豆類，增加粗纖維食物攝入；戒煙限酒及一些刺激性的飲料。3.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)根據(jù)年齡和病人血壓水平選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式，

16、合理安排運(yùn)動(dòng)量。可步行、慢跑、打太極等。常用強(qiáng)度指標(biāo)為運(yùn)動(dòng)是最大心率達(dá)170減去年齡，注意時(shí)間與頻度以不出現(xiàn)不適反應(yīng)為度?？蓞⒖?-10分鐘熱身活動(dòng)，20-30分鐘的有氧活動(dòng)，放松階段逐漸少用力，約5分鐘。4.用藥指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期藥物治療的重要性告知有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，并提供書面材料。囑病人遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不能根據(jù)自覺癥狀增減藥物，忘記服藥或在下次吃藥時(shí)補(bǔ)服上次忘記的藥量。不能擅自突然停藥，以免血壓突然升高5.病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)教會(huì)病人及家屬正確的血壓測(cè)量方法指導(dǎo)病人定期隨訪，以便有效控制血壓，及時(shí)調(diào)整治療方案。病人隨訪時(shí)間依據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，低危到中危者每1-3月隨診一次，高危者至少一個(gè)月就診一次。如何正確測(cè)量血壓 1患者在測(cè)血壓前30min不要吸煙，避免喝刺激性飲料如濃茶、咖啡、可樂等 2患者應(yīng)在安靜狀態(tài)下休息5min后在測(cè)血壓 3應(yīng)連續(xù)測(cè)2次血壓取平均值?；颊甙衅鞴偈軗p時(shí)也需評(píng)估，包括心臟有無(wú)向左擴(kuò)大，心率、心律情況，肺部呼吸音是否正常，雙下肢有無(wú)水腫預(yù)后 原發(fā)性高血壓是一種慢性疾病，發(fā)展緩慢，如得到合理的控制與治療，一般預(yù)后良好。否則易發(fā)生器官損害，死亡原