全科醫(yī)學(xué)教學(xué)課件以人為本的健康照顧

1、以人為中心的健康照顧 以人為中心的健康照顧是全科醫(yī)學(xué)的基本特征，全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)采用生物-心理-社會模式來開展全科的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)師在診療工作中首先要確認(rèn)和解決病人的現(xiàn)患問題，同時管理病人連續(xù)性的健康照顧問題，并為病人及其家庭提供健康及預(yù)防疾病方面的建議，從而改變病人的求醫(yī)遵醫(yī)行為學(xué) 習(xí) 提 要內(nèi)容病人與疾?。簝蓚€不同的關(guān)注中心以人為中心的病人照顧健康信念與醫(yī)患交流案例一 一位45歲的男性，患糖尿病5年，一直在一家大醫(yī)院的內(nèi)分泌科門診進(jìn)行治療。由于數(shù)種口服降糖藥同時合用，且已用至最大劑量，血糖控制仍不理想，?？漆t(yī)師建議患者改用胰島素治療?；颊卟粌H不愿接受，而且極為不高興，

2、并出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，血糖控制更加不理想。 經(jīng)人介紹他結(jié)識了一位全科醫(yī)生，該醫(yī)生在了解了他的糖尿病治療情況和血糖水平后，也同意?？漆t(yī)師的意見，認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)使用胰島素治療。但同時全科醫(yī)生鼓勵患者講述糖尿病對他的生活、工作和心理方面的影響，以及他對胰島素治療的看法原來這位患者自幼家境 貧寒，靠自己的奮斗現(xiàn)已成為一家外企的管理人員，事業(yè)頗有成就，患者自己也十分珍惜?；继悄虿λ拇驌艉艽?，他擔(dān)心會影響他的前途，而醫(yī)師建議他胰島素治療使他覺得自己的病情嚴(yán)重，可能無法勝任目前的工作，因此感到恐懼和焦慮。全科醫(yī)生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰島素的利弊極其對患者生活和工作可能產(chǎn)生的影響，經(jīng)過數(shù)次交流，

3、患者消除了對自己病情及胰島素治療的消極觀念，并與醫(yī)師商討了胰島素治療方案，最后選擇了白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素 的方法，使血糖得到較好的控制，也恢復(fù)了患者的自信。兩個中心 person-centered care?？漆t(yī)療全科醫(yī)療以人為本以疾病為中心啟 示病人心理社會問題也可能是造成病人病情變化的非常重要的因素。?？漆t(yī)生并沒有仔細(xì)探尋病人疾病本身以外的原因。全科醫(yī)療病人第一，疾病第二病人是疾病的載體，但病人不僅僅是疾病的載體，病人除了有疾病的生物學(xué)特征外，還具有人的心理和社會學(xué)特征“了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病重要得多” 希波克拉底 西醫(yī)： 籍貫、經(jīng)歷、體質(zhì)狀況、生活方式

4、、 職業(yè)、經(jīng)濟(jì) 中醫(yī)： 整體觀認(rèn)為人體是一個多層次的整 體，人體各部分結(jié)構(gòu)上不可分割， 功能上相互協(xié)同，病理上相互影響 陰陽五行等學(xué)說 注重人與周圍環(huán)境的統(tǒng)一陰陽五行 在長期醫(yī)療實(shí)踐的基礎(chǔ)上，將陰陽五行學(xué)說廣泛地運(yùn)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，用以說明人類生命起源，生理現(xiàn)象，病理變化，指導(dǎo)著臨床的診斷和防治，成為中醫(yī)理論的重要組成部分，對中醫(yī)學(xué)理論體系的形成和發(fā)展，起著極為深刻的影響。. 同樣的，醫(yī)師們用大量的臨床研究和科學(xué)實(shí)驗(yàn)去探索疾病的微觀機(jī)制，使醫(yī)學(xué)的分支越分越細(xì)，醫(yī)師的關(guān)注中心也自然而然地從病人轉(zhuǎn)移到了疾病 科學(xué)的分化是在16世紀(jì)文藝復(fù)興以后，特別是工業(yè)革命以后逐步分化的，到今天已經(jīng)越分越細(xì)，應(yīng)當(dāng)說這

5、個分化推動了自然科學(xué)的發(fā)展。我們今天所享受的各種物質(zhì)文明，都是近三百多年來自然科學(xué)和技術(shù)突飛猛進(jìn)的結(jié)果生物醫(yī)學(xué)模式（biomedical model）以疾病為中心 指醫(yī)學(xué)整體思維方式，即解釋和處理醫(yī)學(xué)問題的方式醫(yī)學(xué)模式的定義 把人作為生物體進(jìn)行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特定的生理、病理變化，研究相應(yīng)的生物學(xué)治療方法。該模式以疾病為中心來解釋病人的健康問題，視疾病為獨(dú)立于社會行為的實(shí)體。將疾病從病人的社會文化環(huán)境中抽離出來，形成了該模式的重要缺陷 生物醫(yī)學(xué)模式以疾病為中心系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子生物學(xué)以疾病為中心研究病因、癥狀、體征及高科技的醫(yī)療手段病理生理學(xué)理論實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查病理檢查尸體解

6、剖 治療或控制疾病優(yōu)越性以生物科學(xué)為基礎(chǔ)，具有客觀性和科學(xué)性理論和方法簡單、直觀、易于掌握資料如實(shí)驗(yàn)室檢查、活體或尸體檢查結(jié)果可以得到科學(xué)方法的確認(rèn)可使醫(yī)師治愈許多原來是致命的疾病，并控制許多尚不能治愈的疾患缺點(diǎn)忽視了病人的需求 醫(yī)師致力于搜索各種資料作為疾病證據(jù)，來解釋就診者的癥狀和體征，作為評價病人健康狀況的標(biāo)準(zhǔn)。而對于病人心理和社會方面的問題，如生命質(zhì)量，不予評價。醫(yī)師忽略了病人的主觀感受和需求，致使診療過程機(jī)械化和失人性化醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，病人依從性降低 病人被動接受醫(yī)師的檢查和處理，醫(yī)師的關(guān)注重點(diǎn)在于疾病的病理生理變化，對疾病的熱衷和對病人的冷漠，致使醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，必然導(dǎo)致病人依從性的降

7、低醫(yī)師思維的局限和封閉 強(qiáng)調(diào)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的客觀意義，而忽略了與病人密切相關(guān)的人格、個人經(jīng)歷、經(jīng)濟(jì)情況、家庭和社會支持等因素，導(dǎo)致促進(jìn)健康的措施收效甚微 生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式（bio-psychosocial model）以人為中心 20世紀(jì)中期以前，主要疾病仍是各種傳染病和營養(yǎng)不良。隨著生物醫(yī)學(xué)防治手段及公共衛(wèi)生的普及，慢性非傳染性疾病愈來愈流行。社會變化，心理和社會壓力便成為疾病和要求診治的主要原因，生活方式和行為疾病成為人類健康的突出問題 公害、交通事故、自殺、吸毒、酗酒、飲食過度、犯罪率升高和“家庭瓦解”，是許多心因性疾病的心理社會因素。必須把人作為包括自然環(huán)境和社會環(huán)境在

8、內(nèi)的生態(tài)系統(tǒng)的組成部分，從生物的、心理的、社會的水平來綜合考察人類的健康和疾病，并采取綜合的措施來防治疾病，增進(jìn)人類健康鐘南山：最大的成功就是健康地活著 霧霾與肺癌的關(guān)系在健康問題上，你自己比老天爺全世界最不好的習(xí)慣是抽煙多喝水，水是生命之源人不是老死的，不是病死的，是氣死的走路是非常好的鍛煉方式喝醉一次酒，等于得一次急性肝炎家庭不和睦，人就會生病病人的宏觀世界與微觀世界 病人不僅僅是指患某種疾病的人，還包括有健康問題而需要醫(yī)務(wù)人員幫助的社會成員。病人首先是人，是在特定環(huán)境中從事物質(zhì)生產(chǎn)活動和精神文化活動并能表現(xiàn)自己獨(dú)特個性的存在物。人有自然性和社會性。人首先具有自然特性，是由自然物質(zhì)，如蛋白

9、質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)等分子組成的細(xì)胞、組織、器官和系統(tǒng)等構(gòu)成。最終人又分解成這些物質(zhì)回歸自然。這些自然物質(zhì)構(gòu)成了人的微觀世界（microcosmic world），是生物醫(yī)學(xué)可以采用自然科學(xué)的方法加以研究、量化和精確測定的 其次，人有其社會性，具有特定的背景，包括個人背景、家庭背景、社區(qū)背景乃至社會背景等；每個人還有特定的社會關(guān)系，包括人與人、人與家庭、社區(qū)、社會、國家，人與生態(tài)環(huán)境等諸多關(guān)系。人的社會性受到法律、道德、文化、宗教、經(jīng)濟(jì)等眾多因素的影響。人的特定的背景和各種關(guān)系構(gòu)成了人的宏觀世界（magnificent world），是屬于心理學(xué)、社會學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)和人類學(xué)等

10、許多社會科學(xué)的研究范疇，是一個復(fù)雜的、多元的、難以量化的世界 人存在于自然和社會所組成的生態(tài)系統(tǒng)中，處于宏觀世界和微觀世界的焦點(diǎn)。宏觀世界與微觀世界相互聯(lián)系、相互作用，任何世界中的變化都會對人的健康產(chǎn)生重大的影響。作為人類存在的人有共同的自然性和社會性規(guī)律，但作為個體存在的人又有其獨(dú)特的個性，這是人的宏觀世界和微觀世界共同作用所產(chǎn)生的，個性也是影響人健康的重要因素 醫(yī)學(xué)的目的：保護(hù)人類健康，提高生命質(zhì)量 人 社 心 類 會 理 學(xué) 學(xué) 學(xué)解 微 生 生剖 生 理 物 學(xué) 物 學(xué) 學(xué)學(xué) 學(xué) 病人背景生物醫(yī)學(xué)模式 (疾病為中心) 生物心理社會醫(yī)學(xué)模式 (以人為中心)生 環(huán) 社 國 社 文 家 經(jīng)態(tài)

11、 境 會 家 區(qū) 化 庭 歷系 器 組 細(xì) 分統(tǒng) 管 織 胞 子 疾病定位生 環(huán) 社 國 社 文 家 經(jīng)態(tài) 境 會 家 區(qū) 化 庭 歷生 環(huán) 社 國 社 文 家 經(jīng)態(tài) 境 會 家 區(qū) 化 庭 歷個 人. 醫(yī)學(xué)除了要關(guān)注疾病這一生命科學(xué)領(lǐng)域所研究的微觀世界，還要關(guān)注人文社會科學(xué)領(lǐng)域所研究的人的宏觀世界。 病人是既具有疾病特征（微觀世界），又具有社會文化背景（宏觀世界）的個體，是具有其獨(dú)特個性的人。因此醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)研究者和實(shí)施者的醫(yī)師就應(yīng)當(dāng)為病人提供以人為中心的健康照顧。進(jìn)入病人的世界，了解人的個性 以人為中心的基本點(diǎn)生物醫(yī)學(xué)模式視野下 在生物醫(yī)學(xué)模式中，病人是待修理的機(jī)器，疾病是機(jī)器上損壞的零件，

12、醫(yī)師是負(fù)責(zé)修理各種零部件的工程師 生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式是以人的整體健康為最終目標(biāo)，疾病是病人的一部分而并非全部，病人的需求和期望與生理疾病同等重要 全科醫(yī)師在向病人提供以人為中心的健康照顧時就需要進(jìn)入病人的世界中去，了解病人的宏觀和微觀世界，同時了解病人的個性理由一 病人是一個身心統(tǒng)一的整體，是具有生理功能和心理活動的生物體，精神和軀體是不可分割的，是生命活動中相互依賴、相互影響的兩個方面，共同作用于機(jī)體的健康 因此全科醫(yī)師不僅需要了解病人的病理生理過程，還需要了解病人的心理過程理由二 具有獨(dú)特個性的病人有完整的社會背景，這些也將對人的健康產(chǎn)生影響 因此，不了解病人的個性、背景和關(guān)系就不可

13、能完整地認(rèn)識病人，也就無法全面了解和理解病人的健康問題 總之，全科醫(yī)師要了解病人所患的疾病，更要了解所患疾病的病人。在健康服務(wù)的過程中，全科醫(yī)師不是作為旁觀者和指揮者，而是作為與病人處于平等地位的醫(yī)患互動公式的一部分而發(fā)揮作用，是維護(hù)人的整體健康和提高人的生命質(zhì)量的藝術(shù)家 全科醫(yī)師的“病人”范疇 醫(yī)學(xué)術(shù)語，指可以判明的人體生物學(xué)上的異常情況，可以從體格檢查、化驗(yàn)或其他特殊檢查加以確定 疾病 有病的感覺，指一個人的自我感覺和判斷，認(rèn)為自己有病，可能確實(shí)有病，也可僅僅是一種心理或社會方面的失調(diào) 病患 指一種社會地位，即他人（社會）知道此人現(xiàn)處于不健康狀態(tài) 患病 三種情況可以單獨(dú)、同時或交替存在 一

14、個人可能有明顯的“病患”，如胸悶、心悸，但查不出“疾病”，但他如果因此就醫(yī)或者告訴別人，就被認(rèn)為“患病”了，被別人視為“病人”。以人為本，以病人為中心 醫(yī)師進(jìn)入病人世界，用病人的眼光面對疾病，三種情況同等對待以疾病為中心 疾病拿到醫(yī)師的世界中，病理學(xué)解釋疾病，忽視了病患和患病兩種情況兩個不同中心進(jìn)入病人的世界，了解人的個性 以人為中心的基本點(diǎn) 專科醫(yī)院 疑難雜癥 無法解釋種種身心不適，生物學(xué)與行為學(xué)的相關(guān)性全科醫(yī)療 需特定的照顧方式以及立體的、全方位的思維方式，解決病患，即有病的感覺問題 生物醫(yī)學(xué) 生物醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)疾病的地位，以“病人為中心”的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式則強(qiáng)調(diào)對三種情況同等對待。

15、總之，全科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有三種眼光 用顯微鏡檢查病人身體器官上可能的病灶 用肉 眼 審視目前的病人，了解其患病的體驗(yàn) 用望遠(yuǎn)鏡觀察病人的身后，了解其社會背景情況Disease (疾?。荷飳W(xué)異常)Illness (病患：有病的感覺)Sickness (患?。荷鐣姓J(rèn))(三者可單獨(dú)、同時、交替存在) 病人醫(yī)師顯微鏡：細(xì)胞.Disease肉 眼：人Illness望遠(yuǎn)鏡：社會背景.Sickness就醫(yī)目的期望情感科學(xué)與藝術(shù)的結(jié)合病人的需求與醫(yī)師的眼光全科醫(yī)師的任務(wù)無疾病時（易感期） 預(yù)防保健、健康咨詢、生活方式指導(dǎo)，關(guān)系協(xié)調(diào)等整體性照顧，防止疾病的發(fā)生（一級預(yù)防）疾病尚未分化（臨床早期） 盡早識別問題，

16、早查早治，提供適當(dāng)干預(yù)措施，逆轉(zhuǎn)健康向疾病發(fā)展的進(jìn)程（二級預(yù)防）疾病確診時(臨床期) 減少并發(fā)癥和后遺癥，避免殘障，提供康復(fù)和善終服務(wù)。特別對于一些不可治愈的慢性病，建立互動協(xié)作式的醫(yī)患關(guān)系，提高病人的依從性 （三級預(yù)防） ?？漆t(yī)師接受處理的多為疑難危重病人；基層的全科醫(yī)生面對的多是常見病、慢性病、輕癥病人以及健康人群 各自服務(wù)的對象不同，決定了全科醫(yī)師的責(zé)任不僅是對病種或知識、技術(shù)負(fù)責(zé)，更必須對人負(fù)責(zé) 全科醫(yī)師所處理的不限于健康問題的類型，甚至不局限于嚴(yán)格定義上的健康問題，而且全科醫(yī)生不會因?yàn)榧膊〉闹斡?，療程的結(jié)束或疾病的不可治性而中止服務(wù) 因此，全科醫(yī)師必須與服務(wù)對象建立起互動式的醫(yī)患關(guān)系

17、，提供人格化的服務(wù)或稱人格化的照顧（personalized care） 全科醫(yī)師的責(zé)任還在于維護(hù)其服務(wù)人群的健康，這就要求全科醫(yī)師有群體觀念，熟悉服務(wù)人群的生活習(xí)慣，環(huán)境因素和人文地理等，這樣有助于全科醫(yī)師有的放矢地工作，提高其服務(wù)人群的生命質(zhì)量 生物醫(yī)學(xué)模式采用客觀和實(shí)證主義方法，而生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式要求全科醫(yī)師不但要重視這種客觀現(xiàn)象，更要重視服務(wù)對象的主觀感受，重視病人的生命質(zhì)量 全科醫(yī)師是 “守門人”，也是衛(wèi)生資源的管理者。要求全科醫(yī)師具有預(yù)防觀念和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)觀念，通過預(yù)防疾病和杜絕浪費(fèi)，使有限的衛(wèi)生資源得到合理的使用 全科醫(yī)師的服務(wù)對象包括病人、亞健康和健康的人群。不同的人群有

18、著不同的醫(yī)療保健需要，全科醫(yī)師必須根據(jù)服務(wù)對象的不同需要提供預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等服務(wù)9月11日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見（下稱指導(dǎo)意見），文件提出了專病試點(diǎn)的舉措，并制定了分級診療試點(diǎn)工作考核評價標(biāo)準(zhǔn)。 2009年以來，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院建設(shè)全國領(lǐng)先的“省-市-縣-鄉(xiāng)-村/社區(qū)”五級聯(lián)動遠(yuǎn)程醫(yī)療云服務(wù)系統(tǒng)，開展免費(fèi)遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程專科診斷、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育、遠(yuǎn)程圖書資源共享、遠(yuǎn)程健康管理、數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用等便民惠民服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了基層群眾足不出戶即可獲得高水平醫(yī)療資源、基層醫(yī)療技術(shù)人員身不離崗即可獲得持續(xù)的醫(yī)學(xué)教育。 以人為中心的病人照顧 全科醫(yī)師應(yīng)診的任務(wù) 案例二 一位4

19、8歲的男性病人，近1月來反復(fù)感頭暈、疲勞，測血壓160/105mmHg，他有高血壓史已半年多，平時不規(guī)則服藥，發(fā)現(xiàn)血壓高就服用12片開搏通。該病人經(jīng)商已有十年，最近一段時間生意不好；他是寧波人，喜歡咸菜、咸魚等食物；煙癮也很大，每天吸煙近2包。母親有高血壓史 一、確認(rèn)和處理現(xiàn)患問題 是應(yīng)診的核心任務(wù) 在弄清問題的基礎(chǔ)上，全科醫(yī)生需要就病人的具體情況制定一個處理方案：現(xiàn)存問題就診原因生物層面心理層面社會層面問題的特性產(chǎn)生問題的可能心理背景問題對病人的影響產(chǎn)生問題的可能社會背景病人的看法、顧慮、期望以生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)患問題病人陳述其健康問題 醫(yī)師了解兩類同等重要的事項(xiàng) 醫(yī)師的事項(xiàng) 病

20、人的事項(xiàng) 病史 期望 查體 情感 實(shí)驗(yàn)室檢查 恐懼、擔(dān)憂 鑒別診斷 了解病患體驗(yàn) 整體評價與干預(yù)計(jì)劃 與病人協(xié)商 現(xiàn)患問題的性質(zhì)，問題對病人的影響、看法、顧慮、需求制定處理計(jì)劃向病人解釋病情，并表示同情、理解向病人說明處理方案了解病人的看法 病人滿意 改善遵醫(yī)行為與病人達(dá)成共識，協(xié)商、調(diào)整處理方案 增進(jìn)病人健康爭取病人的自主性，鼓勵其承擔(dān)自我管理的責(zé)任二、連續(xù)性問題的管理慢性病干擾病人正常生活，需要醫(yī)療保護(hù)慢性病影響病人形象、地位、他人觀感 因此，全科醫(yī)師除了在應(yīng)診時處理病人的現(xiàn)患問題外，還應(yīng)對連續(xù)性問題如慢性病等進(jìn)行長期管理。與病人一起制定慢性病長期管理目標(biāo)，針對該目標(biāo)指導(dǎo)病人改變生活方式，

21、協(xié)助病人和家屬對付長期的困境。這種持續(xù)性的醫(yī)療照顧應(yīng)涵蓋人生的各個時期、疾病的各個階段及各種新或舊、急性或慢性的健康問題 醫(yī)師要考慮現(xiàn)患問題對慢性病的影響長期用藥非藥物方法：低鹽 情緒 隨訪血壓三、根據(jù)時機(jī)，提供預(yù)防性照顧以醫(yī)療為切入點(diǎn)，在病人尚未意識到不健康的生活方式對健康的影響時，要給予解說與科學(xué)指導(dǎo)，醫(yī)師在處理現(xiàn)患問題的同時適時提供個體化、適當(dāng)?shù)念A(yù)防照顧 一級預(yù)防：病因預(yù)防，切斷危險因素和病因 二級預(yù)防：臨床前期預(yù)防，篩查、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 三級預(yù)防：臨床期預(yù)防，防止并發(fā)癥或后遺癥、康復(fù)治療例：健康教育：戒煙、低鹽飲食、控制體重 50歲以上的婦女作乳房X線鉬靶檢查 絕經(jīng)期婦女進(jìn)行骨

22、質(zhì)疏松的評定 家庭醫(yī)師對因不同原因來求診的病人，應(yīng)主動地評估危害健康的各種因素并加以處置，即將預(yù)防措施視作日常診療中應(yīng)執(zhí)行的工作 加拿大家庭醫(yī)學(xué)專家Mcwhinney 四、改善病人就醫(yī)遵醫(yī)行為教育病人：如何有效地利用醫(yī)療服務(wù)兩個誤區(qū)：1. 就醫(yī)過多:病人敏感緊張或依賴的心理浪費(fèi)資源2. 就醫(yī)過少:健康意識不夠或?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件所限延誤診治 醫(yī)療服務(wù)自我服務(wù) 2/3問題能解決親友幫助全科醫(yī)師處理?？漆t(yī)師處理教育內(nèi)容什么情況下就醫(yī)什么情況下不該就醫(yī)什么情況下尋求哪一個層次及類型的醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何加強(qiáng)自我管理全科醫(yī)生應(yīng)診中的四項(xiàng)主要任務(wù)（四）Stott 和Davis于1979年將上述內(nèi)容歸納為四點(diǎn)：確認(rèn)

23、并處理現(xiàn)患疾病管理連續(xù)性的問題適時提供預(yù)防性照顧改善病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為 確認(rèn)現(xiàn)患問題管理連續(xù)性問題預(yù)防性照顧改善就醫(yī)行為 應(yīng) 診問診方式 社區(qū)的長期綜合性健康管理與慢性病控制的關(guān)鍵指標(biāo)和管理環(huán)節(jié) 用BATHE方法評估病人的心理狀態(tài)，作出相應(yīng)的處理 Background：引出病人的背景“Whats you story?” Affect：情緒狀態(tài)“你心情如何？”，病人現(xiàn)時的情緒狀態(tài) Trouble：煩惱“Whats your trouble?”，了解問題對病人的影響程度 Handling：處理“你是如何處理那件事的？”，了解病人的自我管理能力 Empathy：移情，對病人傾訴表示理解和同情關(guān)切，使

24、他感受到醫(yī)生對他的支持?！澳憧墒遣蝗菀装?！”醫(yī)師還可以用SOAP來緩和病人的心理、社會壓力S：(support)支持 把問題正?；?、普通化“其實(shí)，很多人都有類似的麻煩?！眴l(fā)病人“你可以從什么方面入手來處理此事呢”O(jiān)：(objective)客觀性 保持適度的職業(yè)界限和自控，鼓勵病人辨清問題的現(xiàn)實(shí)性，了解他們的擔(dān)憂，并給予希望“最糟糕的事情會是什么呢？”?！拔覀円黄鹣敕ㄗ?，一定會解決?！盇：(acceptance)接受 但不予判斷，鼓勵病人對自身、家人的樂觀態(tài)度“這是完全可以理解的?！薄澳銓ψ约禾量塘?，我認(rèn)為你做的已經(jīng)很好了?！盤：(present focus)關(guān)注現(xiàn)在 走好眼前的每一步，不要

25、一味悲嘆過去，擔(dān)心將來“如果換個方式是不是更好些？”“如果你按著自己的想法去做，因該會有所收獲的”1986年推出的BATHE法結(jié)合生物醫(yī)學(xué)與心理學(xué)例：75歲女性高血壓病人，血壓控制不好，服藥不規(guī)則B：醫(yī)師：最近你生活中發(fā)生了什么事，才導(dǎo)致你這樣？ 病人：我丈夫兩個月前去世，心里難過極了。A：醫(yī)師：真不幸，難怪呢。 病人：我天天夢見他，我沒小孩，我們一直相依為命T：醫(yī)師：這件事給你帶來了什么煩惱？ 病人：從今以后天各一方，太孤獨(dú)。H：醫(yī)師：你是如何應(yīng)付？ 病人：只好參加社區(qū)老年活動來分散我的思念之情。E：醫(yī)師：生離死別是最難過的，我體會到你現(xiàn)在的心情 一定非常痛苦，我以后一定會更關(guān)心你的健康，

26、現(xiàn)在來量血壓，聽聽心臟好嗎？ 病人：好，謝謝你。 慢性病管理及COOP/WONCA功能狀態(tài)量表 慢性病管理概念框架 全科醫(yī)師能系統(tǒng)、有效地對社區(qū)慢性病進(jìn)行管理與評價樹立最佳健康目標(biāo)，有好的生活質(zhì)量不單是疾病臨床狀態(tài)，而是全方位強(qiáng)調(diào)咨詢、干預(yù)，醫(yī)患互動發(fā)揮慢性病人的自我管理多方面評價管理結(jié)果COOP/WONCA功能狀態(tài)量表 1987年，世界家庭醫(yī)師學(xué)會推薦的對病人的生理狀況、情感狀況、日常工作與生活能力、社會活動、疼痛狀況變化、整體健康狀況、生活滿意度、社會支持等反映生活質(zhì)量和功能狀態(tài)的評價工具COOP/WONCA功能狀態(tài)量表1 體能：在過去兩周內(nèi)，下列何種運(yùn)動你可以做到2分鐘以上？ 非常劇烈如

27、：快跑 劇烈如：慢跑 中度如：快步行走 輕度如：中速行走 非常輕度如：慢走或不能 行走2 感受：在過去2周內(nèi)，你有沒有受到情緒困擾，如：焦慮急躁、情緒低落？ 完全沒有 輕微 中度 相當(dāng)嚴(yán)重 非常嚴(yán)重3 日常活動：在過去2周內(nèi)，你的身體或情緒健康有沒有導(dǎo)致你日常的室內(nèi) 室外活動或工作出現(xiàn)困難？ 全無困難 輕微 有點(diǎn)困難 很困難 根本不能做4 社交活動：在過去2周內(nèi)，你的身體或情緒健康有沒有限制你和親人、朋 友、鄰居或團(tuán)體間的交往活動？ 全無限制 有一點(diǎn)限制 稍有限制 有很大的限制 有非常大的限制5 健康變化：和2周前相比，你現(xiàn)在的健康狀況是： 好得多 好一點(diǎn) 大致一樣 稍差一點(diǎn) 差得多6 整體健

28、康：在過去2周內(nèi)，你的整體健康狀況是： 非常好 很好 還好 不太好 很差7 疼痛：在過去4周內(nèi)，你常感到身體上有多大程度的疼痛？ 完全不痛 很輕微疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 劇烈疼痛健康信念與醫(yī)患交流 健康的定義（WHO）良好的體格平衡的精神狀況良好的社會適應(yīng)能力不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態(tài) 軀體健康：一般指人體生理的健康心理健康：人格完整，自我感覺良好；情緒穩(wěn)定，有較好的自控能力；能保持正常的人際關(guān)系；對未來有明確的生活目標(biāo)，能切合實(shí)際地、不斷地進(jìn)取社會適應(yīng)良好：指一個人的心理活動和行為，能適應(yīng)當(dāng)時復(fù)雜的環(huán)境變化，為他人所理解，為大家所接受道德健康：最主要的是不以損害他人利益來滿足自己的需要，

29、有辯別真?zhèn)?、善惡、榮辱、美丑等是非觀念，能按社會道德規(guī)范的準(zhǔn)則約束、支配自己的行為，能為他人的幸福作貢獻(xiàn)健康信念模式對就醫(yī)/遵醫(yī)行為的作用對健康不同的理解：無病即健康對健康的理解不同，行為就不同生病時，才關(guān)注健康，才就醫(yī)健康信念模型Rosenstock和Becker設(shè)計(jì)（上世紀(jì)五十年代） 被用來規(guī)劃健康促進(jìn)計(jì)劃和解釋人們能否養(yǎng)成新的健康習(xí)慣的原因該模型提出影響病人采取相應(yīng)措施的因素對該疾病的嚴(yán)重程度的認(rèn)識針對疾病采取相應(yīng)措施的利弊得失，采取行動所存在的障礙 病人采取行動的可能性將思想轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動的觸發(fā)因素體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)患交流 一、在交流時應(yīng)注意1.傾聽2.開放式的敘述（引出病人社會和心

30、理方面的主訴，從中獲取某些發(fā)病原因方面的資料）3.坐姿與形體4.注意感情的交流以人為本的咨詢干預(yù)以人為本的設(shè)施圓桌角以人為本的小發(fā)明這是什么？ 開放式問診 往往沒有明確的對象和目的，只是指出一個話題，要求病人去組織回憶，同時發(fā)表自己的意見和看法。 開放式問診的引導(dǎo)常常涉及以下幾個方面： 問題發(fā)生的自然過程。 “請你告訴我問題是怎樣發(fā)生的？” 問題所涉及的范圍。 “你認(rèn)為問題與哪些因素有關(guān)？” 病人的疾病因果觀和健康信念模式。 “你如何看待這個問題？” 病人對醫(yī)生的期望和病人的需要。 “你最希望醫(yī)生為你做些什么？” 封閉式問診與開放式問診的比較D：你有什么不舒服？ P：四肢麻木，胸悶，心慌 胃口

31、不好.D：還有什么不好嗎？P：大小便也不好，小便多， 很急，量很少。老想拉 大便，可又沒有。D：多長時間了？P：快2個月了。D：讓我替你檢查一下（心 率52次/分，心律不齊， 未聞明顯雜音，腸鳴音 亢進(jìn)，無其他陽性發(fā)現(xiàn)）D：你有什么問題？P：胸悶、心慌、四肢麻 木，全身都不自在D：別急，慢慢說，說詳細(xì)點(diǎn)。P：開始時只是早上醒得早，腦子里想得太多，夢也多，醒來后很難睡著后來一個人在家老覺得胸悶、喘不過氣來。最近胃口不好了，經(jīng)常想拉大便，可又沒有D: 大概有多長時間了？P：快2個月了。 D：去作一些化驗(yàn)檢查（除EKG報告竇緩伴竇性心律不齊外，其余15項(xiàng)檢查均正常）D：你得的是神經(jīng)官能癥。P：嚴(yán)重嗎

32、？D：這不算什么病?；厝バ菹⒁欢螘r間就好了。P：但我覺得很難受，有時心慌、胸悶都快受不了醫(yī)生，能住院替我好好治治嗎？ D：你說的這些情況有沒有什么規(guī)律性？P：干活的時候感覺不明顯，一靜下來就不行了。D：那你認(rèn)為是什么原因造成的？P：我覺得我的生活環(huán)境不太好，家里大部分時間都是我一個人，單位里的事又看不慣，相互之間明爭暗斗，真讓人受不了D: 你覺得自己的病嚴(yán)重嗎？D：不需要住院，越住越嚴(yán)重，再說，對你這種病，醫(yī)生也沒什么好辦法。P：那P：怎么不嚴(yán)重??！有時痛苦起來自殺的心都有了，我想是得了什么怪病了，吃了很多醫(yī)生開的藥，越吃越嚴(yán)重了可家里人都說我“神經(jīng)病”D：那你希望我為你做些什么呢？P：趕快替我把這毛病治好，要不然，我的生活就一團(tuán)糟了。D：讓我替你檢查一下（