圍手術(shù)期液體治療講義

1、關(guān)于圍手術(shù)期液體治療講義第一張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 細(xì)胞內(nèi)液: K+ Mg+ 有機(jī)磷酸根 蛋白質(zhì) 細(xì)胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的滲透壓相等 細(xì)胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細(xì)胞外液滲透壓 改變將引起液體細(xì)胞內(nèi)外的移動(dòng)第二張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月組織間液和血管內(nèi)液的離子組成相同 血漿中蛋白質(zhì)濃度明顯高于組織間液 血漿組織間液 晶體滲透壓(KPa) 724723.3膠體滲透壓(KPa) 3.10.53總滲透壓(KPa) 727.1723.8第三張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 血漿膠體滲透壓雖然在血漿

2、總滲透壓中占比例很少，但對(duì)維持體液在血管內(nèi)外分布、維持血管內(nèi)容量起著舉足輕重的作用。第四張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血漿與組織間液的滲透平衡液體在毛細(xì)血管壁兩側(cè)的移動(dòng)主要取決于: 毛細(xì)血管靜水壓 capillary hydrostatic pressure 血漿膠體滲透壓 colloid oncotic pressure 毛細(xì)血管通透性 permeability of the capillary第五張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月V = kf (Pcap PISF) (P ISF) V:靜濾出量 kf ：毛細(xì)血管通透系數(shù) Pcap：毛細(xì)血管靜水壓 PISF：組織間液靜水

3、壓 P： 血漿膠體滲透壓 ISF：組織間液膠體滲透壓 正常時(shí) PISF 和 ISF數(shù)值很小，可省略不計(jì)-=extPart_01C791AB.A第六張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月因此 V = kf Pcap P 三個(gè)條件: 毛細(xì)血管靜水壓 血漿膠體滲透壓 毛細(xì)血管通透性 正常時(shí) 毛細(xì)血管動(dòng)脈端Pcap 4.5 Kpa P (血漿COP) 3.3 Kpa 結(jié)果為正值，表明水分由毛細(xì)血管內(nèi)流向組織間液第七張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常時(shí) 毛細(xì)血管靜脈端 Pcap 1.3 Kpa 前述結(jié)果為負(fù)值，表明水分由組織間液向毛細(xì)血管返流 任何病理改變導(dǎo)致kf 、Pcap 、P 變化

4、 都可影響血管內(nèi)和組織間隙間體液的分布和流動(dòng) 第八張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用細(xì)胞外液補(bǔ)充液(電解質(zhì)濃度mmol/L)Na+K+CL-Ca2+Mg2+pH總堿滲透量(mOsm/L)細(xì)胞外液13851082.51.57.427_0.9% NaCl1540154006.00286平衡液13041091.506.528273第九張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月乳酸鈉復(fù)方氯化鈉液(平衡液) 1000ml含NaCl 6g ， CaCL2 0.2g，KCl 0 .3g， 乳酸鈉3 .1g 補(bǔ)充細(xì)胞外液損失第十張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.補(bǔ)充N(xiāo)a離子，避免低血鈉

5、，尿量可增加2.補(bǔ)充血容量3.血液稀釋?zhuān)档脱扯?，改善微循環(huán)4.維持酸堿平衡5.不影響蛋白質(zhì)向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移平衡液優(yōu)點(diǎn)第十一張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.迅速滲入組織間液，僅1/3留在血管內(nèi)2.是低滲液，滲透濃度275 mOsm/L，比血漿低，大量輸注，末梢有明顯水腫，但不易引起肺水腫。平衡液缺點(diǎn)第十二張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月0.9% NaCl液 含Na+ ，Cl 各154mmol/L ，Cl 含量比細(xì)胞外液多50%,易引起代謝性酸中毒第十三張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5%葡萄糖液 葡萄糖可以提供熱量，減少蛋白質(zhì)消耗，但輸入后糖被代謝，等于單純輸水

6、，很快自腎排出，維持血容量作用有限。 手術(shù)創(chuàng)傷刺激引起兒茶酚胺，皮質(zhì)醇，生長(zhǎng)激素釋放增加，形成高血糖，術(shù)中補(bǔ)液一般不用。 血糖過(guò)高引起并加重缺血性腦損害。第十四張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4小時(shí)以?xún)?nèi)中、小手術(shù)，術(shù)中可不輸葡萄糖 或僅輸糖25克； 超過(guò)4小時(shí)以上的手術(shù)給予葡萄糖50-100克，應(yīng)緩慢滴注。第十五張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膠體液右旋糖酐 多糖類(lèi)高分子聚合物，中分子右旋糖酐分子量7萬(wàn)。提高膠體滲透濃度，每g右旋糖酐增加血漿量15ml.維持血容量4h，8h后自尿排出50低分子右旋糖酐分子量24萬(wàn)，輸入后擴(kuò)容時(shí)間1.5h，3h自腎排出50第十六張，PPT共

7、七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月羥乙基淀粉(Hydroxyelhyl starch，HES) 玉米中提取的支鏈淀粉，多糖類(lèi) 中分子HES（賀斯） 6HES(200/0.5)分子量20萬(wàn)，克分子取代級(jí)0.5，取代級(jí)反映羥乙基化程度，即抵抗酶解能力的強(qiáng)度，分子量相同時(shí)，取代級(jí)越高，血管內(nèi)停留時(shí)間越長(zhǎng)，不良反應(yīng)也高。第十七張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 第三代HES（130/0.4），商品名萬(wàn)汶，降低了分子量和取代級(jí)，降解快，減低了對(duì)凝血和腎功能的影響，可用于腎功能不全病人。最大劑為50ml/kg(賀斯為33ml/kg)第十八張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月明膠溶液來(lái)自牛骨膠原琥

8、珀明膠商品名血定安Gelofusine,分子量35000，輸入后膠體滲透壓峰值達(dá)34mmHg，血管內(nèi)消除半衰期4h尿聯(lián)明膠血代(Hemaccel),分子量35000，輸入后膠體滲透壓28mmHg，血管內(nèi)半衰期4h 明膠溶液過(guò)敏反應(yīng)0.0510第十九張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月白蛋白液血漿膠體滲透壓25mmHg由白蛋白產(chǎn)生，1g白蛋白維持18ml水，分子量69000，代謝半衰期1520天輸入白蛋白液 擴(kuò)容作用維持34h，用作容量補(bǔ)充效果與賀斯相同，但價(jià)格是HES的5倍。第二十張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不同晶體液輸注后的體內(nèi)分布5%葡萄糖液1000ml細(xì)胞內(nèi)水分 66

9、6ml總體內(nèi)水分1000ml細(xì)胞外水分 333ml血管外水分 250ml 血管內(nèi)水分 83ml第二十一張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管內(nèi)水分 250ml細(xì)胞外水分 1000ml血管外水分 750ml體內(nèi)總水分1000ml細(xì)胞內(nèi)水分 0ml 平衡鹽液1000ml第二十二張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管內(nèi)水分 1000ml細(xì)胞外水分 1000ml血管外水分 0ml體內(nèi)總水分1000ml細(xì)胞內(nèi)水分 0ml 5% Albumin 1000ml第二十三張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 小結(jié): 術(shù)中過(guò)度輸注5%葡萄糖溶液不僅不能有效維持血管內(nèi)容量，還可導(dǎo)致細(xì)胞水腫。

10、平衡鹽液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，而其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果是有限的。 高張鹽水主要用于細(xì)胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補(bǔ)充。 膠體液對(duì)維持血管內(nèi)容量具有重要意義。 第二十四張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 膠體液和晶體液的選擇Valanovich V. (1998)復(fù)習(xí)八篇文獻(xiàn)，對(duì)應(yīng)用晶體和膠體液復(fù)蘇病人的死亡率進(jìn)行分析： 結(jié)果 接受晶體液復(fù)蘇死亡率較膠體液復(fù)蘇的減少5.7% 分成 創(chuàng)傷/膿毒血癥組 擇期手術(shù)組 則 前者晶體液組死亡率減少12.3% 擇期手術(shù)組晶體液死亡率增加7.8%第二十五張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月過(guò)度輸注平衡鹽液可致不易維持有效血容量 液體

11、從血管內(nèi)組織間隙 血管內(nèi)膠體滲透壓下降 易致血管外水分過(guò)度增加 組織器官水腫 血液過(guò)渡稀釋?zhuān)绊懡M織氧供第二十六張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 嚴(yán)重創(chuàng)傷和膿毒血癥的病人，毛細(xì)血管通透性增加，可使給予的膠體滲透到血管外，失去其擴(kuò)張血管容量的作用，還可加劇組織間隙水中，并且消除水腫也較輸注晶體液慢。第二十七張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 擇期手術(shù)病人，毛細(xì)血管漏出量?jī)H局限于手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)，使用膠體液可有效增加血管內(nèi)容量，組織灌注良好。第二十八張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)傷、膿毒血癥 , 值會(huì)有明顯變化 如ARDS時(shí)， 肺更趨變小,約0.4 手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)域組織的 形

12、成“ Capillary Leak” 第二十九張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 一旦膠體液進(jìn)入組織間隙，罕見(jiàn)它可依據(jù)膠體膨脹壓梯度（Oncotic pressure gradients)從間質(zhì)區(qū)重新返回毛細(xì)血管，而只能通過(guò)淋巴系統(tǒng)引流來(lái)移除。肺組織淋巴引流豐富而骨骼肌等其他組織則沒(méi)有。這時(shí)膠體液的移除要比晶體液慢很多，可出現(xiàn)持續(xù)水腫。第三十張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月晶體液或膠體液輸那種液體?爭(zhēng)議尚未解決 葡萄糖溶液主要補(bǔ)充丟失的細(xì)胞內(nèi)水分和補(bǔ)充熱量 晶體液主要補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液 膠體液可保留在血管內(nèi),維持血管內(nèi)容量 根據(jù)特定的目的選擇特定的液體!第三十一張，PPT共七

13、十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月適宜的輸液策略用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失（功能性細(xì)胞外液的丟失） 通常為1500-2000 ml 含營(yíng)養(yǎng)液 含給藥液體 用膠體液補(bǔ)充血漿容量的丟失 關(guān)注動(dòng)態(tài)的容量變化過(guò)程 小量均分滴注，滿(mǎn)足維持足夠的心排血量所需要的血容量 充分評(píng)估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng)第三十二張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 手術(shù)病人糖代謝特點(diǎn): 創(chuàng)傷、手術(shù)刺激可使糖原分解、糖原異生作用增加，葡萄糖利用率下降，從而使血糖升高。 機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)使內(nèi)源性?xún)翰璺影匪缴仙?，胰島素分泌減少，葡萄糖利用降低，血糖升高。第三十三張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月反方：手術(shù)麻醉應(yīng)激反應(yīng)，使血糖增高，術(shù)

14、中不必輸注葡萄糖液正方：小兒術(shù)前禁食有發(fā)生低血糖可能，術(shù)中不輸葡萄糖，可能產(chǎn)生脂肪消耗和酮癥酸中毒，輸注葡萄糖可提供熱量，預(yù)防代謝性酸中毒術(shù)中低血糖的標(biāo)準(zhǔn)(40mg% 即2.2mmol/L)偏低小兒術(shù)中是否輸注葡萄糖液第三十四張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目前觀(guān)點(diǎn) 術(shù)中同時(shí)輸注平衡液和葡萄糖液術(shù)前缺失量術(shù)中第三間隙液體喪失量每小時(shí)液體維持量用5%葡萄糖液補(bǔ)充,每小時(shí)120-300mg/kg補(bǔ)充平衡液第三十五張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輸液方案的不同觀(guān)點(diǎn)固定容量輸液方案基于圍術(shù)期體液重新分布(如分布于“第三間歇”等)可引起細(xì)胞外液體容量的顯著降低限制性輸液方案手術(shù)應(yīng)激代

15、謝反應(yīng)可引起水鈉潴留目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療（goal-directed fluid therapy,GDFT)第三十六張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 外科病人圍術(shù)期液體丟失或轉(zhuǎn)移 的幾個(gè)方面第三十七張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中液體的輸注術(shù)中所需輸入的液體包含以下幾個(gè)部分： 術(shù)前的額外損失量(外科情況) 術(shù)前生理缺失量(禁食禁水) 術(shù)中生理需要量. 術(shù)中繼續(xù)損失量.(失血,第三間隙,蒸發(fā),引流,尿液等) 補(bǔ)償性擴(kuò)容量（compensatory intravascular volume expansion，CVE）第三十八張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中液體

16、的輸注第一方面: 術(shù)前的額外損失量(外科情況) 不同外科情況,液體丟失或轉(zhuǎn)移特點(diǎn)不同. 第三十九張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不同外科疾病體液丟失特點(diǎn)不同，應(yīng)予注意：胃、腸穿孔、腹膜炎： 滲出液電解質(zhì)含量 Na+ 138meq/L K + 4.9meq/L Cl 和4%以上蛋白質(zhì) 腸梗阻： 腸液電解質(zhì)含量特點(diǎn) Na+ 110120meq/L K + Cl 與血漿相似 HCO 3含量比血漿高2-3倍 第四十張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不同外科疾病體液丟失特點(diǎn)不同，應(yīng)予注意：急性膽道感染，急性胰腺炎： 大量血管內(nèi)也向組織間隙轉(zhuǎn)移，微循環(huán)淤滯、腹膜水腫、有效循環(huán)量急劇 組織

17、灌注受損嚴(yán)重時(shí)使細(xì)胞膜通透性改變，細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留，細(xì)胞功能受損，病情更趨惡化。第四十一張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月消化道出血，肝脾破裂出血的病人: 代償：組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，維持有效循環(huán)血容量。 治療：首要問(wèn)題迅速補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液；另外,血細(xì)胞大量丟失可影響組織器官的氧供，應(yīng)予注意。不同外科疾病體液丟失特點(diǎn)不同，應(yīng)予注意：第四十二張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 可見(jiàn)，外科疾病或創(chuàng)傷可導(dǎo)致大量功能性細(xì)胞外液的丟失或轉(zhuǎn)移，功能性細(xì)胞外液急劇減少，有效血容量不足是其共同特點(diǎn)。 因此, 必須及時(shí)補(bǔ)充輸入成分與細(xì)胞外液相近的晶體液和補(bǔ)充一定量的膠體液。第四十三張，PP

18、T共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二方面: 術(shù)前生理缺失量(禁食禁水)： 4-2-1法則： 第一個(gè)10kg 4ml/kg 第二個(gè)10kg 2ml/kg 后每10kg 1ml/kg 例如：60kg的病人禁食8小時(shí)則為： （4x10+2x10+1x40）x8=800ml 術(shù)中液體的輸注第四十四張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 第三方面: 術(shù)中生理需要量： 第一個(gè)10kg 100ml/kg /日 第二個(gè)10kg 50ml/kg /日 后每kg 20ml/kg /日 例如70kg病人需100 x10 + 50 x10 +20 x50 =2500ml 即每天需水2500ml和能量2500Kc

19、al 每天需鉀,鈉各1.5mEq/kg. 術(shù)中液體的輸注第四十五張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三間隙手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生非功能性細(xì)胞外液第四方面: 術(shù)中液體向第三間隙轉(zhuǎn)移: 手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生非功能性細(xì)胞外液 上腹部手術(shù) 10 15ml/kgh 胸、下腹、下肢 5 10ml/kgh 術(shù)中液體的輸注第四十六張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五方面: 補(bǔ)償性擴(kuò)容量: 指麻醉狀態(tài)下(全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉),外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血容量相對(duì)不足.第四十七張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月另外 術(shù)中體液變化還包括: 蒸發(fā) 0.8 1.2ml/kgh 失血 急性中等量失血時(shí)，組織間液以

20、每 10min 500ml的速度移至血管內(nèi)。 尿液 胃腸引流液等 術(shù)中液體的輸注第四十八張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月舉例70kg男性病人，行胃大部位切除術(shù)，術(shù)前Hb13g/L，禁食10小時(shí)，術(shù)中于第一、第二小時(shí)各出血約150ml、第三小時(shí)出血50ml，手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)。請(qǐng)制定術(shù)中輸液方案第四十九張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前無(wú)額外缺失量每小時(shí)需要量：4-2-1法則410+210+150=110ml/h禁食缺失量：11010=1100ml上述液體量的1/2在手術(shù)第一小時(shí)內(nèi)輸完，余量在后繼的23小時(shí)內(nèi)輸完第五十張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月補(bǔ)償性輸液：一般5

21、7ml/kg，此例以7ml/kg計(jì)算=770=490ml麻醉誘導(dǎo)前1520min開(kāi)始的第一個(gè)小時(shí)輸入 CVE490ml、累積缺失11002=550ml 和生理需要110ml，共計(jì)1150ml余下累積缺失量550ml在第二和第三小時(shí)內(nèi)輸完每小時(shí)補(bǔ)充生理需要110ml第五十一張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5. 術(shù)中出血：術(shù)中第一、第二和第三小時(shí)失血150、150、50ml，平衡液以341、膠體液以11補(bǔ)充6. 第三間隙：胃大部位切除術(shù)屬中等手術(shù)，需46ml/kg/h，以6ml計(jì)為每小時(shí)670=420ml，第4小時(shí)關(guān)腹第三間隙丟失減少，按200ml計(jì)第五十二張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2

22、022年6月此例病人共需補(bǔ)液量補(bǔ)償性擴(kuò)容=490ml生理需要=4110=440ml累計(jì)缺失=11010=1100ml繼續(xù)缺失=3504=1400 ml或膠體500ml第三間隙缺失=4203+200=1460ml補(bǔ)償性擴(kuò)容麻醉作用消失需消除，第三間隙液術(shù)后會(huì)漸進(jìn)入血液循環(huán)第五十三張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 術(shù)中補(bǔ)充的液體，最終都須排出體外，在無(wú)手術(shù)并發(fā)癥的情況下，通常在第二五天排出。第三間隙的液體進(jìn)入血管內(nèi)，產(chǎn)生自主利尿。 對(duì)于心、腎代償功能差的病人，應(yīng)注意避免發(fā)生充血性心力衰竭。第五十四張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 目前，圍術(shù)期最初階段補(bǔ)充晶體液，隨后在需要擴(kuò)展、

23、維持容量時(shí)又應(yīng)減少晶體液的用量，換用膠體液。 一般 晶：膠=13：1 (1.4:1)第五十五張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月液體輸注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648 限制性液體組 標(biāo)準(zhǔn)液治療組 硬外鎮(zhèn)疼預(yù)負(fù)荷 無(wú) 6%HES500ml 第三間隙 無(wú) 第一小時(shí)0.9%NS 7ml/Kg/h 第二小時(shí)0.9%NS 5ml/Kg/h 以后0.9%NS 3ml/Kg/h 禁食丟失 少于 5%G.500ml 0.9%NS 500ml 口服 口服 血液丟失 等量輸注6%HAES 丟失500ml補(bǔ)0.9%NS 最多允許超500ml 1000-1500ml,500ml 失

24、血大于1500ml 補(bǔ)6%HAES 或依HCT給血制品. 失血大于1500ml給 血制品或依HCT第五十六張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期開(kāi)放輸液和限制液體的爭(zhēng)論支持開(kāi)放輸液者（濕派）指出充沛的容量負(fù)荷的種種優(yōu)點(diǎn) 術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定 術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低 提早進(jìn)食固體食物 縮短住院時(shí)間 第五十七張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期開(kāi)放輸液和限制液體的爭(zhēng)論主張限制輸液者（干派）則列舉了過(guò)多的容量帶來(lái)的問(wèn)題 術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加 腎臟負(fù)擔(dān)增加 影響傷口愈合 有增加圍術(shù)期死亡率的可能 第五十八張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月支持開(kāi)放輸液者（濕派）的觀(guān)點(diǎn)（1

25、）80例病人，用前瞻、雙盲和隨機(jī)對(duì)照研究方法 比較麻醉誘導(dǎo)前限制（2 ml/kg）和開(kāi)放（15 ml/kg）輸液組的病人發(fā)生PONV的概率 PONV的發(fā)生率分別為73%和23%（P 0.01） 結(jié)論：開(kāi)放輸液組PONV的發(fā)生率低 Ali SZ, Kurz A, et al: Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. Anesthesia,2003,58,775. 第五十九張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月支持開(kāi)放輸液者（濕派）的觀(guān)點(diǎn)（2）100例病人，隨機(jī)分成常規(guī)輸液

26、和目標(biāo)控制輸液組 兩組病人進(jìn)食固體食物的時(shí)間分別為4.7 0.5 vs 3.0 0.5天 住院時(shí)間分別為7 3 vs 5 3天 術(shù)后需要治療的嚴(yán)重PONV分別為36% vs 14% 結(jié)論：目標(biāo)控制輸液腸蠕動(dòng)早，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低，出院時(shí)間提早 Gan TJ, Glass PSA, et al: Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Anesthesiology,2002,97:820. 第六十張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于202

27、2年6月主張限制輸液者（干派）的觀(guān)點(diǎn)病人總數(shù)172例，加入隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究 圍術(shù)期液體治療分成限制輸液和常規(guī)輸液組 限制輸液組各種并發(fā)癥發(fā)生率降低 心、肺并發(fā)癥 7% vs 24% 組織愈合并發(fā)癥 16% vs 31% 死亡率 0 vs 4.7% 結(jié)論：擇期結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期限制輸液有利 Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. Annal

28、s of Surgery 2003,238:641 第六十一張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月液體輸注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648液體過(guò)多輸注可引起全身性水腫,降低組織養(yǎng)張力,影響傷口愈合. 結(jié)場(chǎng)手術(shù),隨機(jī)分兩組: A限制性液體組(不含第三間隙) B標(biāo)準(zhǔn)液治療組(含第三間隙)第六十二張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月液體輸注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648結(jié)果: A(n=69) B(n=72) 并發(fā)癥 21 40 大 8 18 小 15 36 組織愈合 11 22 心肺并發(fā)癥 5 17 第六十三張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)

29、作于2022年6月液體輸注量 Ann Surg.2003;238(5) 641-648大并發(fā)癥 A B 吻合口漏 1 4 DIC 0 4 出血 1 5 肺水腫(機(jī)械通氣) 0 4 心動(dòng)過(guò)緩 0 4 腎衰 0 1 傷口感染 9 18第六十四張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月“干”“濕”之爭(zhēng)的現(xiàn)狀與未來(lái)文獻(xiàn)甚多，觀(guān)點(diǎn)相互矛盾，各種觀(guān)點(diǎn)均可找到臨床證據(jù) 未來(lái)的研究應(yīng)該更加關(guān)注：在設(shè)計(jì)良好的外科手術(shù)中和具有相同并發(fā)癥的高危病人中，研究圍術(shù)期不同種類(lèi)的液體輸注對(duì)不同臟器功能的影響 第六十五張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT)定義：以血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(如SV) 為目標(biāo)，通過(guò)液體負(fù)荷，維持圍術(shù)期SV最大化的方案特點(diǎn)：輸液個(gè)體化目的：使機(jī)體組織器官獲得最好的灌注和 氧供第六十六張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月GDFT的臨床實(shí)施方案液體沖擊法以測(cè)定的SV對(duì)液體沖擊的反應(yīng)決定輸液量10min內(nèi)給予200ml液體沖擊 5min后測(cè)定SVSV迅速 10% 前負(fù)荷過(guò)低，重復(fù)液體沖擊 10% 前負(fù)荷/SV達(dá)到Starling曲線(xiàn)的平臺(tái)，停止液體反應(yīng)法機(jī)械通氣時(shí)胸內(nèi)壓變化引起動(dòng)脈壓的變化（PP) PP 變化大，病人的容量狀態(tài)處于Staring曲線(xiàn)的上升段；如PP的變化小，容量狀態(tài)接近或達(dá)到Staring曲線(xiàn)的平臺(tái)。維持術(shù)中PP 最小化