2022年醫(yī)院規(guī)章制度

1、第PAGE13頁共NUMPAGES13頁2022年醫(yī)院規(guī)章制度一、安全管理制度1、認(rèn)真落實各級護理人員的崗位責(zé)任制，工作明確分工，團結(jié)協(xié)作，結(jié)合各科情況，制定切實可行的防范措施。2、科室設(shè)安全員，每周進行安全檢查。護士長每月組織科內(nèi)人員進行安全護理分析，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時處理。3、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯事故登記報告制度與分級護理制度，按時巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化。4、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。5、每天進行安全評估，做好標(biāo)識。對危重、手術(shù)、老年及小兒患者應(yīng)加強護理，必要時加床檔、約束帶，以防墜床，定時翻身，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。6、劇、毒、麻、貴重藥品專

2、人保管，加鎖，賬物相符。7、搶救器材做到四定(定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理)三及時(及時檢查、及時維修、及時補充)，搶救器械做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一般不準(zhǔn)外借。8、搶救器材及用物保持性能良好，按時清點交接，嚴(yán)防損壞和遺失。9、做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。10、對科室水、電、氣加強管理，保證不漏水、漏電、漏氣；如有損壞及時維修。11、內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置，以免誤用。二、護理缺陷高危因素防范要點：護士長對護理缺陷事故發(fā)生的高危因素做好相應(yīng)的防范措施。(一)高危環(huán)節(jié)：治療、危重患者搶救、患者流動管理、工作交接、醫(yī)護合作性環(huán)節(jié)、新藥新技術(shù)應(yīng)用環(huán)節(jié)。防范：1、

3、對高危環(huán)節(jié)制定操作規(guī)范等預(yù)防措施。2、加強操作過程中的督查。3、經(jīng)常查找不安全隱患，善于整改。(二)高危人群：進修護士、實習(xí)護士、新職工；工作時注意力分散、情緒狀況不良、業(yè)務(wù)能力欠缺者；護患交流性格障礙者。防范：1、加強相關(guān)護理人員的培訓(xùn)。2、關(guān)心護士的工作、身心狀況。3、盡一切可能消除交流障礙因素。(三)高危時段：繁忙、中夜班、交接班、節(jié)假日等。防范：1、護士長根據(jù)工作合理安排人力資源。2、發(fā)揮護士長值班功能。3、節(jié)假日有人員儲備、安全檢查等應(yīng)對措施。(四)高危意識：主觀意識過強，缺乏安全意識，法制觀念淡薄。防范：1、加強法制學(xué)習(xí)，強化法律意識。2、加強安全學(xué)習(xí)，運用舉一反三方法。3、對護理

4、缺陷、事故認(rèn)真對待，嚴(yán)肅處理。三、制訂切實可行的防范措施(一)護理安全常抓不懈。每位護士要主動查找護理安全隱患，護士長經(jīng)常進行提問、分析、評價、總結(jié)。(二)安全護理納入病房的目標(biāo)管理。1、根據(jù)病情、年齡、精神狀況，并結(jié)合病區(qū)環(huán)境，護士對患者做安全評估。2、排班合理(人力資源充足、業(yè)務(wù)力量分配合理)。3、開展新治療、新檢查、新藥物時應(yīng)及時組織全體護士對相關(guān)知識的進行學(xué)習(xí)。4、加強醫(yī)療儀器的使用與維護。四、病房內(nèi)有危重患者、重大手術(shù)及特殊治療護理時，及時向護理部匯報，并由護士長、高年資護師參加和指導(dǎo)青年護士工作、病情觀察，護理文件書寫及時、準(zhǔn)確、認(rèn)真、規(guī)范。護理與數(shù)字三查七對一注意三短十潔四無五送

5、床頭七知道數(shù)字是表達(dá)世界的最簡約最直接最深刻的方式.我們的護理也有很多內(nèi)容與數(shù)字結(jié)緣.三查：服藥、處置、操作前查；服藥、處置、操作中查；服藥、處置、操作后查；八對：床號、姓名、藥名、濃度、時間、劑量、用法、有效期；一注意：用藥后反應(yīng)五準(zhǔn)確：準(zhǔn)確的藥物準(zhǔn)確的劑量準(zhǔn)確的方法準(zhǔn)確的時間準(zhǔn)確的患者三短：頭發(fā)短、指甲短、胡須短；十潔：頭發(fā)、皮膚、眼、耳、口、鼻、會陰、指(趾)甲、衣服、床單元清泉推薦四無：無墜床，無褥瘡，無并發(fā)癥，無差錯事故;五送床頭：醫(yī)、護、藥、食水、便器；七知道：床號姓名診斷病情治療護理(包括護理級別與飲食)心理護理各班職責(zé)門診主班護士崗位職責(zé)1、上班時間衣帽整潔，操作時必須戴口罩；

6、認(rèn)真按醫(yī)囑完成各種護理任務(wù)；2、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和三查七對制度，即：查藥液澄明度、藥物有效期、配伍禁忌，對藥名、對患者名、對劑量、對用法、對時間、對病案、對過敏藥物是否已做過敏試驗。嚴(yán)格實行一人一針一管制，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生；3、嚴(yán)密觀察注射后病員的反應(yīng)，注射有致敏作用的藥物應(yīng)留病員觀察_分鐘，如發(fā)生注射反應(yīng)或藥物過敏，應(yīng)立即報告醫(yī)師并采取搶救措施；4、定期更換無菌器械，更換器械、物品浸泡液；做好一次性物品的毀形、浸泡工作，做好與清潔工一次性物品回收、登記工作；5、嚴(yán)格交接班制度，每日認(rèn)真檢查搶救藥品、物品、器械是否完好，使其按定量、定點、定位放置，過期藥品及時更換，

7、用后要及時補充，定期消毒；檢查各類無菌包是否失效，缺失物品須查明原因并及時補充使用了的藥品和物品；6、認(rèn)真配置靜脈藥品，不浪費藥液；7、認(rèn)真完成換藥室的日常換藥工作；8、保持室內(nèi)整齊清潔，每日治療前均用消毒藥液擦拭治療臺面，隨時保持臺面的整潔；9、保持急診觀察室物品清潔，隨時整理急診觀察室床單位，需要時隨時更換床單位被服；保持整潔，痰盂無污物；10、每天檢查搶救器械是否定位、完好，(檢查時應(yīng)試用氧氣瓶等)保持氧氣瓶氣量充足，濕化瓶內(nèi)液體每日更換；每周一更換、浸泡、消毒；11、協(xié)助護士長領(lǐng)取和保管物品；12、積極參加政治學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握急救技術(shù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)技術(shù)水平。門診白班護

8、士崗位職責(zé)1、準(zhǔn)時上下班，著裝整潔，語言親切大方，工作期間不得高聲喧談；2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度；3、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及無菌操作原則；認(rèn)真細(xì)致完成各項注射工作；嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生；4、堅守崗位，認(rèn)真準(zhǔn)確執(zhí)行各項工作，不得以任何借口推委病員；5、關(guān)心愛護病員，認(rèn)真巡視進行中的液體，仔細(xì)觀察病員用藥后的反映，及時處理病員的異常情況，并與醫(yī)生聯(lián)系；6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑認(rèn)真調(diào)節(jié)病員液體滴速，并向病員做相關(guān)的常識介紹，認(rèn)真解答病員疑問，并告知各項注射事項；做好健康教育宣傳；7、下班前在本班做藥物皮試的病人必須觀察了皮試結(jié)果再與下一班同志做交接。門診中班護士崗位職責(zé)：1、按時上下班，著裝整潔，與值班

9、護士作好交接工作；2、堅守崗位，認(rèn)真準(zhǔn)確執(zhí)行各項工作，不得以任何借口推委病員；3、保持科室清潔整齊，下班前作好清潔整理工作；4、完成每晚科室空氣消毒工作、并登記；5、作好中班的一切治療、搶救工作；6、做好與夜班及住院部的交接工作(病人、藥品)；注意安全。門診主治醫(yī)師職責(zé)一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，擔(dān)任門診診治工作。二、對病員要熱情接待，關(guān)心體貼，解釋清楚。三、對高燒病員、重病員、老年病員及來自遠(yuǎn)地的病員，應(yīng)提前診治。四、對病員要進行認(rèn)真檢查，有目的地開出檢驗、檢查單，簡明扼要準(zhǔn)確地記載病歷，在保證療效的情況下，采取經(jīng)濟便宜的治療方法，科學(xué)、合理用藥，盡可能減輕病員負(fù)擔(dān)。五、對疑難重病

10、員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。六、對傳染病員，應(yīng)注意消毒隔離，并做好疫情報告。七、擔(dān)任指導(dǎo)進修、實習(xí)醫(yī)師工作。注射室、治療室工作制度一、注射室工作制度1.對病員熱情、體貼和關(guān)心，對要進行注射的藥品必須嚴(yán)格檢查核對，安瓿字跡模糊不清的拒絕使用。2.凡進行各種注射應(yīng)按通知單和醫(yī)囑執(zhí)行，對過敏的藥物，必須按照規(guī)定做好注射前過敏試驗。3.對注射使用的器械要定期消毒和更換，保證消毒液的有效濃度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，操作時應(yīng)戴口罩和帽子，注射應(yīng)當(dāng)做到一人一針一管。4.密切觀察病人注射藥物后的情況，發(fā)生反應(yīng)或意外要及時進行搶救處理，同時報告醫(yī)師。5.嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，對注射室

11、每天要進行一次消毒處理，防止交叉感染。二、治療室工作制度1.經(jīng)常保持治療室的清潔，除工作人員及治療患者以外，閑人不得在室內(nèi)逗留。2.器械物品要放置在固定位置，每做完一項處置，都要進行一次清理，對已經(jīng)使用過的注射器隨手清點，處理后進入供應(yīng)室。3.對低值易耗品玻璃器械等及時請領(lǐng)，嚴(yán)格對器械交接手續(xù)；各種藥品分類放置，字跡清楚，標(biāo)簽明顯并注意有效期限；毒、限、劇和貴重藥品應(yīng)加鎖保管。4.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。5.無菌液需注明滅菌時間，每周更換一次；無菌持物鉗浸泡液經(jīng)常更換，器械消毒液最長使用時間不能超過_周；浸泡頭皮針和靜脈導(dǎo)管的酒精應(yīng)加蓋，同時要經(jīng)常保持在_

12、麻醉藥品管理制度一、購買麻醉藥品須向當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門辦理申請手續(xù)，經(jīng)上一級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，發(fā)給麻醉藥品購用印鑒卡按照購用限量規(guī)定，到指定的麻醉藥品經(jīng)營單位購買。二、在采購麻醉藥品時須向麻醉藥品經(jīng)營單位填送麻醉藥品申購單，麻醉藥品經(jīng)營單位在供應(yīng)時必須詳細(xì)核對各項印章及數(shù)量。供應(yīng)數(shù)量按衛(wèi)生部規(guī)定的麻醉藥品品種范圍及每季購用限量的規(guī)定辦理。三、使用麻醉藥品的醫(yī)務(wù)人員必須具有醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)并經(jīng)考核能正確使用麻醉藥品，且具有麻醉藥品處方權(quán)。四、麻醉藥品的每張?zhí)幏阶⑸鋭┎坏贸^二日常用量，片劑、酊劑、糖漿劑不得超過三日常用量，連續(xù)使用不得超過七天。麻醉藥品處方應(yīng)書寫完整，字跡清晰，開處方醫(yī)

13、師簽名后加蓋病區(qū)章并注明疾病診斷。配方應(yīng)嚴(yán)格核對，審核人、配方人、核對人和發(fā)藥人均應(yīng)簽名，并建立麻醉藥品處方登記專冊。住院病人所開每日用的麻醉藥品，由護理部專人加鎖保管。手術(shù)室給予少量麻醉藥品作為基數(shù)，由專人加鎖保管。手術(shù)中用麻醉藥品憑空安瓿按規(guī)定處方實際用量向藥房領(lǐng)取。醫(yī)務(wù)人員不得為自己開處方使用麻醉藥品。五、經(jīng)醫(yī)院臨床科室診斷為惡性腫瘤的患者或確需使用麻醉藥品的危重病人，核發(fā)麻醉藥品專用卡，患者憑卡按規(guī)定開方配藥。六、麻醉藥品實行“五專”(專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記)管理，麻醉藥品處方由藥房加蓋麻醉藥品專用章發(fā)給病區(qū)，按上述規(guī)定使用。處方保存三年備查。對麻醉藥品濫用者

14、，藥房人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，并及時向院領(lǐng)導(dǎo)回報，妥善處理。七、定期檢查麻醉藥品使用及管理情況，發(fā)現(xiàn)問題立即報告、及時處理，必須做到帳物相符。需報損處理的麻醉藥品，經(jīng)當(dāng)事人寫明真實、詳細(xì)情況，報主管院長批準(zhǔn)，完備各種手續(xù)后方可處理。八、藥房每天對麻醉藥品領(lǐng)用情況進行登記、做帳、交接，藥庫保管人員發(fā)登記專用卡，每天盤存，盤存數(shù)兩人簽名，科室不定期抽查。醫(yī)生工作職責(zé)1、對病人熱情接待、認(rèn)真檢查、精心治療。2、學(xué)習(xí)和掌握有效的表達(dá)方式，加強與病人的溝通，掌握病人的心理狀態(tài)，努力取得病人的信任，建立良好而健康的醫(yī)生與病人的關(guān)系。3、全面檢查病人的情況，不要受病人主訴的限制。4、詳細(xì)制定治療計劃，清楚而全面地

15、向病人解釋，保證病人充分理解和同意。5、對每一項治療內(nèi)容的收費標(biāo)準(zhǔn)都要準(zhǔn)確無誤地告訴病人，并協(xié)助病人制定支付計劃。6、每個治療步驟都要詳細(xì)向病人解釋清楚，取得病人同意和配合，絕對不要在病人不同意的情況下開始治療。7、所有治療都必須保證病人在無痛或?qū)⑼纯嘟档偷阶畹拖薅认逻M行。8、治療中途如接聽電話或遇有其他事要離開時，必須向患者表示歉意，打接電話時間一次不能超過五分鐘。9、關(guān)心每一個病人的感受，理解他們的情緒，要把每個病人都看成是自己的好朋友，牢記他們的姓名、職業(yè)、外貌特征。10、對病人的稱呼要恰如其分，口氣和語調(diào)要溫柔而熱情。11、在解釋病情和治療計劃時，應(yīng)使用通俗的語言，必要時還應(yīng)用模型、圖

16、片、實物，讓病人有清楚而準(zhǔn)確的了解。12、做出診斷后就要告訴病人，還應(yīng)該將是否接受治療會產(chǎn)生的后果，各種選擇的利弊以及危險等都要告訴病人。13、要與病人充分討論治療方案，鼓勵病人對話和提問。14、不要對病人做出不切實際的承諾，不要過分順從病人的意思進行治療。不要貪圖方便簡單，必須堅持專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。15、工作區(qū)內(nèi)任何地方都不允許吸煙。16、遇到疑難病例和特殊病例，要及時報告科長，組織會診，制定治療計劃，按計劃治療，并隨時注意病情變化。17、規(guī)范詳細(xì)地寫病歷，不能簡單從事，以免導(dǎo)致日后糾紛。18、嚴(yán)格檢查督促護士助手的規(guī)范服務(wù)，保證治療的質(zhì)量。19、必須仔細(xì)閱讀熟悉有關(guān)設(shè)備器材的說明書內(nèi)容，按說明書使

17、用保養(yǎng)。20、一切以病人為中心，最大限度滿足病人的要求。21、在提高服務(wù)效率和保證治療質(zhì)量的前提下節(jié)約使用材料。22、努力學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。2022年醫(yī)院規(guī)章制度（二）一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診;三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對急、

18、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送;如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫(yī)師查房制度一、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加

19、。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周_次;主治醫(yī)師查房每日_次。住院醫(yī)師對所管患者實行_小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房。三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時檢查患者。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院_小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在_小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在_小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、_光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診

20、治意見，并做出明確的指示。六、查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見;核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房。要解決疑難

21、病例及問題;審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學(xué)工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。2022年醫(yī)院規(guī)章制度（三）一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。二、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、

22、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。會診制度一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在_分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間(具體到分鐘)。三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在_小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。五、全院會診：病情疑難