從《傷寒雜病論》辯治眩暈病證課件

1、從傷寒論辯治眩暈病證眩暈是中醫(yī)臨床常見病證，眩指眼花或眼前黑 蒙，視物模糊；暈系指頭暈，即感覺自身或外界景物 旋轉(zhuǎn)不定，站立不穩(wěn)，二者常同時并見，故統(tǒng)稱為眩 暈。中醫(yī)歷代文獻中有“眩冒”、“眩運”、“頭?！薄ⅰ帮L?！钡炔煌Q。眩暈一證，首載內(nèi)經(jīng)，實證有“木郁之發(fā)”、 “諸風掉眩，皆屬于肝”的論述；虛證則有“上氣不 足”、“髓海不足”的論述。 張仲景傷寒雜病論中 論治眩暈，有“眩”、“目?！?、“頭?！?、“眩悸”、“顛 ?！?、“振振欲擗地”、“眩冒”、“冒?！?、“冒”、“苦 冒”“冒家”、“喘冒”等描述，在傷寒論 中涉及太陽、少陽、陽明、太陰、少陰各篇，在金匱 要略則見于中風歷節(jié)、肺痿、痰飲、血

2、痹虛勞、婦人 妊娠、婦人產(chǎn)后等雜病各篇。病因各異，病機復雜， 有陰陽虛實之分，寒熱水濕痰阻之別，實證多由水濕 痰飲為患，虛證多以脾腎陽虛、精血虧虛為因；其治 則因證因人各異，重視虛實夾雜的辨治及其預后判斷。選取傷寒雜病論相關原文，歸類分述于下實 證1.太陽膀胱氣化失司2.太陽與少陽并病 3.少陽風陽上擾4.陽明熱盛 此類眩暈因各種原因引 起膀胱氣化失調(diào)，水無去路，逆而上行則眩暈?；蛞?于水結膀胱，氣化失調(diào)，或由于妊娠胎阻，清陽蔽阻。 如金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治第十二31條： “假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而顛眩，此水也，五苓 散主之。”主要表現(xiàn)為：形體消瘦，頭眩，臍下悸動，口渴欲飲，水入即吐，嘔

3、吐涎沫，小便不利，或兼見發(fā) 熱惡寒，汗出，苔白，脈浮。治宜化氣行水，兼以解 表，主方五苓散。金匱要略婦人妊娠病脈證并 治第二十8條“：妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅 惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之?！北憩F(xiàn)為全身困 重，身腫，站立則眩暈，小便不利，惡寒，舌淡苔白，有 齒痕，脈浮緩。此乃婦人妊娠，膀胱受胎氣影響，氣 化受阻，水濕內(nèi)停，蔽阻清陽而眩暈。治宜通竅利 水，葵子茯苓散主之。方中葵子通竅利水，茯苓淡滲 利水，則濕去陽通，所謂“通陽不在溫，而在利小 便”，故眩暈可除。1.1太陽膀胱氣化失司 傷寒六、七日，邪已入少陽 而太陽外證未罷。少陽樞機不利，膽火上炎，邪熱循 經(jīng)上干空竅。傷寒論142條“

4、：太陽與少陽并病， 頸項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎 第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語脈弦。 五日譫語不止，當刺期門?！眰?71條“：太陽 少陽并病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、 肝俞，慎勿下之?！北憩F(xiàn)為發(fā)熱，微惡寒，頸項強痛， 頭目眩暈，心下痞硬，胸脅苦滿，納差欲嘔，口苦咽 干，脈浮數(shù)或弦數(shù)。治宜疏散表邪、和解少陽，治療 可用針刺大椎、肺俞解太陽之邪，刺肝俞以散少陽之 邪，禁用汗下之法。1.2 太陽與少陽并病少陽為樞，外有太陽，內(nèi)有陽 明，位于半表半里，具有斡旋表里樞機之能，主疏泄 而寓相火，少陽受邪則樞機不利，疏泄受阻，升降出 入失常，邪易郁而化熱，

5、循經(jīng)上炎，擾于頭目則眩暈， 灼傷津液則咽干，膽汁上泛則口苦。傷寒論263 條“：少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。”臨床表現(xiàn)為 眩暈，寒熱往來，胸脅苦滿，口苦不欲食，嘔吐，舌苔薄白，脈弦。治宜和解少陽，清泄膽熱，主方小柴 胡湯。l.4 1.3 少陽風陽上擾 陽明胃主受納腐熟水谷，乃多氣多 血、陽氣旺盛之腑，若胃經(jīng)熱邪充斥，邪熱上犯；或邪 熱宿食燥屎結于陽明之腑，使腑氣不降，濁氣上攻均 可致眩暈。傷寒論l98條“：陽明病，但頭眩，不惡 寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛?！?表現(xiàn)為發(fā)熱，汗出，口渴，不惡寒，頭目眩暈，或咳嗽、 咽痛，舌質(zhì)紅，脈數(shù)有力。臨床可用白虎湯清泄陽明 熱邪治之。傷寒

6、論242條“：病人小便不利，大便 乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大 承氣湯?！北憩F(xiàn)為發(fā)熱，氣喘息粗，眩暈嘔惡，大便秘 結，腹?jié)M脹痛，拒按，口干咽燥，煩渴引飲，小便不利， 舌質(zhì)紅，苔黃燥少津，脈沉實有力而數(shù)。治宜瀉下實 熱、蕩除燥結，主方大承氣湯。1.4陽明熱盛此類眩暈多因陽氣虛憊，以致水濕失制，濁陰上 冒，清陽受阻而頭昏目眩，涉及臟腑較多：或見于肺 氣虛冷，水氣上冒；或見于腎陽虛憊，水氣內(nèi)停；或脾 虛水停，清陽不升；或飲停心下，濁陰上逆；或胃陽不 足，飲停于胃等。2 .虛證夾實肺為水之上源，今上焦 虛冷，陽虛不能化氣，氣虛無以攝津，下焦陰水失制， 水氣上冒而眩暈。如金匱要略肺痿

7、肺癰咳嗽上 氣病脈證治第七5條“：肺痿吐涎沫而不咳者，其人 不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故 也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。 若服湯已渴者，屬消渴?！迸R床表現(xiàn)為眩暈，吐涎沫， 息弱不咳，畏寒怕冷，胸背不溫，口不渴，遺尿，小便 頻數(shù)，舌淡，苔白潤，脈遲無力。治宜溫肺化水，方用 甘草干姜湯。2.l 肺氣虛冷，水氣上冒 腎為水之下源，太陽病 過汗傷及腎陽，腎陽不足，腎失封藏，水氣內(nèi)停上犯 而眩暈。傷寒論82條“太陽病發(fā)汗，汗出不解， 其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞷動，振振欲擗地者， 真武湯主之?！迸R床表現(xiàn)為眩暈心悸，小便不利，嘔 吐，畏寒肢冷，神疲乏力，舌質(zhì)淡，舌體

8、胖邊有齒痕， 苔白，脈沉細無力。治宜溫陽散寒、化氣利水，方用 真武湯主之。2.2 腎陽虛憊，水氣內(nèi)停 脾為水濕運化之樞，若 脾陽不足，或傷寒吐下后損傷脾陽，脾失運化，水飲 內(nèi)停，上乘清陽之位而眩暈。金匱要略痰飲咳 嗽病脈證并治第十二l6條“：心下有痰飲，胸脅支 滿，目眩，苓桂術甘湯主之?！眰?7條“：傷 寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘 草湯主之”。臨床表現(xiàn)為眩暈，胸悶嘔惡，身重倦 怠，嗜睡耳鳴，甚則天旋地轉(zhuǎn)，不能坐立，脈沉緊或濡 滑，苔白膩。治宜健脾滲濕，溫陽化飲，方用茯苓桂 枝白術甘草湯主之。2.3 脾虛水停，清陽不升 另外

9、，金匱要略痰飲咳嗽 病脈證并治第十二25條“：心下有支飲，其人苦冒 眩，澤瀉湯主之?！币鄬倨癫贿\，清陽受阻，濁陰上 冒之眩暈。臨床表現(xiàn)為眩暈，嘔吐痰涎，口干不渴， 舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。治宜健脾利水、蠲除痰飲， 主方澤瀉湯。2.3 脾虛水停，清陽不升 .飲（或水谷）停于胃 胃陽不足，胃 中虛冷之人，陽不化水，水飲內(nèi)停，亦可蒙蔽清陽而 眩暈。金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治第十二 30條“：卒嘔吐，心下痞，隔間有水，眩悸者，小半夏 加茯苓湯主之?！迸R床表現(xiàn)為嘔吐伴眩暈心悸，胃脘 痞滿，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。治宜溫胃滌飲，和中 降逆，方用小半夏加茯苓湯主之。傷寒論l95條： “陽明病，脈遲，食難用

10、飽，飽則微煩頭眩，必小便 難，此欲作谷癉。雖下之，腹?jié)M如故。所以然者，脈 遲故也?！逼洳C亦為陽明中寒，胃陽虛弱，氣機阻 滯，水谷不化，郁于中焦，清陽不升則見頭眩微煩。 臨床表現(xiàn)為納食減少，飽則頭眩微煩，腹?jié)M，小便難， 脈遲而無力。預后為“此欲作谷癉”，此時可因水谷 不消，濕邪內(nèi)郁，久則將成谷疸。當用溫中散寒除濕 治之，若誤用下法，則中陽益衰，腹?jié)M如故，病情 加重。2.4 胃陽不足 由于機體陽 氣虧虛，又兼風寒濕內(nèi)盛，以致清陽被遏而見頭眩。 金匱要略中風歷節(jié)病脈證并治第五8條諸肢 節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐， 桂枝芍藥知母湯主之?！迸R床表現(xiàn)為全身關節(jié)疼痛， 腳腫如脫，形體消

11、瘦，眩暈欲嘔，氣短乏力，舌淡苔 白，脈細弱無力。治宜溫陽散寒，祛風除濕，方用桂 枝芍藥知母湯。2.5 陽氣虛弱，風濕內(nèi)盛，蔽阻清陽3 虛證1、 精血虧虛 2、產(chǎn)后血虛3、虛陽上越 4、太陽病汗下失序，表里俱虛遺精之人，精血衰少，精不上承而 眩暈。金匱要略血痹虛勞病脈證并治第六8 條“：夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極 虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子 失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！迸R床表 現(xiàn)為頭目眩暈，少腹拘急，外陰寒冷，落發(fā)較多，倦怠 乏力，腰膝酸軟，男子夢遺失精，女子夢交，舌淡苔 白，脈極虛芤遲，或芤動微緊，或細弱無力。治宜和 營澀精，方用桂枝加龍骨牡蠣

12、湯主之。3.l 精血虧虛 婦人產(chǎn)后，血虛陰虧，陽氣獨盛，孤陽上出，清竅被擾，故見頭目眩暈。金匱要略婦 人產(chǎn)后病脈證治第二十一1條“：新產(chǎn)婦有三病，一 者病痙，二者病郁冒，三者大便難，何謂也？師曰：新 產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風，故令病痙；大血復汗，故令 郁冒；亡津液，胃燥，故大便難。”金匱要略婦人 產(chǎn)后病脈證治第二十一2條“：產(chǎn)婦郁冒，其脈微 弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛 而厥，厥而必冒。冒家郁解，必大汗出。以血虛下 厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰 血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復。大便堅，嘔不 能食，小柴胡湯主之?！迸R床表現(xiàn)為產(chǎn)后頭昏頭暈， 頭汗出，嘔吐，食

13、不下，大便干燥，肌肉痙攣抽搐，畏 寒，四肢不溫，脈微弱。治宜扶正達邪，和利樞機，調(diào) 和陰陽。用小柴胡湯止嘔開郁，屬對癥處理，令癥情 暫緩解，為以后補虛創(chuàng)造條件。 3.2產(chǎn)后血虛傷寒論366條“：下利，脈沉而 遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出 而解，病人必微厥，所以然者，其面戴陽，下虛故 也?！贝祟愌災岁柼撽幨?，陽虛尚未至極，真陽尚 未盡露于外，則虛弱之陽還可奮起與陰邪相爭，邪正 相爭而作。臨床表現(xiàn)為頭暈目眩，如物冒覆，視物不 清，身有微熱，四肢不溫，兩顴紅赤，下利清谷，脈沉 遲。本條未列治法方藥，但從下文 “下利清谷，里寒 外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之?！保▊?370

14、條）來看，當用通脈四逆湯破陰回陽，通達內(nèi)外。3.3 虛陽上越 太陽病，當發(fā)汗 解表，今先下后正氣受挫，后又汗之以致“表里俱 虛”，然正虛而邪未去，上蒙清陽，而見頭暈目眩。 傷寒論93條“：太陽病，先下之而不愈，因復發(fā)汗， 以此表里俱虛，其人因致冒。冒家汗出自愈。所以 然者，汗出表和故也。里未和，然后復下之。”臨床 表現(xiàn)為發(fā)熱，惡風寒，肢體倦怠，頭昏目眩，脈浮緩無 力。預后為冒家汗出自愈”。待其正氣恢復，陰陽 自和，汗出鼓邪外出而自愈。3.4 太陽病汗下失序，表里俱虛 眩暈病案一則劉xx，男57歲，發(fā)現(xiàn)高血壓7年，頭暈頭痛1周。 首診 2019年4月15日患者7年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，血壓最高170/

15、100mmhg，平素無明顯癥狀，近兩年間斷服硝苯地平緩釋片20mg qd，時有漏服，服藥不規(guī)范，未系統(tǒng)檢測血壓，1周前有飲酒后與朋友熬夜打牌，第二天感頭痛明顯、伴頭暈，有頭重腳輕感，當時測血壓170/95mmhg，服用降壓后，血壓下降143/86mmhg，頭痛減輕，但未消失，伴有頭暈、頭昏沉，時輕時重，甚時惡心欲吐，自服“腦心通膠囊”，效果無明顯改善，來診，現(xiàn)癥見精神不振，頭痛、頭暈、頭昏沉，時輕時重，間斷惡心、無嘔吐，無發(fā)熱咳嗽，頸部僵硬不適感，口苦、口干，兩目血絲多，飲水少，心煩汗出，無肢體活動不利，納欠佳，眠較差，二便可，舌質(zhì)暗，舌下可見瘀絲明顯，苔白膩滑，脈弦滑。眩暈（高血壓）病案1則

16、查體：P72次/分，BP165/95mmHg（未服降壓藥），神情語明，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率72次/分，律齊，未聞及病理性瓣膜雜音，雙下肢無浮腫。四肢肌力級，肢肌張力正常，指鼻試驗穩(wěn)準，雙側腱反射（+），雙側Babinski征（-），腦膜刺激征陰性，閉目難立征陰性。初步診斷：中醫(yī)診斷：眩暈病 （太陽少陽合病）西醫(yī)診斷：1.高血壓病2級 2.頸椎病 3.高脂血癥既往有高脂血癥、頸椎病史，有吸煙飲酒史，無藥物過敏史等其他病史可查。診療意見1.血脂血糖檢查 結果回報：血脂+葡萄糖:總膽固醇 6.45mmol/L,甘油三酯2.53mmol/L,H高密度脂蛋白膽固醇 1.38mmol/L,低

17、密度脂蛋白膽固醇 4.08mmol/L,脂蛋白（a）450mg/L,空腹血糖5.6mmol/L.2.頸動脈超聲檢查結果回報：雙側頸動脈粥樣硬化，斑塊形成右側鎖骨下動脈斑塊形成雙側椎動脈未見明顯異常. 3.西藥拜阿司匹林腸溶片0.1 g/片 日一片口服；立普妥20mg/片 晚一片口服.4.中藥辨證思路（考慮患者頭暈、惡心、口苦、口干、心煩及脈弦為少陽樞機不利；患者有頭痛、頸僵難受不適為太陽經(jīng)證；舌質(zhì)暗，舌下可見瘀絲明顯，考慮體內(nèi)有淤血；苔白膩滑，脈滑考慮體內(nèi)有痰濕水飲。）中藥治以和解少陽、調(diào)和營衛(wèi)，方擬于小柴胡湯合桂枝加葛根湯、苓桂術甘湯加減處方：柴胡15g 桂枝15g 半夏15g 黃芩12g 黨參15 g 茯苓15g 白術15g 生姜12g 大棗10g 赤芍15g 炙甘草10g 葛根20g 5副免煎劑 水沖服 日一劑早晚分服二診：患者述頭暈頭痛減輕，不惡心，心煩口苦減，納眠改善。 前方有效繼服5服三診：患者述頭暈頭痛不明顯，不惡心，心煩口苦明顯減輕，現(xiàn)頸僵難受不適改善不明顯， 前方加葛根用量加為40g ，加雞血藤30g繼服5付四診：患者述頭暈頭痛不明顯，無惡心，無心煩，口苦明顯改善，現(xiàn)頸僵難受不適改善明顯減輕.納眠正常。繼服5服鞏固按：該案病機較復雜