甲型H1N1流感病例流行病學(xué)調(diào)查總結(jié)計(jì)劃報(bào)告

1、Word - 4 -甲型H1N1流感病例流行病學(xué)調(diào)查總結(jié)計(jì)劃報(bào)告 ： 甲型 H1N1 流感病例流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告 一基本狀況 1患者姓名： ，性別：男、女，誕生日期： 年 月 日， 歲 2職業(yè)： ，工作單位： ， 小學(xué)與年級： 。 3家庭住址： 市 縣/區(qū) 鎮(zhèn)/鄉(xiāng) 街道 村 門牌號 4住所電話： ，手機(jī)： ，另外聯(lián)系方式： 。 5假如患者 14 周歲，應(yīng)填寫其監(jiān)護(hù)人姓名 ，聯(lián)系方式： 。 6一起居住人員：父 母 姐 妹 兄 弟 其他人（ ） 二發(fā)病就診經(jīng)過和既往史 1發(fā)病日期： 年 月 日，首次就診日期： 年 月 日 2首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： ，診斷： 。 3發(fā)病時臨床表現(xiàn)：體溫 、發(fā)熱 咽痛 畏寒

2、 咳嗽 咳痰 頭痛 鼻塞 打噴嚏 流涕 乏力 胸悶 氣促 呼吸困難 腹瀉 惡心 嘔吐 肌肉酸痛 關(guān)節(jié)酸痛 結(jié)膜炎 4就診經(jīng)過：甲型流感病毒核酸： 、血常規(guī)： 、胸片： 5治療： 。 6既往史：曾患是否有慢性基礎(chǔ)疾病（疾病名稱： ） 吸煙 懷孕 服用抗病毒藥物 服用抗菌素藥物。 發(fā)病前 1 年是否接種過時節(jié)性流感疫苗？ 是 否 不清晰 發(fā)病前 1 年是否接種過甲型 H1N1 流感疫苗？ 是 否 不清晰 三流行病學(xué)調(diào)查 1接到疫情時光： 年 月 日 時 分，向上級報(bào)告時光： 日 時 分。 2確診單位： ，網(wǎng)上報(bào)告時光： 年 月 日 時 分。 3病例分類： 疑似病例 臨床診斷病例 確診病例 4流行病

3、學(xué)史： 發(fā)病前 7 天狀況： 。 5目前病情： T 、另外狀況 。 6負(fù)責(zé)居家隔離的醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 。 7治療狀況： 。 8密切接觸者一覽表： 密切接觸者人數(shù)： 人，發(fā)熱人數(shù)： 人。 序 性 出 生 體溫 姓 名 聯(lián)系電話 家 庭 住 址 號 別 日 期 1 2 3 4 5 6 7 說明：若是小學(xué)聚攏性暴發(fā)，應(yīng)將密切接觸者狀況表另行填寫，附在報(bào)告后邊。 四.處 理 1填寫居家治療、隔離告訴書和提醒卡，并由本人簽字，做好記下。 2對患者家庭舉行隨時消毒。 3對密切接觸者舉行健康宣教，說明注重事項(xiàng)等。囑其若有甲型 H1N1 流感癥或 體征時，應(yīng)準(zhǔn)時到二級以上醫(yī)院就診。 4由 醫(yī)院派醫(yī)護(hù)人員對患者舉行居家治療、每日二次測量體溫、咨詢病情 等。 5由 社區(qū)負(fù)責(zé)對患者居家隔離治療期間的各項(xiàng)防控工作，并按規(guī)定做好 該社區(qū)內(nèi)的甲型 H1N1 流感各項(xiàng)防控工作。 6發(fā)放宣揚(yáng)品。 7衛(wèi)生局明確密切接觸者的居家觀看、社區(qū)的宣教與防控等后續(xù)工作由 醫(yī)院 和 社區(qū)負(fù)責(zé)。 8由 小學(xué)每日向防保站舉行甲型流感零報(bào)告和各年級的異樣狀況報(bào) 告。 五.小 結(jié) 。 流