白內(nèi)障?？撇v

1、 病歷號：_ *人 民 醫(yī) 院注：1、獨 眼2、糖 尿 病3、高 血 壓4、心 臟 病5、潰 瘍 病6、高度近視其它： 白 內(nèi) 障 專 科 病 歷姓 名：_ 性別：_ 年齡：_手術(shù)眼別：_ 晶體型號：_擬行手術(shù)：_手術(shù)眼別：_晶體型號：_擬行手術(shù)：_以下按執(zhí)行后在表格內(nèi)打“。 1、眼科病歷 2、開出各項檢查單 OD OS OD OS 3、審查檢查報告 4、內(nèi)皮細胞記數(shù) OD OS OD OS 5、電腦驗光、A超 6、手術(shù)同意書已簽 OD OS OD OS 7、交預(yù)約手術(shù)費 8、發(fā)術(shù)前用藥 OD OS OD OS 9、完成病歷審核 10、發(fā)術(shù)后須知 OD OS OD OS 11、測T、P、R、B

2、P 12、術(shù)前30分鐘服藥 OD OS OD OS 13、術(shù)前30分鐘散瞳 14、術(shù)前30分鐘洗眼OD OS OD OS 15、病人更換手術(shù)服 16、親屬陪護 有 無 過敏藥物： 手術(shù)日期：OD： 年 月 日 OS： 年 月 日 病歷號：_ 姓名性別年齡職業(yè)婚姻已婚、未婚民族籍貫聯(lián)系 及聯(lián)系人通訊地址及聯(lián)系人 一、病 史：主 訴：_ 現(xiàn)病史： 既往史：_入院診斷 _ 治療經(jīng)過：_ _ 外傷史：_ 眼手術(shù)史：_ 傳染病史：_藥物過敏史：_高血壓病史：無 有_年 現(xiàn)用藥：無 有_ 心 臟 病史：無 有_年 現(xiàn)用藥：無 有_ 糖 尿 病史：無 有_年 現(xiàn)用藥：無 有_ 胃 病史：無 有_年 現(xiàn)用藥：

3、無 有_ 個人及家庭病史：無特殊記錄 有_體格檢查：一般情況：體溫： 脈搏： 次/分 呼吸： 次/分 血壓： /mmHg頭面頸部： 胸部：_ 肺： _心：心率 次/分 心律 雜音 _ _腹部：平軟、 肝脾不大、 雙腎扣痛有、無 神經(jīng)系統(tǒng)： 四肢及關(guān)節(jié)： 其他： 患者確認以上提供的病史準確可靠，患者家屬簽名： 二、眼科檢查工程右眼OD左眼OS視力遠裸眼 小孔 近裸眼 小孔 近矯正處方處方視功能1米光定位* 紅= 綠=1米光定位* 紅= 綠=固視功能中心固視 跟隨運動 中心固視 跟隨運動 眼瞼內(nèi)翻 倒睫 分泌物 炎癥 內(nèi)翻 倒睫 分泌物 炎癥 淚器壓擠 沖洗 分泌物 壓擠 沖洗 分泌物 結(jié)膜正常

4、充血 水腫 正常 充血 水腫 角膜透明度K P內(nèi)皮C計數(shù)前房深淺正常周邊CK房閃深淺正常周邊CK房閃虹膜紋理 粘連 萎縮 根切紋理 粘連 萎縮 根切瞳孔狀態(tài)形狀 大小 色素 花邊形狀 大小 色素 花邊反響直接 間接 粘連直接 間接 粘連晶體皮質(zhì)核后囊位置玻璃體眼底視盤C/D =視盤C/D =視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜黃斑黃斑角膜曲率K1 K2 K1 K2眼壓 眼軸 眼壓 眼軸視野 電生理 眼B超 A超 UBM( ) OCT( )角膜地形 角膜內(nèi)皮 細菌培養(yǎng) 眼底造影 治療方案：初步診斷：醫(yī)師： 年 月 日三、用藥及醫(yī)囑年 月 日 眼別：OD OS OU 日期時間藥品名、劑量、用法醫(yī)師簽名執(zhí)行時間護士簽名復(fù)核

5、術(shù)前術(shù) 后臨時醫(yī)囑四、護理紀錄日 期時 間紀 錄簽 名T P R BP 五、手術(shù)記錄單第一只眼 病人姓名：_ 性別：_ _ 年齡：_ 手術(shù)日期：_術(shù)前診斷：_ _術(shù)后診斷：_ 手術(shù)名稱：1、_ 2、ECCE 手術(shù)眼別：OD( ) OS( )手 術(shù) 者：_ 第一助手： 手術(shù)護士：_ 巡回護士：_術(shù)前根本情況：T P 次/分鐘 R 次/分鐘 BP /mmHg麻醉藥名： 方式：表麻 球后 球周 全麻 用量：時間：手術(shù)開始時間PHACO平均能量超乳時間I/A時間ECCE截囊開罐娩核時間順不順核殘留下沉玻切手術(shù)： 時 分 至 時 分 前段 后段 實際切割時間： 時 分 BSS產(chǎn)地 mlIOL植入時間膠體

6、產(chǎn)地 ml術(shù)畢時間手術(shù)記錄：結(jié)膜瓣基底: 穹隆 角膜緣 透明角膜切口( ) 角鞏膜切口( )： _點 mm弧形、反眉形、鞏膜隧道 輔助切口_ 點截囊： mm2 圓 不圓 欠圓 后囊：完整 透明 破裂玻璃體：未脫出 脫出 去除干凈 殘留 超乳： 順 不順殘留皮質(zhì)：無 有 點 殘留核物質(zhì)：大小 mm 位置 IOL位置：囊袋內(nèi)、睫狀溝、前房、未植入、袢位置 點虹膜根切：有 否 點 縮瞳劑： mlOD OS切口縫合： 針 術(shù)畢瞳孔：圓 、不圓 、 mm損傷包扎術(shù)眼：常規(guī) 加壓 結(jié)膜下注射： 霉素 萬/單位 地塞米松 mg小梁切除：鞏膜瓣形狀 大小 mm 部位 點 小梁切除 mm病理發(fā)現(xiàn)： 白內(nèi)障分期

7、: 未成熟 成熟 過熟 核分級 : I II III IV 顏色: 黃綠 黃 琥珀 棕黃 黑色 后囊: 渾濁 鈣化 周邊 中央 特殊記錄： IOL條貼處 記錄者簽名：六、術(shù)后復(fù)查眼別：OD( ) OS( )術(shù)后 天術(shù)后 天術(shù)后 天術(shù)后 天術(shù)后 天日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日主 訴視 力矯正視力/處方結(jié) 膜切 口角膜透明度上 皮內(nèi) 皮K P前房深 度房內(nèi)/浮游物虹 膜瞳孔形狀/大小色素花邊對光反響滲出膜IOL位置色素/細胞后囊：透明度/皺折玻 璃 體眼 底眼 壓處 理復(fù)診時間/簽名七、手術(shù)記錄單第二只眼 病人姓名：_ 性別：_ _ 年齡：_ 手術(shù)日期：_術(shù)前診斷：_

8、_術(shù)后診斷：_ 手術(shù)名稱：1、_ _2、ECCE 手術(shù)眼別：OD( ) OS( )手 術(shù) 者：_ 第一助手： 手術(shù)護士：_ 巡回護士：_術(shù)前T P R BP麻醉藥名： 方式：表麻 球后 球周 全麻 用量：時間：手術(shù)開始時間PHACO平均能量超乳時間I/A時間ECCE截囊開罐娩核時間順不順核殘留下沉玻切手術(shù)： 時 分 至 時 分 前段 后段 實際切割時間： 時 分 BSS產(chǎn)地 mlIOL植入時間膠體產(chǎn)地 ml術(shù)畢時間手術(shù)記錄：結(jié)膜瓣基底: 穹隆 角膜緣 透明角膜切口( ) 角鞏膜切口( )： _點 mm弧形、反眉形、鞏膜隧道 輔助切口_ 點截囊： mm2 圓 不圓 欠圓 后囊：完整 透明 破裂玻

9、璃體：未脫出 脫出 去除干凈 殘留 超乳： 順 不順殘留皮質(zhì)：無 有 點 殘留核物質(zhì)：大小 mm 位置 IOL位置：囊袋內(nèi)、睫狀溝、前房、未植入、袢位置 點虹膜根切：有 否 點 縮瞳劑： mlOD OS切口縫合： 針 術(shù)畢瞳孔：圓 、不圓 、 mm損傷包扎術(shù)眼：常規(guī) 加壓 結(jié)膜下注射： 霉素 萬/單位 地塞米松 mg小梁切除：鞏膜瓣形狀 大小 mm 部位 點 小梁切除 mm病理發(fā)現(xiàn)： 白內(nèi)障分期 : 未成熟 成熟 過熟 核分級 : I II III IV 顏色: 黃綠 黃 琥珀 棕黃 黑色 后囊: 渾濁 鈣化 周邊 中央 特殊記錄： IOL條貼處 記錄者簽名：八、術(shù)后復(fù)查眼別：OD( ) OS

10、( )術(shù)后 天術(shù)后 天術(shù)后 天術(shù)后 天術(shù)后 天日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日主 訴視 力矯正視力/處方結(jié) 膜切 口角膜透明度上 皮內(nèi) 皮K P前房深 度房內(nèi)/浮游物虹 膜瞳孔形狀/大小色素花邊對光反響滲出膜IOL位置色素/細胞后囊：透明度/皺折玻 璃 體眼 底眼 壓處 理復(fù)診時間/簽名九、手術(shù)同意書 凡在我院眼科做白內(nèi)障手術(shù)患者，必須如實向眼科醫(yī)護人員說明自己的病情、病史。同時眼科的醫(yī)護人員也有責任向患者本人及家屬說明有關(guān)手術(shù)事宜，并填寫此手術(shù)自愿書。選擇醫(yī)院及醫(yī)生是您的權(quán)力，請您認真閱讀思考后，認為本次手術(shù)是您最正確選擇再簽名。手術(shù)名稱：右眼 ( ) 左眼( )1.

11、超聲乳化摘除白內(nèi)障 2.囊外摘除白內(nèi)障 人工晶狀體植入國產(chǎn)、合資、進口、折疊 抗青光眼小梁切除術(shù)。人工晶體品名 產(chǎn)地 術(shù)中并發(fā)癥：手術(shù)存在一定的危險性，如：麻醉表麻、局麻、球周、球后麻醉、手術(shù)意外、眼部出血及術(shù)后感染、或術(shù)后因病情再次手術(shù)的可能性。本次手術(shù)我們將盡力提高您的視力，但影響視力的因素很多，故術(shù)后視力的改善與否及提高程度也是因人而異，特此說明。晶狀體后囊破裂和玻璃體脫出：因晶狀體后囊異常、或術(shù)中眼內(nèi)壓增高導致此并發(fā)癥。驅(qū)逐性脈絡(luò)膜出血，可發(fā)生于極少數(shù)病人：術(shù)中眼壓突然升高。傷口不能縫合，我們盡力采取各種措施挽救眼球，如病情仍不能控制，那么需要摘除眼球。敬請能理解。虹膜損傷或晶狀體懸韌

12、帶功能差，術(shù)中晶狀體核可能會沉入到玻璃體中。可能需玻璃體切割手術(shù)，費用自理。敬請能諒解。術(shù)后并發(fā)之癥：角膜水腫或失代償：高齡、白內(nèi)障過熟、角膜變性及抗青光眼術(shù)后易發(fā)生此并發(fā)癥。嚴重的情況下不能恢復(fù)和提高視力。色素膜反響：陳舊性色素膜炎，外傷及術(shù)后的虹膜前、后粘連，糖尿病、類風濕等術(shù)后均易發(fā)生色素膜反響。如：滲出、粘連等影響術(shù)后視力的提高。感染：是內(nèi)眼手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥之一，如發(fā)生不僅視力無望提高，而且還可能喪失眼球。高度近視：高度近視的患者的視網(wǎng)膜本身不健康，視網(wǎng)膜變性、萎縮，發(fā)生脫落的幾率更大 ，術(shù)后視力提高與否甚至下降在術(shù)前都無法做出準確的判斷。如出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后的視網(wǎng)膜脫落，均要及時自費手

13、術(shù)治療。敬請諒解。黃斑部病變：黃斑水腫及退行性改變，是高齡或高度近視易出現(xiàn)的病變，會引起視力模糊。后囊渾濁：有10%左右病人出現(xiàn)引起視力模糊，需激光治療。人工晶體移位：由于各種原因，人工晶體位置偏移，需再次手術(shù)予以調(diào)整。本次手術(shù)僅是治療白內(nèi)障，對自己原有的眼病、全身疾病等因素應(yīng)有如下的認識。由于術(shù)前白內(nèi)障的遮擋，醫(yī)生不能觀察到眼底，不能夠準確判斷眼底情況。即使手術(shù)成功，如您原有玻璃體渾濁或眼底其他病變時，視力的提高是受限的。所以我們在盡力的情況下仍不能承諾您術(shù)后視力提高與否。青光眼：由于病情的復(fù)雜性和長期高眼壓使視神經(jīng)萎縮，視野縮小，故可能出現(xiàn)術(shù)后視力不提高，甚至還有下降的情況或眼壓不能控制會

14、再次手術(shù)。費用自理，敬請理解。弱視、斜視尤其是先天性白內(nèi)障術(shù)后視力不提高，可能還會出現(xiàn)復(fù)視，會需要術(shù)后治療及矯正斜視的手術(shù)。糖尿?。翰粌H眼底網(wǎng)膜易出現(xiàn)大量并發(fā)癥影響術(shù)后視力的提高，而且術(shù)后傷口極易出現(xiàn)感染?；蛴喜睢Ｋ孕g(shù)前患者空腹血糖一定要控制在7.5以下穩(wěn)定一周前方可手術(shù)。高齡患者：大局部已有心血管系統(tǒng)疾病以后，由于手術(shù)的緊張會加劇病情的開展或產(chǎn)生難以預(yù)測的生命危險。盡管我們有內(nèi)科醫(yī)師的監(jiān)護，也不能完全保證搶救的成功。我們眼科將盡力使手術(shù)風險減到最低限，作為患者本人及家屬敬請理解以上手術(shù)同意書中有關(guān)白內(nèi)障手術(shù)過程中的各種風險，以及影響視力提高的因素。醫(yī)生通過仔細檢查，認定您需要在 A 心電監(jiān)護、 B 全身麻醉 在所需工程上劃圈的情況下進行手術(shù)。請您經(jīng)過慎重考慮之后決定。并理解上述內(nèi)容，同意自己的手術(shù)選擇?；颊吆灻?患者委托親屬： 患