局麻藥中毒預(yù)案

1、關(guān)于局麻藥中毒預(yù)案第一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月局麻藥中毒因局麻操作簡(jiǎn)便，使用的范圍不斷擴(kuò)大。但對(duì)局麻藥的藥理及局部治療的生理基礎(chǔ)認(rèn)識(shí)不清，往往會(huì)造成一些嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起高度重視和警惕。定義局麻藥誤入血管內(nèi)或單位時(shí)間內(nèi)吸收入血的局麻藥劑量過(guò)大，或患者全身營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)差，肝、腎功能不全，使血液中局麻藥濃度過(guò)高即引起毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心血管功能障礙。第二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月局麻藥的作用機(jī)制及毒性局麻藥是鈉通道阻滯藥 局麻藥的阻滯作用是與鈉通道結(jié)合，從而阻滯了動(dòng)作電位的產(chǎn)生和傳導(dǎo)。大量研究表明局麻藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用與離子通道的改變有關(guān) 第

2、三張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鈉通道的分子結(jié)構(gòu)，鈉通道在神經(jīng)、心肌和骨骼肌的基本結(jié)構(gòu)相同，但仍有差異，其反應(yīng)亦不同。局麻藥的兩大毒性反應(yīng)是中樞神經(jīng)毒性和心臟毒性兩種。第四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月局麻藥是無(wú)選擇性的鈉通道阻滯藥。隨著全身血藥濃度的增高，對(duì)全身鈉通道產(chǎn)生阻滯作用。局麻藥吸收入血管弱時(shí)可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松、抗膽堿和抗心律失常作用，但阻滯充分時(shí)就可發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)。第五張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月局麻藥中毒的表現(xiàn)和分類 大體分類 ：（1）立即毒性反應(yīng)，當(dāng)應(yīng)用小劑量的局麻藥后數(shù)秒鐘即可發(fā)生反應(yīng)，多見于注入血管所致。（2）延遲性毒性反應(yīng)，給

3、藥530min出現(xiàn)過(guò)量局麻藥注入血管外吸收所致，臨床癥狀有差異，主要為中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)。 第六張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月過(guò)敏反應(yīng) 臨床一般分為兩類，即過(guò)敏和高敏。（1）過(guò)敏反應(yīng)比較少見，（2）高敏反應(yīng)，極小劑量即發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏者為特敏，鑒別是高敏或是中毒的方法主要依據(jù)早期過(guò)敏反應(yīng)的表現(xiàn)。第七張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月局麻藥毒性反應(yīng)的影響因素和發(fā)生率 影響因素有：局部血供、藥物濃度、注藥速度、血管損傷、血漿中酯酶降低、肝、腎功能減退、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、饑餓體衰、誤入血管可使毒性反應(yīng)增加。第八張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月粘膜麻醉

4、及下呼吸道吸收幾乎近于靜脈注射。小量局麻藥所致的毒性反應(yīng)過(guò)去認(rèn)為是過(guò)敏，但通過(guò)研究證明：若局麻藥在近顱腦部位注入后可逆行從頸動(dòng)脈進(jìn)入腦內(nèi)而出現(xiàn)神經(jīng)中樞中毒癥狀。第九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見局麻藥的毒性反應(yīng)中樞神經(jīng)毒性前驅(qū)癥狀:舌或唇麻木、頭痛、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、面紅，繼之耳鳴、視物模糊、多語(yǔ)興奮狀態(tài)，甚至一過(guò)性意識(shí)喪失，血壓升高、脈搏增快，這說(shuō)明局麻藥可能是通過(guò)作用于神經(jīng)細(xì)胞的I A 型鉀通道，導(dǎo)致神經(jīng)元的興奮增高 ，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒初期的興奮性癥狀。 第十張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中期（中度）:面肌抽搐、四肢顫搐、呼吸急迫、血壓升高，但脈搏洪大減慢

5、，驚厥。嚴(yán)重時(shí)腦電圖出現(xiàn)癲癇波。晚期（重度）:血藥濃度進(jìn)一步升高時(shí)意識(shí)消失，呼吸減慢或停止，血壓下降中樞抑制心臟停跳。有些可無(wú)前驅(qū)癥狀，突然發(fā)作，在頸叢、臂叢麻醉中尤為常見，往往因注入血管所致。第十一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中樞抑制狀態(tài) 抑制常由皮層開始向下發(fā)展至延髓，表現(xiàn)為嗜睡，痛覺喪失無(wú)反應(yīng)，意識(shí)喪失肌肉松弛，皮膚蒼白，同時(shí)血壓下降，脈搏細(xì)弱，呼吸淺慢，心血管虛脫，死亡。第十二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 局麻藥效和中樞毒性的關(guān)系 效力越強(qiáng)，濃度越高，毒性越大。例如布比卡因的效力是普魯卡因的8倍，1/7的致死量即可發(fā)生驚厥，血藥濃度的驚厥量為24g/ml，而

6、利多卡因?yàn)?10g/ml。第十三張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中樞神經(jīng)毒性的增強(qiáng)因素有 高CO 2 血癥、酸中毒等。若PaCO 2 由2540mmHg增至65mmHg以上時(shí)，用藥量應(yīng)減少1/2。第十四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟毒性心臟傳導(dǎo)的動(dòng)作電位和鈉通道有關(guān)因局麻藥為鈉通道阻滯藥，可使心房肌、心室肌及浦肯野氏纖維的動(dòng)作電位，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，不應(yīng)期也相對(duì)延長(zhǎng)，因此出現(xiàn)PQ間期和QRS波延長(zhǎng)，出現(xiàn)竇緩、竇性停搏及房室傳導(dǎo)阻滯。其末梢血管的變化為低濃度時(shí)血管收縮，高濃度時(shí)小血管擴(kuò)張。局麻藥對(duì)肺血管收縮作用強(qiáng)烈，右心負(fù)荷增大，可促發(fā)肺水腫。由于擴(kuò)血管作用明顯，可促使心搏

7、停止。地卡因和布比卡因中毒時(shí)特別容易引起心血管反應(yīng)，癥狀出現(xiàn)十分急驟，繼之循環(huán)衰竭死亡，而且很少發(fā)生驚厥。第十五張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥效與毒性 麻醉指數(shù):指麻醉性能及麻醉毒性，將臨床用量布比卡因誤注靜脈可引起心室纖顫、室速，且復(fù)蘇困難，而注入臨床劑量的利多卡因可出現(xiàn)室速，而無(wú)其它嚴(yán)重心律失常。第十六張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月某些局麻藥可使血內(nèi)Fe 2+ 轉(zhuǎn)變成Fe 3+ 而形成正鐵血紅蛋白，其中丙胺卡因最多，其次利多卡因、普魯卡因。表現(xiàn)為口唇與指甲紫紺、血呈棕色，SpO2下降，吸氧不能改善。亞甲藍(lán)或維生素C可解除。麻醉前有高鐵血紅蛋白癥和某些化學(xué)藥物長(zhǎng)期接

8、觸史者也易產(chǎn)生高鐵血紅蛋白癥。 第十七張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3 局麻藥中毒的對(duì)策預(yù)防應(yīng)用局麻藥安全劑量是關(guān)鍵 ,防止局麻藥誤入血管內(nèi)，注藥過(guò)程反復(fù)抽吸，可先注射實(shí)驗(yàn)劑量觀察反應(yīng)。麻醉平面的測(cè)試很重要。警惕毒性反應(yīng)的前驅(qū)癥狀，可采用過(guò)度通氣以提高大腦的驚厥閾值。提高中毒閾值，可預(yù)先給中樞神經(jīng)抑制藥，如安定，咪唑安定。充分供氧，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。第十八張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硬膜外麻醉多主張復(fù)合用藥，如布比卡因、利多卡因復(fù)合。 目前許多醫(yī)院多以利多卡因誘導(dǎo)，布比卡因術(shù)中維持，雖布比卡因中毒時(shí)難復(fù)搏，但合理應(yīng)用時(shí)，心搏驟停甚少見。在施行硬膜外麻醉時(shí)，應(yīng)考慮到

9、當(dāng)血藥濃度增高時(shí)鈉通道阻滯的同時(shí)，還應(yīng)考慮高血鈣的危險(xiǎn)。當(dāng)麻醉效果欠佳時(shí)短期內(nèi)給大量局麻藥是極危險(xiǎn)的信號(hào)。第十九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月爭(zhēng)議目前主張采用幾種局麻藥混合使用，但其毒性是增加或相減，以及藥效是否呈相加作用尚難定論。 多數(shù)人認(rèn)為長(zhǎng)短效局麻藥結(jié)合后由于兩種藥吸收峰值不同，則毒性反應(yīng)相對(duì)降低。但總的是兩種局麻藥的毒性是相加的，使用時(shí)應(yīng)警惕。第二十張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月考慮術(shù)前情況高熱脫水、酸中毒、高CO 2 血癥、酸堿失衡和低氧血癥及已大量使用單胺氧化酶抑制劑（抗抑郁藥等）的病人，局麻藥用量應(yīng)減半。第二十一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月適

10、當(dāng)?shù)倪^(guò)度通氣是減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)的有效措施。因?yàn)榭梢栽黾幽X供氧，降低了由于CO 2 的作用而產(chǎn)生腦興奮，降低腦血流，減少局麻藥入腦。第二十二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治 療1.輕者僅有興奮、多語(yǔ)、面紅或表情淡漠、面色蒼白、肌肉小抽搐等癥狀 處理: 停止給局麻藥,安定5mg , 普通面罩給氧第二十三張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2. 嚴(yán)重者則出現(xiàn)胸悶,頭痛,心悸,全身肌肉抽搐至驚厥,因驚厥不能有效呼吸、發(fā)紺、血壓升高、心率加快; 處理: 利多卡因?qū)е轮卸? 停止給局麻藥,安定5mg ,面罩給氧; 長(zhǎng)效局麻藥導(dǎo)致的中毒: a) 停止給局麻藥,安定5mg ,面罩給氧;

11、b)20%脂肪乳100 mliv (2 min );20%脂肪乳150 ml ivgtt (15 min ) (總量4mg/kg); 病情好轉(zhuǎn),生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù).第二十四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.心臟毒性: 心律失常(心動(dòng)過(guò)緩、房性、室性早搏、室撲、室顫) 、QRS增寬、血壓下降.處理: 20%脂肪乳100 ml iv (2 min ); 20%脂肪乳150 ml ivgtt (15 min ) (總量4mg/kg); 溴芐銨 機(jī)制 對(duì)心肌細(xì)胞的直接作用是抑制K+通道，阻止動(dòng)作電位復(fù)極，延長(zhǎng)希浦系統(tǒng)和心室的不應(yīng)期和動(dòng)作電位時(shí)程，明顯增強(qiáng)心肌收縮力和消除傳導(dǎo)阻滯用

12、于其他抗心律失常藥無(wú)效的室性心動(dòng)過(guò)速，尤其對(duì)心肌梗死時(shí)的室性，心動(dòng)過(guò)速或室顫的電轉(zhuǎn)復(fù)有輔助作用。 異丙腎上腺素 驚厥嚴(yán)重并仍未得到控制者，可輔用短效肌肉松弛藥，并行氣管插管，建立人工通氣。 請(qǐng)求支援,副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和科室主任到場(chǎng); 病情好轉(zhuǎn),生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù) 第二十五張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.心臟停止: 處理標(biāo)準(zhǔn)化心肺復(fù)蘇; 腎上腺素1mg iv; 20%脂肪乳100 ml iv (2 min ),如果在心臟停止前已輸脂肪乳,總量已達(dá)4mg/kg,則直接到步驟 (7); 除顫或腎上腺素 1mg iv (觀察 2 min ) 重復(fù)步驟 (3); 重復(fù)步驟 (

13、4); 20%脂肪乳300 mlivgtt (15 min ) (總量8mg/kg); 繼續(xù)治療向醫(yī)務(wù)科匯報(bào); 終點(diǎn): a)病情好轉(zhuǎn),清醒,生命體征平穩(wěn)返病房; b) 病情好轉(zhuǎn),生命體征尚不穩(wěn)定或未清醒送ICU; c) 搶救無(wú)效,宣布死亡.第二十六張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意：疑為局麻藥過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，應(yīng)在上述一般處理的同時(shí)，積極進(jìn)行抗過(guò)敏治療；如應(yīng)用皮質(zhì)激素、異丙嗪及鈣劑，出現(xiàn)過(guò)敏性休克時(shí)，應(yīng)立即靜脈注射腎上腺素及抗休克處理；呼吸心跳驟停者，即刻實(shí)施心肺復(fù)蘇。第二十七張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脂肪乳治療局麻藥中毒的機(jī)制及不良反應(yīng)和禁忌1、脂庫(kù)理論：脂溶性的局麻藥

14、，大量溶解到高脂的血漿中，被隔離起來(lái)，降低了組織中的局麻藥濃度。2、代謝理論：布比卡因之所以能引發(fā)嚴(yán)重的心臟毒性，主要是由于其能強(qiáng)烈抑制脂肪酸在線粒體膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)，使心肌代謝異常導(dǎo)致難治性的心肌功能抑制。而脂肪乳可以在其中扮演剎車的作用，類似于胰島素-葡萄糖療法。第二十八張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不良反應(yīng)血液和血管：偶爾可以發(fā)生靜脈炎、血管痛及出血傾向，并偶見有靜脈血栓形成；過(guò)敏；肝臟長(zhǎng)期使用可引起肝功能障礙，可采取減量措施；循環(huán)系統(tǒng)：偶見血壓降低、心動(dòng)過(guò)速、氣促、呼吸困難、發(fā)冷等；消化系統(tǒng)：偶見惡心、嘔吐、腹瀉、口渴；其它方面有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面部潮紅、浮 禁忌 血栓、嚴(yán)重肝損害、

15、凝血障礙的病人，高血脂病人，糖尿病伴酮中毒患者禁用。 第二十九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月局麻藥毒性處理指南2007年，英國(guó)及愛爾蘭發(fā)布了嚴(yán)重局麻藥毒性處理指南。這是世界上第一個(gè)把脂肪乳劑用于局麻藥中毒治療的指南。主要亮點(diǎn)是當(dāng)局麻藥嚴(yán)重毒性，心臟停跳狀態(tài)而搶救困難，復(fù)蘇時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)考慮體外循環(huán)及脂肪乳劑治療。對(duì)于非停跳狀態(tài)，未考慮脂肪乳劑。該指南2010年做了更新，主要點(diǎn)是局麻藥導(dǎo)致的心搏停止，在氣管插管后常規(guī)脂肪乳劑，非停搏狀態(tài)，也可以考慮應(yīng)用脂肪乳劑。第三十張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月美國(guó)在2010年推出包含脂肪乳劑治療的局麻藥嚴(yán)重全身毒性反應(yīng)的治療指南。該指南在2012年更新，現(xiàn)在對(duì)該指南簡(jiǎn)單介紹。1、立即處理請(qǐng)求幫助初始重點(diǎn)：氣道處理：100%通氣控制抽搐發(fā)作：首先考慮苯二氮卓類，有不穩(wěn)定征象的病人避免使用異丙酚 2、心律失常的處理必需進(jìn)行初步和進(jìn)一步心臟生命支持（AC