心律失常緊急處理專家共識(shí)

1、關(guān)于心律失常緊急處理專家共識(shí)第一張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心律失常緊急處理的總體原則第二張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定：一、識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙進(jìn)行性低血壓、休克的癥狀及體征、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、意識(shí)障礙等。 不應(yīng)苛求完美的診斷流程、應(yīng)追求搶救治療的效率；異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止。 ；嚴(yán)重的緩慢性 心律失常要盡快采用臨時(shí)起搏治療 相對(duì)穩(wěn)定者,可根據(jù)心電圖的特點(diǎn)、結(jié)合病 史及體檢進(jìn)行診斷及鑒別診斷,選擇相應(yīng)治療措施。 第三張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心律失常與血液動(dòng)力學(xué)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可以是心律失常造成，也可以

2、是在有基礎(chǔ)疾病的情況下發(fā)生心律失常所致急性心肌梗死時(shí)發(fā)生多形室性心動(dòng)過(guò)速在穩(wěn)定的慢性心功能不全的基礎(chǔ)上出現(xiàn)惡性心律失常原發(fā)性室性心律失常：如原發(fā)性室顫，先天性長(zhǎng)QT綜合征，短聯(lián)律間期室速，兒茶酚胺敏感性室速等。第四張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心律失常本身的原因：心室率過(guò)快心室停搏或無(wú)有效收縮嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或心功能不全 雖然心律失常頻率并不十分快但可造成嚴(yán)重缺血或心功能障礙加重心律失常產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)障礙的原因第五張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心律失常種類(lèi)與血液動(dòng)力學(xué)之間并無(wú)明確的關(guān)系室性心律失常出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定較多多見(jiàn)于合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病室性心動(dòng)過(guò)速

3、本身影響心室收縮時(shí)相室性心律失常頻率一般較快室上性快速心律失常也可產(chǎn)生血液動(dòng)力學(xué)改變心房撲動(dòng)1:1下傳預(yù)激合并房顫合并于肥厚梗阻新心肌病的房顫不應(yīng)以有無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙來(lái)判斷心律失常的性質(zhì)心律失常種類(lèi)與血液動(dòng)力學(xué)第六張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心律失常識(shí)別流程第七張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、基礎(chǔ)疾病和誘因的治療 基礎(chǔ)疾病器質(zhì)性心臟病心肌缺血心力衰竭 常見(jiàn)誘因電解質(zhì)紊亂血?dú)夂退釅A平衡紊亂藥物因素內(nèi)分泌疾病心律失常診斷采 集 病 史體 格 檢 查實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查既往有無(wú)心臟??？既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作？本次發(fā)作的情況和時(shí)間目前用藥情況？第八張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022

4、年6月根據(jù)病情的輕重危急程度，采取不同的策略心律失常病情危急，程序需簡(jiǎn)單化，以搶救心律失常為主了解既往有無(wú)心臟病了解本次發(fā)作的時(shí)間，癥狀體檢主要是了解有無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙心律失常病情較穩(wěn)定，可以較詳細(xì)地詢問(wèn)病史，進(jìn)行體檢和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)疾病的診斷第九張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月基礎(chǔ)疾病和誘因的治療 基礎(chǔ)疾病不但決定心律失常的預(yù)后而且決定不同的治療策略有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南的推薦進(jìn)行基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾 糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因第十張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月基礎(chǔ)疾病與治療策略第十一張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作

5、于2022年6月基礎(chǔ)疾病與糾正心律失常的關(guān)系第十二張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、衡量效益與風(fēng)險(xiǎn)比 危及生命的心律失常非威脅生命的心律失常 采取積極措施加以控制追求治療的有效性考慮治療措施的安全性避免過(guò)度治療第十三張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何處理治療矛盾心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況。如平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生快速房顫心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面，即當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面第十四張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何處理治療矛盾治療策略選擇第十五張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、兼顧治療與預(yù)防心

6、律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議：射頻消融或起搏治療第十六張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療與預(yù)防復(fù)發(fā)短期使用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，要考慮心律失常和藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)室性心動(dòng)過(guò)速較易于復(fù)發(fā)，尤其合并器質(zhì)性心臟病者，常需藥物維持預(yù)防房顫不易終止，有時(shí)僅可控制心室率，需要藥物維持治療若需治療室性早搏或短陣室速，往往也需要維持治療多數(shù)抗心律失常藥?kù)o脈注射半衰期短，無(wú)法維持長(zhǎng)時(shí)間的療效，因此需要在負(fù)荷量后給靜脈滴注維持，直至口服抗心律失常藥發(fā)揮作用第十七張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、心律失常本身

7、的處理第十八張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)心律失常本身的處理終止心律失常:惡性的心律失常和有可能發(fā)展到惡性的心律失常，如室顫，持續(xù)單形室速。癥狀明顯的心律失常，如室上性心動(dòng)過(guò)速改善癥狀和血液動(dòng)力學(xué)： 不終止心律失常但減慢心室率，如快速房顫，可以減輕癥狀，減少因快速心率所致的缺血或心功能不全。第十九張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗心律失常藥物的應(yīng)用原則藥物的選擇依據(jù)基礎(chǔ)疾病心功能狀態(tài)心律失常性質(zhì)療效不滿意時(shí)建議選擇非藥物的方法：電復(fù)律或食管調(diào)搏不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物第二十張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于聯(lián)合藥物治療序貫抗心律失常藥物治療

8、的作用：在前一藥物的作用尚未完全消失的情況下使用另一種藥物，實(shí)際是聯(lián)合用藥等待前一藥物的消除再使用后一種藥物，將延緩治療的時(shí)間，病情有可能發(fā)生變化藥物的消除再不同患者中可以有很大差別聯(lián)合抗心律失常藥物治療的作用：聯(lián)合治療有可能有抗心律失常的協(xié)同作用聯(lián)合治療也可能無(wú)效，但副作用有可能疊加，產(chǎn)生血液動(dòng)力學(xué)或傳導(dǎo)系統(tǒng)的損害第二十一張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于聯(lián)合藥物治療序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物適用于室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)頑固性心律失常，其他治療措施無(wú)效或不能使用需要聯(lián)合藥物治療的患者一般病情較重，情況較復(fù)雜，一定要考慮綜合治療措施（如改善一般狀態(tài)，改善內(nèi)環(huán)境，IABP

9、,血運(yùn)重建等），不能只依賴抗心律失常藥物聯(lián)合藥物治療一定要注意安全性，注意副作用的觀察第二十二張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心律失常爭(zhēng)診處理總結(jié)1個(gè)穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)3個(gè)糾正基礎(chǔ)疾病誘因心律失常3個(gè)兼顧預(yù)防效益與風(fēng)險(xiǎn)藥物的選擇應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)第二十三張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月各種心律失常的緊急處理一、竇性心動(dòng)過(guò)速病因：心肌缺血、貧血、心衰、休克、低氧血癥、內(nèi)分泌功能失調(diào)等；治療要點(diǎn)：病因治療是關(guān)鍵、使用對(duì)基礎(chǔ)疾病以及竇速均有作用的藥物、病因沒(méi)根本糾正前，不應(yīng)追求心率降至正常范圍、無(wú)明顯誘因而有癥狀可適當(dāng)使用blocker第二十四張，PPT共九十頁(yè)

10、，創(chuàng)作于2022年6月二、室上性心動(dòng)過(guò)速分為廣義與狹義室上速。特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)陣發(fā)性室上速多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止一般有反復(fù)發(fā)作史，發(fā)作時(shí)多為規(guī)則的窄QRS心動(dòng)過(guò)速，R-R間期絕對(duì)均齊。首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開(kāi)始發(fā)病注意與房速和竇性心動(dòng)過(guò)速的鑒別第二十五張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月室上性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn)在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于與房撲的鑒別。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見(jiàn)呈2:1房室傳導(dǎo)的快速心房波，對(duì)心房撲動(dòng)的診斷有較大幫助。當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)

11、過(guò)速，易與室性心動(dòng)過(guò)速混淆，參考平時(shí)竇性心律心電圖可有幫助。第二十六張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月室上性心動(dòng)過(guò)速的處理首先采用刺激迷走神經(jīng)的方法：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好Valsalva法鴨舌板刺激咽部致惡心 壓迫眼球（已少用）壓迫頸動(dòng)脈竇（已少用）僅在發(fā)作早期使用較好第二十七張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月室上性心動(dòng)過(guò)速的處理腺苷：起效快、作用消除迅速心動(dòng)過(guò)速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對(duì)有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用維拉帕米和普羅帕酮維拉帕米 一般可用5mg稀釋到20ml后緩慢靜注，無(wú)效

12、15-30分鐘再注射一次。普羅帕酮 一般可用70mg稀釋到20ml后緩慢靜注，無(wú)效10-15分鐘再注射一次，總量不宜超過(guò)210mg使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、心動(dòng)過(guò)緩。上述方法無(wú)效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類(lèi)藥以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥第二十八張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月食管心房調(diào)搏術(shù)可用于任何室上性心動(dòng)過(guò)速患者，特別適用于藥物無(wú)效或無(wú)法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì)第二十九張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2

13、022年6月特殊情況下室上性心動(dòng)過(guò)速的治療伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏術(shù)。也可選洋地黃類(lèi)藥物。伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù)。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。孕婦 ： 需考慮孕婦及胎兒的近期和長(zhǎng)期安全。 首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過(guò)速。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無(wú)效或不能應(yīng)用時(shí)，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用第三十張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、房性心動(dòng)

14、過(guò)速是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激動(dòng)引起可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴(kuò)大者，特發(fā)性房速少見(jiàn)，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差。房速時(shí)心率多在140-220次/分，根據(jù)其發(fā)生機(jī)制不同，分為房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速和自律性房性心動(dòng)過(guò)速。由于心房不受迷走神經(jīng)張力增高的影響，故采用刺激迷走神經(jīng)的方法不能終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，但可減慢心室率，并在心電圖中暴露出房性P波有助于診斷。第三十一張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月房性心動(dòng)過(guò)速診治要點(diǎn)心電圖發(fā)現(xiàn)房性P波可證實(shí)房速的診斷。短陣房速，無(wú)明顯血液動(dòng)力學(xué)影響，可以觀察。存在引起房速的病因和誘因，應(yīng)予以處理。對(duì)持續(xù)性房速，洋地黃類(lèi)和美托洛爾一般是通

15、過(guò)不同機(jī)制延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期，增加其隱匿性傳導(dǎo)，減慢房室傳導(dǎo)，使心室率減慢。部分藥物可終止房速，如普羅帕酮和胺碘酮。慢性持續(xù)性房速可造成心動(dòng)過(guò)速性心肌病，臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴(kuò)張性心肌病，易被誤認(rèn)為心肌病引起的房速。急性處理主要以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療心衰為主?？墒褂醚蟮攸S和胺碘酮控制心室率，慎用B-受體阻滯劑，可行射頻消融根治。第三十二張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、心房顫動(dòng)房顫是一種以快速、無(wú)序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。心電圖：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動(dòng)波；RR間期絕對(duì)不規(guī)則 (房室傳導(dǎo)存在時(shí))。第三十三張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理生理AF

16、發(fā)作時(shí)，心房的泵血功能基本喪失，可導(dǎo)致心排出量顯著下降（可達(dá)25%以上）。當(dāng)房顫的心室率持續(xù)超過(guò)130次/分時(shí)，可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病，其發(fā)生與心肌的能量耗竭、重構(gòu)、缺血等因素有關(guān)。AF與栓塞：AF持續(xù)48小時(shí)即可形成心房附壁血栓，左心耳是最常見(jiàn)的血栓附著部位。第三十四張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心房顫動(dòng)的分類(lèi)首次診斷AF發(fā)作(初發(fā)房顫）陣發(fā)AF(通常小于48h)持續(xù)性AF（大于7天）長(zhǎng)程持續(xù)性AF（大于1年）永久性AF按其發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反應(yīng)分類(lèi)第三十五張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分 類(lèi)初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)一般小于

17、48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇性心律持續(xù)性(Persistent):不能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過(guò)藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律長(zhǎng)期持續(xù)性(long-standing persistent) :房顫持續(xù)超過(guò)1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但采取措施尚能重建竇性心律永久性（permanent）：超過(guò)1年，難以轉(zhuǎn)復(fù)上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期第三十六張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危險(xiǎn)因素及相關(guān)疾病分類(lèi)具體疾病備注急性病因可能與某些一過(guò)性的因素或急性疾病有關(guān)，如：過(guò)量飲酒、電擊、外科手術(shù)（特別是心胸外科手術(shù)）、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺部疾病（如肺

18、動(dòng)脈栓塞等）、甲亢、代謝紊亂等。治療一過(guò)性因素或急性疾病，房顫可能不再出現(xiàn)心臟器質(zhì)性病變高血壓，特別是伴左心室肥大；冠心??；心臟瓣膜病；心力衰竭；心肌病；心肌腫瘤；縮窄性心包炎；肺源性心臟病和右心房特發(fā)性擴(kuò)張；等。治療這些疾病可能減少或者避免房顫的發(fā)生發(fā)展其他內(nèi)科疾病導(dǎo)致右心房壓力的疾病：原發(fā)性/繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；內(nèi)分泌失調(diào)：如肥胖、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤等；出血缺血性腦卒中等（可能通過(guò)影響神經(jīng)系統(tǒng)）。孤立性房顫無(wú)明確基礎(chǔ)疾病，機(jī)制尚不明確；其中，據(jù)推測(cè)，在老年人中，老年性心肌纖維化可能與房顫的發(fā)生有關(guān)。另外，感染致心房炎癥反應(yīng)及等可能也與房顫的發(fā)生有關(guān)。以年輕人多見(jiàn)家族性房顫可能與遺傳性分子缺陷相

19、關(guān)。自主神經(jīng)的影響一般迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫更為常見(jiàn)，常發(fā)生在夜間或餐后，而腎上腺素能誘導(dǎo)的房顫常發(fā)生在白天或器質(zhì)性心臟病的患者。房顫發(fā)作前，反映自主神經(jīng)張力波動(dòng)的心率變異性就已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)變化。第三十七張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床評(píng)估癥狀與病史心悸、胸悶、運(yùn)動(dòng)量下降是最常見(jiàn)的癥狀；初發(fā)房顫中21無(wú)癥狀。心室率超過(guò)130次/分，心排血量可減少25%以上，誘發(fā)心絞痛、急性肺水腫、急性左心衰。黑朦、暈厥。卒中。第三十八張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床評(píng)估體征心律絕對(duì)不整、第一心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀。當(dāng)心室律突然規(guī)整時(shí)應(yīng)注意：恢復(fù)竇性心律演變?yōu)榉克倩蛘叻繐渫耆苑渴覀鲗?dǎo)阻滯或者

20、交界性心動(dòng)過(guò)速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。第三十九張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床評(píng)估心電圖心電圖：P波消失，代之以不規(guī)則的f波；頻率350600次/分，RR間期絕對(duì)不規(guī)則 (房室傳導(dǎo)存在時(shí))。第四十張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷要點(diǎn)快速房顫（室率超過(guò)150 次/分）由于RR間期的差距較小，易被誤為室上速。較長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)將可發(fā)現(xiàn)明顯不齊和暴露出來(lái)的f波。房顫伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過(guò)速（室速）相鑒別。若寬QRS 形態(tài)一致，符合室速的特點(diǎn)，有利于室速的診斷。若寬窄形態(tài)不一，其前有相對(duì)較長(zhǎng)的RR，有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。房顫可因隱匿性傳導(dǎo)出現(xiàn)較長(zhǎng)的RR間期，以夜間

21、睡眠時(shí)常見(jiàn)。若不伴有血流動(dòng)力學(xué)癥狀，其RR間期不超過(guò)5秒，無(wú)連續(xù)長(zhǎng)間歇，總體心率不十分緩慢，此種長(zhǎng)RR間期不應(yīng)診斷為房室傳導(dǎo)阻滯，可以觀察，不做特殊處理。第四十一張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月房顫急性發(fā)作期的治療原則評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療；維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；減輕房顫所致的癥狀。處理宜個(gè)體化。依據(jù)伴發(fā)的癥狀、生命體征、房顫持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的嚴(yán)重程度及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病情況而不同?；A(chǔ)病因或誘因治療：是否優(yōu)先進(jìn)行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，則應(yīng)優(yōu)先處理房顫。無(wú)上述因素或去除后房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)心律失常本身進(jìn)行治療。根據(jù)癥

22、狀的嚴(yán)重程度確定對(duì)房顫本身治療的策略。第四十二張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月房顫急性的抗凝治療對(duì)所有急性房顫患者都應(yīng)評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝考慮復(fù)律（無(wú)論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動(dòng)具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等） 第四十三張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月房顫急性的抗凝治療考慮復(fù)律患者，均應(yīng)抗凝治療，若患者已經(jīng)口服華法林且INR在2-3之間，繼續(xù)華法林治療。若未使用口服抗凝藥，應(yīng)予低分子肝素抗凝治療。房顫48小時(shí)

23、，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后，有栓塞危險(xiǎn)因素者，需要長(zhǎng)期使用維生素K 拮抗劑華法林抗凝，（銜接方法見(jiàn)后）。無(wú)危險(xiǎn)因素者，不需要長(zhǎng)期抗凝。房顫48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無(wú)急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，前三后四。房顫48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用低分子肝素前提下進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，然后銜接華法林治療至少4 周（INR2-3）第四十四張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月房顫急性的抗凝治療若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復(fù)抗凝的患者若有使用華法林的指征，盡早取血查基礎(chǔ)INR，轉(zhuǎn)復(fù)后保持肝素抗

24、凝，并開(kāi)始服用華法林（一般3mg/日）。復(fù)查INR 并調(diào)整華法林劑量。當(dāng)達(dá)到2-3 ，可立即停肝素所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者，無(wú)論是否試圖轉(zhuǎn)復(fù)或是否轉(zhuǎn)為竇律，均應(yīng)長(zhǎng)期抗凝。房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應(yīng)在急性期開(kāi)始行房顫的抗凝治療。2 周后視情況并請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診后確定抗凝治療的策略。第四十五張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 危險(xiǎn)因素 2006ACC/AHA/ESC CHADS2評(píng)分 2010 ESC房顫指南 /2012 ESC房顫指南更新CHA2DS2VASc評(píng)分慢性心衰/左心功能障礙（C） 1 1高血壓（H） 1 1年齡75歲（A） 1 2糖尿病（D）

25、1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 22血管疾?。╒） 1年齡65-74歲（A） 1性別（女性）（Sc） 1最高積分 69非瓣膜性房顫卒中危險(xiǎn)分層老新根據(jù)CHA2DS2VASc積分，2分需要抗凝藥物治療，1分可阿司匹林或者抗凝治療。0分不需抗栓。 第四十六張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心房顫動(dòng)的治療心房顫動(dòng)的心臟復(fù)律心房顫動(dòng)發(fā)作48小時(shí)常規(guī)抗凝或食管超聲心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素停用抗凝藥物長(zhǎng)期抗凝藥物抗凝治療3周抗凝治療4周a考慮是否需長(zhǎng)期抗凝b肝素低分子量肝素食管超聲策略左心耳無(wú)血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首選室律控制抗凝治療3

26、周如無(wú)栓塞危險(xiǎn)因素，在心臟復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周如存在栓塞危險(xiǎn)因素或醫(yī)有血栓存在，建議長(zhǎng)期抗凝近期出現(xiàn)的心房顫動(dòng)常規(guī)抗凝路徑食管超聲策略是否是是否否肝素低分子量肝素第四十七張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心房顫動(dòng)的處理節(jié)律控制還是室率控制合理的抗栓治療節(jié)律控制室率控制長(zhǎng)期、持續(xù)性癥狀持續(xù)節(jié)律控制無(wú)效陣發(fā)性持續(xù)性永久性臨床評(píng)估第四十八張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月房顫控制室率治療心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80100次/分不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米） 合并心功能不全、低血壓者：胺碘

27、酮、洋地黃類(lèi)藥物 合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者： 首選靜脈胺碘酮或受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。在靜脈用藥控制心室率同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開(kāi)始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。第四十九張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月房顫的復(fù)律治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在轉(zhuǎn)律的禁忌證，可考慮進(jìn)行復(fù)律治療。復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。無(wú)論使用哪種方法，復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)前述的原則進(jìn)行抗凝治療，并評(píng)價(jià)復(fù)律后的抗凝治療指征。復(fù)律后確定是否需要長(zhǎng)期抗心律失常藥物維持竇性心律。原則上首次房顫不主張立即給予長(zhǎng)期抗心律失常藥。第五十

28、張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月房顫的復(fù)律指征伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)：合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰，合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間100bpm 的心動(dòng)過(guò)速起源于心室不同部位的室速，約占總病例的80%室上性心動(dòng)過(guò)速伴功能性或固定性束支、分支阻滯，占15%預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速即逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，其折返環(huán)路中旁道為前傳支，房室結(jié)為逆?zhèn)髦?，預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速約占總病例的5%。寬QRS波心動(dòng)過(guò)速是心血管病常見(jiàn)的重癥和急癥，需要緊急做出診斷并給予有效的治療，是急診心電圖領(lǐng)域重中之重的內(nèi)容第五十六張，P

29、PT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月QRS 波起始為R 波時(shí)診斷室速，否則進(jìn)入第二步。QRS 波起始r波或q波的時(shí)限40ms 為室速，否則進(jìn)入第三步。以QS波為主波時(shí)，起始部分有頓挫為室速，否則進(jìn)入第四步QRS波的Vi/Vt 值1 為室速，Vi/Vt值1為室上速aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速主要依據(jù)aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始除極向量的方向，以及起始和終末除極速度的差別而鑒別。第五十七張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Brugada四步法第一步:觀察全部心前導(dǎo)聯(lián)的QRS 波圖形,如果沒(méi)有一個(gè)導(dǎo)聯(lián)呈RS 型者,判斷為室性心動(dòng)過(guò)速。第二步:有一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的R2S 間距(指從R 波的起點(diǎn)至S

30、 波的谷底之間的距離) 。 100 ms 者,判斷為室速,否則進(jìn)行下一步。第三步:觀察是否有房室分離,有房室分離者判斷為室速,否則進(jìn)行下一步。第四步:觀察V1 和V6 導(dǎo)聯(lián)的QRS 波形態(tài),以判斷是室速還是室上性心動(dòng)過(guò)速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯。 V1 和V6 室速的圖形為: 如呈右束支傳導(dǎo)阻滯型時(shí),V1 呈R 型、QR 型、RS 型;前耳較大的左突耳征;V6 呈QS、QR 或RS 型,R/ S 30ms ; S 波前支鈍挫,R2S 間期60 ms ;V6呈RS、QR 型,R/S1 。第五十八張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月右3左1特征右3左1特征右胸和左胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的圖形特

31、點(diǎn)第五十九張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的治療首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律。與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開(kāi)始，無(wú)效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)過(guò)速。若無(wú)室房分離或無(wú)法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過(guò)速處理。第六十張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性期前收

32、縮，持續(xù)時(shí)間30秒，或雖然30秒但伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過(guò)速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速不間斷室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過(guò)速第六十三張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動(dòng)力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律?？剐穆墒СＫ幬铮菏走x胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 ，靜脈應(yīng)用一般3-4天，病情穩(wěn)定后逐漸減量。但減量過(guò)程中，若室性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)，常為胺碘酮累積劑量不足所致，可靜脈或口服再負(fù)荷，并適當(dāng)增加維持量。利多卡因只在胺碘酮不

33、適用或無(wú)效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為次選藥 伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速的治療第六十四張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速第六十五張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 心室率大多為6080次/分，很少超過(guò)100次/分。常見(jiàn)于急性心肌梗死再灌注治療也可見(jiàn)于洋地黃過(guò)量心肌炎高血鉀外科手術(shù)完全性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用異丙腎上腺素后少數(shù)患者無(wú)器質(zhì)性心臟病因加速性室性自主心律第六十六張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過(guò)100次/分，且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)

34、可按照室性心動(dòng)過(guò)速處理，要同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病加速性室性自主心律治療第六十七張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動(dòng)處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理多形性室性心動(dòng)過(guò)速第六十八張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒(méi)有QT延長(zhǎng)，沒(méi)有短長(zhǎng)短特征患者多存在竇速往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速多形性室速的特點(diǎn)第六十九張，PPT共

35、九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因治療缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因等注意觀察病情變化，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù)不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速第七十張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多形性室性心動(dòng)過(guò)速處理流程先天性獲得性多形性室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)T間期延長(zhǎng)(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速)QT間期正常多形性室性心動(dòng)過(guò)速b受體阻滯劑利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器去除誘因硫酸鎂補(bǔ)鉀植入臨時(shí)起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因b受體阻滯劑第七十一張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月包括以下四種心律失常：心室顫動(dòng)無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）心臟停搏（心室停搏）成功的關(guān)鍵是高

36、質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫其他ACLS和復(fù)蘇后管理措施目前尚無(wú)證據(jù)心臟驟停第七十二張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月室顫/無(wú)脈性室速是心臟驟停的常見(jiàn)形式。盡早實(shí)行規(guī)范的心肺復(fù)蘇，高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要依據(jù)。盡早電復(fù)律 一旦取得除顫器，立即予以最大能量（雙向波200J，單向波360J）非同步直流電復(fù)律，電復(fù)律后立即重新恢復(fù)CPR，直至5個(gè)周期的按壓與通氣（30：2）后，再判斷循環(huán)是否恢復(fù)，確定是否再次需要電復(fù)律。實(shí)行至少1次電復(fù)律和2分鐘CPR后室顫/無(wú)脈室速仍持續(xù)時(shí)，可考慮靜脈腎上腺素，之后再次電復(fù)律。對(duì)CPR，電復(fù)律和腎上腺素?zé)o效時(shí)，可快速靜注胺碘酮，之后再次電復(fù)律，在無(wú)胺碘酮或

37、不適用時(shí)，可靜注硫酸鎂室顫/無(wú)脈搏的室速第七十三張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無(wú)脈VT)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速緩慢（10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持第七十四張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮在急診心律失常中的應(yīng)用如何判定靜脈胺碘酮的療效？胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)僅以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果如果沒(méi)有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)持使用胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原

38、因多是副作用第七十五張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮的應(yīng)用用藥注意：不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)每日常規(guī)做心電圖，測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)定期測(cè)定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和）第七十六張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮的應(yīng)用用藥記錄表日期靜脈劑量口服劑量合計(jì)累計(jì)劑量心率血壓QTc備注2/1115604001960196072110/600.42VT4陣3/119806001580354068102/580.

39、44第七十七張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)2次，并需緊急治療的臨床癥候群 器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ)交感神經(jīng)過(guò)度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當(dāng)抗心律失?；騼翰璺影奉?lèi)藥物的應(yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常 第七十八張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴的治療糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴發(fā)作時(shí)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律抗心律失常藥物：首選胺碘酮。胺碘酮無(wú)效或不適用時(shí)可考慮利多卡因。對(duì)持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速，頻率180次/分且血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可置入心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終止室性心動(dòng)過(guò)速。應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法。若患者已安裝ICD，應(yīng)調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識(shí)別和終止心律失常發(fā)作。必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性。第七十九張，PPT共九十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月電風(fēng)暴時(shí)靜脈胺碘酮的應(yīng)用快速胺碘酮負(fù)荷，可終止和預(yù)防心律失常發(fā)作胺碘酮充分發(fā)揮