心律失常緊急處理專家共識

1、關(guān)于心律失常緊急處理專家共識第一張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常緊急處理的總體原則第二張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定：一、識別和糾正血液動力學障礙進行性低血壓、休克的癥狀及體征、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、意識障礙等。 不應苛求完美的診斷流程、應追求搶救治療的效率；異位快速心律失常應盡早采用電復律終止。 ；嚴重的緩慢性 心律失常要盡快采用臨時起搏治療 相對穩(wěn)定者,可根據(jù)心電圖的特點、結(jié)合病 史及體檢進行診斷及鑒別診斷,選擇相應治療措施。 第三張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常與血液動力學血液動力學不穩(wěn)定，可以是心律失常造成，也可以

2、是在有基礎疾病的情況下發(fā)生心律失常所致急性心肌梗死時發(fā)生多形室性心動過速在穩(wěn)定的慢性心功能不全的基礎上出現(xiàn)惡性心律失常原發(fā)性室性心律失常：如原發(fā)性室顫，先天性長QT綜合征，短聯(lián)律間期室速，兒茶酚胺敏感性室速等。第四張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常本身的原因：心室率過快心室停搏或無有效收縮嚴重心動過緩合并嚴重器質(zhì)性心臟病或心功能不全 雖然心律失常頻率并不十分快但可造成嚴重缺血或心功能障礙加重心律失常產(chǎn)生血流動力學障礙的原因第五張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常種類與血液動力學之間并無明確的關(guān)系室性心律失常出現(xiàn)血液動力學不穩(wěn)定較多多見于合并嚴重器質(zhì)性心臟病室性心動過速

3、本身影響心室收縮時相室性心律失常頻率一般較快室上性快速心律失常也可產(chǎn)生血液動力學改變心房撲動1:1下傳預激合并房顫合并于肥厚梗阻新心肌病的房顫不應以有無血液動力學障礙來判斷心律失常的性質(zhì)心律失常種類與血液動力學第六張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心律失常識別流程第七張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、基礎疾病和誘因的治療 基礎疾病器質(zhì)性心臟病心肌缺血心力衰竭 常見誘因電解質(zhì)紊亂血氣和酸堿平衡紊亂藥物因素內(nèi)分泌疾病心律失常診斷采 集 病 史體 格 檢 查實 驗 室 檢 查既往有無心臟??？既往有無類似發(fā)作？本次發(fā)作的情況和時間目前用藥情況？第八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022

4、年6月根據(jù)病情的輕重危急程度，采取不同的策略心律失常病情危急，程序需簡單化，以搶救心律失常為主了解既往有無心臟病了解本次發(fā)作的時間，癥狀體檢主要是了解有無血液動力學障礙心律失常病情較穩(wěn)定，可以較詳細地詢問病史，進行體檢和有關(guān)實驗室檢查基礎疾病的診斷第九張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎疾病和誘因的治療 基礎疾病不但決定心律失常的預后而且決定不同的治療策略有關(guān)基礎疾病的急性處理，應根據(jù)相應指南的推薦進行基礎疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾 糾正與處理基礎疾病和誘因第十張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎疾病與治療策略第十一張，PPT共九十頁，創(chuàng)作

5、于2022年6月基礎疾病與糾正心律失常的關(guān)系第十二張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、衡量效益與風險比 危及生命的心律失常非威脅生命的心律失常 采取積極措施加以控制追求治療的有效性考慮治療措施的安全性避免過度治療第十三張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月如何處理治療矛盾心律失常緊急處理時經(jīng)常遇到的情況。如平時心動過緩，發(fā)生快速房顫心律失常時血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面，即當前對患者危害較大的方面第十四張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月如何處理治療矛盾治療策略選擇第十五張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月四、兼顧治療與預防心

6、律失常易復發(fā)，在糾正后應采取預防措施惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預防發(fā)作心律失常遠期治療有所考慮和建議：射頻消融或起搏治療第十六張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療與預防復發(fā)短期使用抗心律失常藥物預防復發(fā)，要考慮心律失常和藥物的藥代動力學特點室性心動過速較易于復發(fā)，尤其合并器質(zhì)性心臟病者，常需藥物維持預防房顫不易終止，有時僅可控制心室率，需要藥物維持治療若需治療室性早搏或短陣室速，往往也需要維持治療多數(shù)抗心律失常藥靜脈注射半衰期短，無法維持長時間的療效，因此需要在負荷量后給靜脈滴注維持，直至口服抗心律失常藥發(fā)揮作用第十七張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月五、心律失常本身

7、的處理第十八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月對心律失常本身的處理終止心律失常:惡性的心律失常和有可能發(fā)展到惡性的心律失常，如室顫，持續(xù)單形室速。癥狀明顯的心律失常，如室上性心動過速改善癥狀和血液動力學： 不終止心律失常但減慢心室率，如快速房顫，可以減輕癥狀，減少因快速心率所致的缺血或心功能不全。第十九張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗心律失常藥物的應用原則藥物的選擇依據(jù)基礎疾病心功能狀態(tài)心律失常性質(zhì)療效不滿意時建議選擇非藥物的方法：電復律或食管調(diào)搏不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物第二十張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于聯(lián)合藥物治療序貫抗心律失常藥物治療

8、的作用：在前一藥物的作用尚未完全消失的情況下使用另一種藥物，實際是聯(lián)合用藥等待前一藥物的消除再使用后一種藥物，將延緩治療的時間，病情有可能發(fā)生變化藥物的消除再不同患者中可以有很大差別聯(lián)合抗心律失常藥物治療的作用：聯(lián)合治療有可能有抗心律失常的協(xié)同作用聯(lián)合治療也可能無效，但副作用有可能疊加，產(chǎn)生血液動力學或傳導系統(tǒng)的損害第二十一張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于聯(lián)合藥物治療序貫或聯(lián)合應用靜脈抗心律失常藥物適用于室性心動過速/心室顫動風暴狀態(tài)頑固性心律失常，其他治療措施無效或不能使用需要聯(lián)合藥物治療的患者一般病情較重，情況較復雜，一定要考慮綜合治療措施（如改善一般狀態(tài)，改善內(nèi)環(huán)境，IABP

9、,血運重建等），不能只依賴抗心律失常藥物聯(lián)合藥物治療一定要注意安全性，注意副作用的觀察第二十二張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常爭診處理總結(jié)1個穩(wěn)定血液動力學狀態(tài)3個糾正基礎疾病誘因心律失常3個兼顧預防效益與風險藥物的選擇應兼顧基礎疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)第二十三張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月各種心律失常的緊急處理一、竇性心動過速病因：心肌缺血、貧血、心衰、休克、低氧血癥、內(nèi)分泌功能失調(diào)等；治療要點：病因治療是關(guān)鍵、使用對基礎疾病以及竇速均有作用的藥物、病因沒根本糾正前，不應追求心率降至正常范圍、無明顯誘因而有癥狀可適當使用blocker第二十四張，PPT共九十頁

10、，創(chuàng)作于2022年6月二、室上性心動過速分為廣義與狹義室上速。特指房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT)陣發(fā)性室上速多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止一般有反復發(fā)作史，發(fā)作時多為規(guī)則的窄QRS心動過速，R-R間期絕對均齊。首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開始發(fā)病注意與房速和竇性心動過速的鑒別第二十五張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月室上性心動過速診斷要點在II、V1導聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于與房撲的鑒別。食管導聯(lián)心電圖可見呈2:1房室傳導的快速心房波，對心房撲動的診斷有較大幫助。當AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時可表現(xiàn)為寬QRS波心動

11、過速，易與室性心動過速混淆，參考平時竇性心律心電圖可有幫助。第二十六張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月室上性心動過速的處理首先采用刺激迷走神經(jīng)的方法：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好Valsalva法鴨舌板刺激咽部致惡心 壓迫眼球（已少用）壓迫頸動脈竇（已少用）僅在發(fā)作早期使用較好第二十七張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月室上性心動過速的處理腺苷：起效快、作用消除迅速心動過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對有冠心病、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征患者不宜選用維拉帕米和普羅帕酮維拉帕米 一般可用5mg稀釋到20ml后緩慢靜注，無效

12、15-30分鐘再注射一次。普羅帕酮 一般可用70mg稀釋到20ml后緩慢靜注，無效10-15分鐘再注射一次，總量不宜超過210mg使用時應注意避免低血壓、心動過緩。上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時，或存在上述藥物的禁忌時可應用胺碘酮、洋地黃類藥以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥第二十八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月食管心房調(diào)搏術(shù)可用于任何室上性心動過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì)第二十九張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2

13、022年6月特殊情況下室上性心動過速的治療伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者：應使用電復律終止發(fā)作。不接受電復律者可試用食管調(diào)搏術(shù)。也可選洋地黃類藥物。伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù)。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準備伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。孕婦 ： 需考慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。 首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動過速。血液動力學不穩(wěn)定時可電轉(zhuǎn)復。上述措施無效或不能應用時，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應用第三十張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、房性心動

14、過速是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激動引起可見于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴大者，特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差。房速時心率多在140-220次/分，根據(jù)其發(fā)生機制不同，分為房內(nèi)折返性心動過速和自律性房性心動過速。由于心房不受迷走神經(jīng)張力增高的影響，故采用刺激迷走神經(jīng)的方法不能終止心動過速發(fā)作，但可減慢心室率，并在心電圖中暴露出房性P波有助于診斷。第三十一張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月房性心動過速診治要點心電圖發(fā)現(xiàn)房性P波可證實房速的診斷。短陣房速，無明顯血液動力學影響，可以觀察。存在引起房速的病因和誘因，應予以處理。對持續(xù)性房速，洋地黃類和美托洛爾一般是通

15、過不同機制延長房室結(jié)有效不應期，增加其隱匿性傳導，減慢房室傳導，使心室率減慢。部分藥物可終止房速，如普羅帕酮和胺碘酮。慢性持續(xù)性房速可造成心動過速性心肌病，臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴張性心肌病，易被誤認為心肌病引起的房速。急性處理主要以維持血液動力學穩(wěn)定，治療心衰為主。可使用洋地黃和胺碘酮控制心室率，慎用B-受體阻滯劑，可行射頻消融根治。第三十二張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月四、心房顫動房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。心電圖：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動波；RR間期絕對不規(guī)則 (房室傳導存在時)。第三十三張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月病理生理AF

16、發(fā)作時，心房的泵血功能基本喪失，可導致心排出量顯著下降（可達25%以上）。當房顫的心室率持續(xù)超過130次/分時，可能導致心動過速性心肌病，其發(fā)生與心肌的能量耗竭、重構(gòu)、缺血等因素有關(guān)。AF與栓塞：AF持續(xù)48小時即可形成心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位。第三十四張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月心房顫動的分類首次診斷AF發(fā)作(初發(fā)房顫）陣發(fā)AF(通常小于48h)持續(xù)性AF（大于7天）長程持續(xù)性AF（大于1年）永久性AF按其發(fā)作特點和對治療的反應分類第三十五張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月分 類初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)一般小于

17、48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動轉(zhuǎn)回竇性心律持續(xù)性(Persistent):不能自動轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律長期持續(xù)性(long-standing persistent) :房顫持續(xù)超過1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但采取措施尚能重建竇性心律永久性（permanent）：超過1年，難以轉(zhuǎn)復上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期第三十六張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月危險因素及相關(guān)疾病分類具體疾病備注急性病因可能與某些一過性的因素或急性疾病有關(guān)，如：過量飲酒、電擊、外科手術(shù)（特別是心胸外科手術(shù)）、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺部疾?。ㄈ绶?/p>

18、動脈栓塞等）、甲亢、代謝紊亂等。治療一過性因素或急性疾病，房顫可能不再出現(xiàn)心臟器質(zhì)性病變高血壓，特別是伴左心室肥大；冠心病；心臟瓣膜??；心力衰竭；心肌??；心肌腫瘤；縮窄性心包炎；肺源性心臟病和右心房特發(fā)性擴張；等。治療這些疾病可能減少或者避免房顫的發(fā)生發(fā)展其他內(nèi)科疾病導致右心房壓力的疾?。涸l(fā)性/繼發(fā)性肺動脈高壓；內(nèi)分泌失調(diào)：如肥胖、甲亢、嗜鉻細胞瘤等；出血缺血性腦卒中等（可能通過影響神經(jīng)系統(tǒng)）。孤立性房顫無明確基礎疾病，機制尚不明確；其中，據(jù)推測，在老年人中，老年性心肌纖維化可能與房顫的發(fā)生有關(guān)。另外，感染致心房炎癥反應及等可能也與房顫的發(fā)生有關(guān)。以年輕人多見家族性房顫可能與遺傳性分子缺陷相

19、關(guān)。自主神經(jīng)的影響一般迷走神經(jīng)介導的房顫更為常見，常發(fā)生在夜間或餐后，而腎上腺素能誘導的房顫常發(fā)生在白天或器質(zhì)性心臟病的患者。房顫發(fā)作前，反映自主神經(jīng)張力波動的心率變異性就已經(jīng)開始出現(xiàn)變化。第三十七張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床評估癥狀與病史心悸、胸悶、運動量下降是最常見的癥狀；初發(fā)房顫中21無癥狀。心室率超過130次/分，心排血量可減少25%以上，誘發(fā)心絞痛、急性肺水腫、急性左心衰。黑朦、暈厥。卒中。第三十八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床評估體征心律絕對不整、第一心音強弱不等、脈搏短絀。當心室律突然規(guī)整時應注意：恢復竇性心律演變?yōu)榉克倩蛘叻繐渫耆苑渴覀鲗ё铚蛘?/p>

20、交界性心動過速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。第三十九張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床評估心電圖心電圖：P波消失，代之以不規(guī)則的f波；頻率350600次/分，RR間期絕對不規(guī)則 (房室傳導存在時)。第四十張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷要點快速房顫（室率超過150 次/分）由于RR間期的差距較小，易被誤為室上速。較長時間監(jiān)測將可發(fā)現(xiàn)明顯不齊和暴露出來的f波。房顫伴有差異性傳導時，應與室性心動過速（室速）相鑒別。若寬QRS 形態(tài)一致，符合室速的特點，有利于室速的診斷。若寬窄形態(tài)不一，其前有相對較長的RR，有利于差異性傳導的診斷。房顫可因隱匿性傳導出現(xiàn)較長的RR間期，以夜間

21、睡眠時常見。若不伴有血流動力學癥狀，其RR間期不超過5秒，無連續(xù)長間歇，總體心率不十分緩慢，此種長RR間期不應診斷為房室傳導阻滯，可以觀察，不做特殊處理。第四十一張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫急性發(fā)作期的治療原則評價血栓栓塞的風險并確定是否給予抗凝治療；維持血流動力學穩(wěn)定；減輕房顫所致的癥狀。處理宜個體化。依據(jù)伴發(fā)的癥狀、生命體征、房顫持續(xù)時間、發(fā)作的嚴重程度及伴發(fā)的基礎疾病情況而不同?；A病因或誘因治療：是否優(yōu)先進行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴重血流動力學障礙，則應優(yōu)先處理房顫。無上述因素或去除后房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴重程度對心律失常本身進行治療。根據(jù)癥

22、狀的嚴重程度確定對房顫本身治療的策略。第四十二張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫急性的抗凝治療對所有急性房顫患者都應評價血栓栓塞的風險。以下心房顫動急性發(fā)作期患者需要抗凝考慮復律（無論電復律還是藥物復律）使用有可能復律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術(shù)后等） 第四十三張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫急性的抗凝治療考慮復律患者，均應抗凝治療，若患者已經(jīng)口服華法林且INR在2-3之間，繼續(xù)華法林治療。若未使用口服抗凝藥，應予低分子肝素抗凝治療。房顫48小時

23、，若有急性轉(zhuǎn)復指征，在應用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉(zhuǎn)復或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復。轉(zhuǎn)復后，有栓塞危險因素者，需要長期使用維生素K 拮抗劑華法林抗凝，（銜接方法見后）。無危險因素者，不需要長期抗凝。房顫48h或持續(xù)時間不明的患者，若無急性轉(zhuǎn)復指征，前三后四。房顫48h或持續(xù)時間不明的患者，若有急性轉(zhuǎn)復指征，在應用低分子肝素前提下進行轉(zhuǎn)復，然后銜接華法林治療至少4 周（INR2-3）第四十四張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫急性的抗凝治療若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復抗凝的患者若有使用華法林的指征，盡早取血查基礎INR，轉(zhuǎn)復后保持肝素抗

24、凝，并開始服用華法林（一般3mg/日）。復查INR 并調(diào)整華法林劑量。當達到2-3 ，可立即停肝素所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險因素的非瓣膜病房顫患者，無論是否試圖轉(zhuǎn)復或是否轉(zhuǎn)為竇律，均應長期抗凝。房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應在急性期開始行房顫的抗凝治療。2 周后視情況并請神經(jīng)科會診后確定抗凝治療的策略。第四十五張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月 危險因素 2006ACC/AHA/ESC CHADS2評分 2010 ESC房顫指南 /2012 ESC房顫指南更新CHA2DS2VASc評分慢性心衰/左心功能障礙（C） 1 1高血壓（H） 1 1年齡75歲（A） 1 2糖尿?。―）

25、1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 22血管疾?。╒） 1年齡65-74歲（A） 1性別（女性）（Sc） 1最高積分 69非瓣膜性房顫卒中危險分層老新根據(jù)CHA2DS2VASc積分，2分需要抗凝藥物治療，1分可阿司匹林或者抗凝治療。0分不需抗栓。 第四十六張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心房顫動的治療心房顫動的心臟復律心房顫動發(fā)作48小時常規(guī)抗凝或食管超聲心臟復律竇性節(jié)律心房顫動危險因素心臟復律竇性節(jié)律心房顫動危險因素停用抗凝藥物長期抗凝藥物抗凝治療3周抗凝治療4周a考慮是否需長期抗凝b肝素低分子量肝素食管超聲策略左心耳無血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首選室律控制抗凝治療3

26、周如無栓塞危險因素，在心臟復律后繼續(xù)抗凝4周如存在栓塞危險因素或醫(yī)有血栓存在，建議長期抗凝近期出現(xiàn)的心房顫動常規(guī)抗凝路徑食管超聲策略是否是是否否肝素低分子量肝素第四十七張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月心房顫動的處理節(jié)律控制還是室率控制合理的抗栓治療節(jié)律控制室率控制長期、持續(xù)性癥狀持續(xù)節(jié)律控制無效陣發(fā)性持續(xù)性永久性臨床評估第四十八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫控制室率治療心房顫動急性發(fā)作期心室率控制的目標為80100次/分不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者：靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米） 合并心功能不全、低血壓者：胺碘

27、酮、洋地黃類藥物 合并急性冠狀動脈綜合征患者： 首選靜脈胺碘酮或受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。在靜脈用藥控制心室率同時，可根據(jù)病情同時開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。第四十九張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫的復律治療血流動力學不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在轉(zhuǎn)律的禁忌證，可考慮進行復律治療。復律方法有電復律和藥物復律。無論使用哪種方法，復律前都應根據(jù)前述的原則進行抗凝治療，并評價復律后的抗凝治療指征。復律后確定是否需要長期抗心律失常藥物維持竇性心律。原則上首次房顫不主張立即給予長期抗心律失常藥。第五十

28、張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫的復律指征伴有血液動力學障礙的心房顫動：合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰，合并低血壓或休克預激合并快速房顫血液動力學穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動（持續(xù)時間100bpm 的心動過速起源于心室不同部位的室速，約占總病例的80%室上性心動過速伴功能性或固定性束支、分支阻滯，占15%預激性心動過速即逆向型房室折返性心動過速，其折返環(huán)路中旁道為前傳支，房室結(jié)為逆?zhèn)髦ВA激性心動過速約占總病例的5%。寬QRS波心動過速是心血管病常見的重癥和急癥，需要緊急做出診斷并給予有效的治療，是急診心電圖領域重中之重的內(nèi)容第五十六張，P

29、PT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月QRS 波起始為R 波時診斷室速，否則進入第二步。QRS 波起始r波或q波的時限40ms 為室速，否則進入第三步。以QS波為主波時，起始部分有頓挫為室速，否則進入第四步QRS波的Vi/Vt 值1 為室速，Vi/Vt值1為室上速aVR單導聯(lián)診斷新流程鑒別寬QRS波心動過速主要依據(jù)aVR導聯(lián)QRS波起始除極向量的方向，以及起始和終末除極速度的差別而鑒別。第五十七張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月Brugada四步法第一步:觀察全部心前導聯(lián)的QRS 波圖形,如果沒有一個導聯(lián)呈RS 型者,判斷為室性心動過速。第二步:有一個導聯(lián)的R2S 間距(指從R 波的起點至S

30、 波的谷底之間的距離) 。 100 ms 者,判斷為室速,否則進行下一步。第三步:觀察是否有房室分離,有房室分離者判斷為室速,否則進行下一步。第四步:觀察V1 和V6 導聯(lián)的QRS 波形態(tài),以判斷是室速還是室上性心動過速伴有室內(nèi)差異性傳導或束支傳導阻滯。 V1 和V6 室速的圖形為: 如呈右束支傳導阻滯型時,V1 呈R 型、QR 型、RS 型;前耳較大的左突耳征;V6 呈QS、QR 或RS 型,R/ S 30ms ; S 波前支鈍挫,R2S 間期60 ms ;V6呈RS、QR 型,R/S1 。第五十八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月右3左1特征右3左1特征右胸和左胸導聯(lián)QRS波的圖形特

31、點第五十九張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月寬QRS波心動過速的治療首先判斷血液動力學狀態(tài)。血流動力學不穩(wěn)定：直接同步電復律。與房顫電復律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）血液動力學穩(wěn)定者：病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮通過12導聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動過速。若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。第六十張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月非持續(xù)性室性心動過速定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個及以上室性期前收

32、縮，持續(xù)時間30秒，或雖然30秒但伴血液動力學不穩(wěn)定。伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速。診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速不間斷室性心動過速無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速第六十三張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療基礎心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動力學障礙者：立即同步直流電復律血液動力學穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復律?？剐穆墒СＫ幬铮菏走x胺碘酮：負荷劑量+靜脈滴注維持 ，靜脈應用一般3-4天，病情穩(wěn)定后逐漸減量。但減量過程中，若室性心動過速復發(fā)，常為胺碘酮累積劑量不足所致，可靜脈或口服再負荷，并適當增加維持量。利多卡因只在胺碘酮不

33、適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥 伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動過速的治療第六十四張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)性單形性室性心動過速第六十五張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月 心室率大多為6080次/分，很少超過100次/分。常見于急性心肌梗死再灌注治療也可見于洋地黃過量心肌炎高血鉀外科手術(shù)完全性房室傳導阻滯應用異丙腎上腺素后少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因加速性室性自主心律第六十六張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動力學穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過100次/分，且伴有血液動力學障礙時

34、可按照室性心動過速處理，要同時治療基礎疾病加速性室性自主心律治療第六十七張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月常見于器質(zhì)性心臟病一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉友鲃恿W不穩(wěn)定者應按心室顫動處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理多形性室性心動過速第六十八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短長短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速多形性室速的特點第六十九張，PPT共

35、九十頁，創(chuàng)作于2022年6月病因治療缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因等注意觀察病情變化，血流動力學不穩(wěn)定時及時電轉(zhuǎn)復不伴QT延長的多形性室速第七十張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月多形性室性心動過速處理流程先天性獲得性多形性室性心動過速Q(mào)T間期延長(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速)QT間期正常多形性室性心動過速b受體阻滯劑利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器去除誘因硫酸鎂補鉀植入臨時起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因b受體阻滯劑第七十一張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月包括以下四種心律失常：心室顫動無脈性室性心動過速無脈電活動（PEA）心臟停搏（心室停搏）成功的關(guān)鍵是高

36、質(zhì)量的心肺復蘇和盡早除顫其他ACLS和復蘇后管理措施目前尚無證據(jù)心臟驟停第七十二張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月室顫/無脈性室速是心臟驟停的常見形式。盡早實行規(guī)范的心肺復蘇，高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要依據(jù)。盡早電復律 一旦取得除顫器，立即予以最大能量（雙向波200J，單向波360J）非同步直流電復律，電復律后立即重新恢復CPR，直至5個周期的按壓與通氣（30：2）后，再判斷循環(huán)是否恢復，確定是否再次需要電復律。實行至少1次電復律和2分鐘CPR后室顫/無脈室速仍持續(xù)時，可考慮靜脈腎上腺素，之后再次電復律。對CPR，電復律和腎上腺素無效時，可快速靜注胺碘酮，之后再次電復律，在無胺碘酮或

37、不適用時，可靜注硫酸鎂室顫/無脈搏的室速第七十三張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮在室性心律失常中的應用方法心肺復蘇(VF/無脈VT)血流動力學穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速緩慢（10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復不需維持常需維持第七十四張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮在急診心律失常中的應用如何判定靜脈胺碘酮的療效？胺碘酮應用的主要目的是預防發(fā)作，因此不應僅以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動力學特點決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應堅持使用胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原

38、因多是副作用第七十五張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮的應用用藥注意：不同病人用量、反應均不同，要因人而異要在嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應用劑量要準確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應該進行心電圖監(jiān)測每日常規(guī)做心電圖，測量各項參數(shù)定期測定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計用量和累計總量（每日合計用量之和）第七十六張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮的應用用藥記錄表日期靜脈劑量口服劑量合計累計劑量心率血壓QTc備注2/1115604001960196072110/600.42VT4陣3/119806001580354068102/580.

39、44第七十七張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月室性心動過速/心室顫動風暴是指24小時內(nèi)自發(fā)的室性心動過速/心室顫動2次，并需緊急治療的臨床癥候群 器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風暴的病理基礎交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風暴的促發(fā)因素其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當抗心律失常或兒茶酚胺類藥物的應用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當運動、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常 第七十八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月室性心動過速/心室顫動風暴的治療糾正誘因、加強病因治療。室性心動過速風暴發(fā)作時若血液動力學不穩(wěn)定，盡快電復律抗心律失常藥物：首選胺碘酮。胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因。對持續(xù)單形室性心動過速，頻率180次/分且血液動力學相對穩(wěn)定者，可置入心室臨時起搏電極，在發(fā)作時進行快速刺激終止室性心動過速。應給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法。若患者已安裝ICD，應調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識別和終止心律失常發(fā)作。必要時評價射頻消融的可能性。第七十九張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月電風暴時靜脈胺碘酮的應用快速胺碘酮負荷，可終止和預防心律失常發(fā)作胺碘酮充分發(fā)揮