2022年醫(yī)保辦工作人員職責(zé)

1、第PAGE12頁共NUMPAGES12頁2022年醫(yī)保辦工作人員職責(zé)1.醫(yī)保工作在醫(yī)保辦主任的領(lǐng)導(dǎo)由醫(yī)保辦專職工作人員負(fù)責(zé)各類醫(yī)?；颊叩膾焯?、劃價、收費、出入院結(jié)算、費用清單打印等工作。2.積極宣傳和認(rèn)真執(zhí)行各類醫(yī)療保險政策及制度，宣講有關(guān)規(guī)定。3.參保人員住院時，會同住院部責(zé)任醫(yī)師和護士審核就診的醫(yī)療保險對象是否人、證、本(卡)相符，驗證后方可辦理住院手續(xù)。4.協(xié)助醫(yī)保辦主任定期或不定期對各類參保住院患者進行隨訪，嚴(yán)禁冒名頂替和掛床住院。5.審核醫(yī)療保險有關(guān)處方、檢查、化驗、住院診治等醫(yī)療行為是否符合規(guī)定。6.定期對醫(yī)院的醫(yī)保運行情況進行檢查，要求各類醫(yī)保住院患者的護理等級、病程記錄必須與疾

2、病相符，結(jié)算清單與發(fā)票相符。7.嚴(yán)格控制平均住院床日和均次住院費用，不能超范圍收取費用。8.負(fù)責(zé)各類醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、特殊檢查、特殊治療的初步審核，并提出意見，報醫(yī)保辦主任審批后上報。9.負(fù)責(zé)離退休干部醫(yī)療項目、藥品的初審并提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。嚴(yán)格按規(guī)定管理離退休干部的門診和住院費用及診療項目的使用。10.及時接收、發(fā)送信息、文件，及時報送病歷、門診處方、報表等，定期與醫(yī)院財務(wù)處核對帳目，及時收回各類參保人員的費用。11.每周定時開啟門診的醫(yī)?；颊咄对V箱，如有投訴必須及時核查、處理。_支持和配合各科室的醫(yī)保各項工作。13.完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作。2022年醫(yī)保辦工作人員職責(zé)（二）1、醫(yī)保工作在醫(yī)

3、保辦主任的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)保辦專職工作人員負(fù)責(zé)各類醫(yī)保患者的掛號、劃價、收費、出入院結(jié)算、費用清單打印等工作。2、積極宣傳和認(rèn)真執(zhí)行各類醫(yī)療保險政策及制度，宣講有關(guān)規(guī)定。3、參保人員住院時，會同住院部責(zé)任醫(yī)師和護士審核就診的醫(yī)療保險對象是否人、證、本(卡)相符，驗證后方可辦理住院手續(xù)。4、協(xié)助醫(yī)保辦主任定期或不定期對各類參保住院患者進行隨訪，嚴(yán)禁冒名頂替和掛床住院。5、審核醫(yī)療保險有關(guān)處方、檢查、化驗、住院診治等醫(yī)療行為是否符合規(guī)定。6、定期對醫(yī)院的醫(yī)保運行情況進行檢查，要求各類醫(yī)保住院患者的護理等級、病程記錄必須與疾病相符，結(jié)算清單與發(fā)票相符。7、嚴(yán)格控制平均住院床日和均次住院費用，不能超范圍收

4、取費用。8、負(fù)責(zé)各類醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、特殊檢查、特殊治療的初步審核，并提出意見，報醫(yī)保辦主任審批后上報。9、負(fù)責(zé)離退休干部醫(yī)療項目、藥品的初審并提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。嚴(yán)格按規(guī)定管理離退休干部的門診和住院費用及診療項目的使用。10、及時接收、發(fā)送信息、文件，及時報送病歷、門診處方、報表等，定期與各級醫(yī)保中心核對帳目，及時收回各類參保人員的費用。11、每周定時開啟門診的醫(yī)?；颊咄对V箱，如有投訴必須及時核查、處理。12、支持和配合各級醫(yī)保中心的各項工作。13、完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作。2022年醫(yī)保辦工作人員職責(zé)（三）1.在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，主辦醫(yī)保辦公室各項工作。2.按時上報省、市、區(qū)、醫(yī)保局參保人員出、

5、入院周報。3.負(fù)責(zé)醫(yī)保病人就診時進行身份和證件的識別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持“醫(yī)保證”、“社?？ā鄙矸莶环麜r，應(yīng)拒絕記帳，并扣留證件，及時通知醫(yī)保管理中心。4.醫(yī)保辦日常管理工作范圍。醫(yī)保病人的門診管理、住院管理、轉(zhuǎn)院管理、藥品管理、特殊檢查(用藥)審批、超定額非常規(guī)病人審批、醫(yī)保工作有關(guān)的事務(wù)(如醫(yī)保政策宣傳、解釋)。5.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保病人首診負(fù)責(zé)制，堅持因病施治，做到合理檢查、合理治療，杜絕人情方、大處方，堅決杜絕醫(yī)保藥品調(diào)換，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人住院、轉(zhuǎn)院指征。6.按時做好出院病人的病歷和費用審核以及申報工作。7.經(jīng)常深入科室了解醫(yī)保工作，督促檢查各種制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時向分管院長及科主任匯報

6、。8.每月統(tǒng)計匯總出院參保人員住院費用，并整理申報資料按時上報醫(yī)保局。2022年醫(yī)保辦工作人員職責(zé)（四）1、在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦的各項工作。2、認(rèn)真學(xué)習(xí)并熟知醫(yī)療保險各種政策、規(guī)定，并負(fù)責(zé)對全院醫(yī)護人員就醫(yī)保相關(guān)知識進行培訓(xùn)、宣傳。3、做好與上級醫(yī)保經(jīng)辦(主管)機構(gòu)的交流、溝通工作，及時反饋醫(yī)院醫(yī)保運行中存在的問題，并負(fù)責(zé)協(xié)商給予妥善解決。4、定期向主管院長匯報醫(yī)保運行情況，并對醫(yī)院醫(yī)保運行政策及運行程序提出合理化建議。5、負(fù)責(zé)每日下病房審核患者身份，并收取醫(yī)保證，檢查住院證上開具的疾病是否在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。6、及時向上級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)上報每日住院參

7、?；颊?。7、審核參?；颊叱鲈翰v，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。8、對于上級業(yè)務(wù)主管部門督察及日常業(yè)務(wù)檢查中出現(xiàn)的問題，及時向相關(guān)科室反饋，并給予整改，必要時提請主管領(lǐng)導(dǎo)作出相應(yīng)處理。9、按規(guī)定日期按時整理好報帳資料及統(tǒng)計報表，并上報有關(guān)部門。10、與財務(wù)科共同做好往來帳務(wù)工作，做到每筆帳物有記錄，及時與醫(yī)保中心聯(lián)系溝通返款到帳情況。11、做好醫(yī)保中心要求的普及醫(yī)保知識工作，耐心解答參保職工提出的各種問題。12、監(jiān)督科室在醫(yī)?；颊咦≡嘿M用上加強控制，保證年底結(jié)算不超定額，禁止亂檢查、亂用藥。13、做好各種醫(yī)保文件及審批材料的保管整理工作，隨時迎接各項檢查。2022年醫(yī)保辦工作人員職責(zé)（五）1、在院領(lǐng)導(dǎo)的

8、領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保管理工作；2、根據(jù)上海市醫(yī)保政策規(guī)定制定本院的醫(yī)保工作內(nèi)容及各項規(guī)章制度。3、定期組織工作人員培訓(xùn)，強化醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的理解，及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保政策；4、督查本院各科室對醫(yī)保各項政策規(guī)定的執(zhí)行、落實情況；抽查醫(yī)?；颊咦≡翰“?，控制醫(yī)保患者合理用藥，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，督促整改，每月點評一次，并做好相關(guān)記錄；5、協(xié)調(diào)醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)聯(lián)系，及時傳達醫(yī)保部門相關(guān)文件和信息，通報醫(yī)院醫(yī)保工作情況，征求對醫(yī)院醫(yī)保工作的意見和建議，定期匯總并向領(lǐng)導(dǎo)匯報；6、了解住院患者對我院醫(yī)保工作的意見和建議，及時作出改進措施，增加參保患者就醫(yī)滿意度，切實保護好醫(yī)患保三方的利益，確保醫(yī)保

9、制度規(guī)范、順利實施；7、不斷完善醫(yī)院信息平臺，加強醫(yī)保動態(tài)監(jiān)控。2022年醫(yī)保辦工作人員職責(zé)（六）一、外配處方必須是由醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方。二、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的門診處方自開具之日起_日有效。三、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的急診處方當(dāng)日有效。四、患者處方上的姓名、性別、年齡、醫(yī)保卡號應(yīng)當(dāng)與社會保障卡上的一致。五、處方藥的用藥和處方必須符合相關(guān)要求。處方書寫規(guī)范，明確臨床診斷、開具日期等。處方上藥品名稱(通用名)、劑量、規(guī)格、用法、用量的書寫要準(zhǔn)確規(guī)范。處方用藥與臨床診斷要相符合性、不得有重復(fù)用藥現(xiàn)象。處方上不得有藥物相互作用和配伍禁忌、其他用藥不適宜情況等。每張?zhí)幏?西藥)限_至_個品種，

10、中成藥限_至_個品種。每張?zhí)幏?中藥)是相互配伍作用用藥，不得有單味中藥品種。六、門診西藥、中成藥處方限_日用量；門診慢性病西藥、中成藥處方限_日用量。七、醫(yī)保處方不得隨意涂改，如有更改，須經(jīng)原處方醫(yī)師在更改處簽單。八、處方經(jīng)執(zhí)業(yè)藥師或藥師審核并在處方上簽名(蓋章)后，處方按照質(zhì)量管理體系文件中的處方藥銷售管理制度規(guī)定進行調(diào)配、登記，調(diào)配完成后，調(diào)配人員(營業(yè)員)應(yīng)在處方上簽名(蓋章)。九、門店執(zhí)業(yè)藥師或藥師應(yīng)當(dāng)做好處方藥銷售處方收集和保管，并做好處方藥品銷售記錄，確保處方的可追溯性。十、凡發(fā)現(xiàn)外配處方中存在配伍禁忌、字跡不清、涂改，以及有違規(guī)用藥、應(yīng)予退回，拒絕銷售。處方按規(guī)定保存_年，以備

11、核查。2022年醫(yī)保辦工作人員職責(zé)（七）(一)機構(gòu)管理1.建立院醫(yī)保管理小組，由分管院長負(fù)責(zé)，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。2.貫徹落實上級有關(guān)醫(yī)保的政策規(guī)定。3.監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。4.及時查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關(guān)記錄。(二)醫(yī)務(wù)管理1.中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。2.控制藥品需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。3.急診處方不開與急診無關(guān)的藥品、控制使用的搶救藥品要注明病情、履行審批手續(xù)。4.住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自理藥品必須填寫自費項目認(rèn)同書，檢查必須符合病情。5.出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，禁止掛

12、牌住院。6.特殊檢查和治療，應(yīng)指征明確，審批手續(xù)完備，實行自負(fù)比例的，按比例收取費用。(三)藥房管理1.按藥品采購供應(yīng)制度采購藥品。2.劃價正確。3.醫(yī)保用藥占醫(yī)院藥品目錄比例，不得串換藥，而無醫(yī)師簽名處方的藥品。(四)財務(wù)管理1.認(rèn)真查對參保人員的醫(yī)保證、ic卡，把好掛號、收費關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準(zhǔn)確無誤地輸入電腦。2.配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。3.新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報制度，控制各項相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)。5.對收費操作上發(fā)現(xiàn)問題，做到及時處理，并有相關(guān)處理記錄。6.參保人員

13、出院結(jié)帳后，要求查詢收費情況，各醫(yī)保窗口和財務(wù)部門做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。(五)信息管理1.當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，信息科及時向市醫(yī)保中心匯報。2.當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員來查帳，確保結(jié)算正確，如在查帳過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時向醫(yī)保中心查詢。3.信息科機房做好醫(yī)保前置機的數(shù)據(jù)備份，同時準(zhǔn)備好備用服務(wù)器，如果醫(yī)保前置機宕機，馬上手工把備用服務(wù)器聯(lián)上網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行2022年醫(yī)保辦工作人員職責(zé)（八）一、參保人員門診就診操作規(guī)程1、參保人員來我院就醫(yī)，接診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)

14、對病人身份進行核實。對已過期或已掛失證件，門診窗口應(yīng)給予及時扣留，并及時交院醫(yī)保辦進行處理。2、定診醫(yī)師對參保人員就醫(yī)應(yīng)根據(jù)情況做出處理。1)門診治療的應(yīng)使用醫(yī)?？ê蛯Ｓ锰幏?，按規(guī)定用藥、治療和結(jié)算。2)需要住院的患者應(yīng)開具入院證明。有病人或家屬持證到住院部辦理入院手續(xù)，ic卡交予住院處暫時保管。3)如病因復(fù)雜或治療條件有限，不能做出診斷和用藥，需轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由定診醫(yī)師申請，到院醫(yī)保辦填寫轉(zhuǎn)診審批表，交醫(yī)療保險中心審批。二、參保人員住院治療操作規(guī)程1、參保人員來我院住院時，應(yīng)持ic卡和定診醫(yī)師開具的入院證明，經(jīng)住院處工作人員核對無誤后即可辦理入院手續(xù)。入院時病人需先繳付一部分押金，出院時統(tǒng)

15、一結(jié)算。2、定診醫(yī)師要嚴(yán)格掌握入院條件，堅持“因病收治”、“合理治療”的原則，不得“小病大治”、“病愈休養(yǎng)”。3、住院病人入院前，在門診或其他醫(yī)院已作過的檢查，住院后除必需檢查的項目外，不得再做重復(fù)檢查。三、定診醫(yī)師嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險用藥范圍用藥。用“基本醫(yī)療保險專用處方”開方，并將診斷結(jié)果、所用藥品及所做的各項檢查全部記錄在病歷上。四、定診醫(yī)師必須根據(jù)病情合理用藥，杜絕大處方、人情方、轉(zhuǎn)抄方、過期或超前日期處方，不得以分解處方等手段降低處方值。嚴(yán)禁利用職權(quán)開“搭車藥”及做重復(fù)檢查。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處理。五、對參保人員用藥首選甲類藥品，如病情需要使用乙類或目錄范圍外的藥品時，定診醫(yī)師應(yīng)征得病人

16、或家屬簽字同意后方可使用。否則，所發(fā)生的費用由醫(yī)生本人承擔(dān)。六、參保人員自費比例不得超過_%。否則，超出部分由定診醫(yī)師自己承擔(dān)。七、對參保人員的治療，應(yīng)堅持先一般檢查，后特殊檢查治療的原則。如確需做相應(yīng)的特殊檢查，治療急、危、重患者，可先進行檢查治療，在檢查后兩日內(nèi)到院醫(yī)保辦補辦批準(zhǔn)手續(xù)；確需做特殊檢查治療的一般病人，應(yīng)由定診醫(yī)師提出申請?zhí)顚憛⒈Ｈ藛T特殊檢查(治)審批表，經(jīng)醫(yī)保辦審核報醫(yī)保中心批準(zhǔn)后，方可進行檢查治療。八、住院參保人員實行一日清單制，患者每天所發(fā)生的費用都記錄在一日清單上，每天早上定診醫(yī)師需提醒患者及時查收。如患者對清單上的費用產(chǎn)生疑問，醫(yī)生有義務(wù)詳細(xì)解答，若解釋不清的應(yīng)及時反

17、饋給醫(yī)保辦。九、院醫(yī)保辦工作人員要不定期對住院病人進行查房，如發(fā)現(xiàn)冒名頂替、掛床住院等現(xiàn)象，除立即通知病人辦理出院手續(xù)外，醫(yī)院將追究定診醫(yī)師的連帶責(zé)任，并依據(jù)相關(guān)制度進行嚴(yán)肅處理。十、住院病人出院結(jié)算時，須持住院押金收據(jù)、本人病歷到住院處辦理結(jié)算手續(xù)。住院處工作人員嚴(yán)格把關(guān)后方可辦理。十一、院醫(yī)保辦協(xié)同醫(yī)務(wù)科對每月的參保人員住院病歷進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給定診醫(yī)師，并按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度進行處罰。十二、醫(yī)保辦每月_號左右將上月住院病歷交縣醫(yī)保中心審核。醫(yī)保中心審核發(fā)現(xiàn)問題進行罰款時，所罰款項由相關(guān)定診醫(yī)師本人負(fù)責(zé)。同時醫(yī)院將對定診醫(yī)師處以兩倍的罰款。十三、參保人員住院其他細(xì)節(jié)參照醫(yī)院相關(guān)

18、規(guī)章制度執(zhí)行。2022年醫(yī)保辦工作人員職責(zé)（九）醫(yī)保定點藥店管理制度為了做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點藥店的經(jīng)營管理工作，規(guī)范經(jīng)營行為，更好的為全市參保人員提供優(yōu)質(zhì)完善的服務(wù)，我藥房特制定如下管理制度。一、保證藥品質(zhì)量：1、裕河大藥房所經(jīng)營的必須符合國家規(guī)定的藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不銷售假劣藥品。2、所有購進藥品只能從擁有合法經(jīng)營(生產(chǎn))資格的企業(yè)購進，不準(zhǔn)從非法藥商，藥販購進。購進業(yè)務(wù)由質(zhì)管員審查、負(fù)責(zé)人審核批準(zhǔn)執(zhí)行。3、嚴(yán)把購進藥品驗收關(guān)，每個進入裕河大藥房的藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。4、嚴(yán)把在柜、在架陳列的藥品質(zhì)量養(yǎng)護檢查關(guān)，質(zhì)量養(yǎng)護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀

19、質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量疑問或有質(zhì)量問題的藥品應(yīng)停止銷售并及時報告質(zhì)量管理員復(fù)查處理。二、嚴(yán)格執(zhí)行國家政策，保證藥品供應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行國家物價政策，根據(jù)藥品購進成本、市場調(diào)查價格，合理制定價格，實行明碼標(biāo)價，公平交易，做到現(xiàn)款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發(fā)現(xiàn)斷缺藥品及時補充，確保藥品供應(yīng)及時。三、嚴(yán)格裕河大藥房工作管理制度工作人員應(yīng)按時上下班，堅守工作崗位，統(tǒng)一著裝，微笑服務(wù)，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務(wù)。四、做好藥品的分類管理工作嚴(yán)格實行藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列；做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷售，并做好審核，調(diào)配工作和處方保存工作；非處方藥應(yīng)正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。五、做好帳務(wù)管理工作嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫(yī)保范圍之內(nèi)的營養(yǎng)保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應(yīng)有購藥清單，結(jié)余金額清楚，每月及時向醫(yī)保局報送統(tǒng)計報表。六、加強員工培訓(xùn)教育工作。醫(yī)保定藥房應(yīng)不斷加強對員工的專業(yè)知識和技能的培訓(xùn)，提高