中低位直腸癌手術(shù)預(yù)防性腸造口中國專家共識(shí)（2022版）

1、中低位直腸癌手術(shù)預(yù)防性腸造口中國專家共識(shí)（2022版）隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步、多學(xué)科診療（multidisciplinary diagnosis and treatment，MDT）模式的推廣以及對直腸癌生物學(xué)行為認(rèn)識(shí)的不斷深入，中低位直腸癌保肛手術(shù)比例越來越高，但吻合口漏仍然是術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為3%24%，相關(guān)病死率可達(dá)6%26%。這不僅會(huì)導(dǎo)致患者造口無法還納、肛門功能不良等生活質(zhì)量問題，甚至?xí)绊懩[瘤學(xué)預(yù)后。因此，如何降低吻合口漏發(fā)生率以及減輕吻合口漏發(fā)生后的危害程度，一直是結(jié)直腸外科的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。在中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)

2、會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)的指導(dǎo)下，由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)造口專業(yè)委員會(huì)牽頭組織，并在中華胃腸外科雜志的學(xué)術(shù)支持下，專家組通過查閱國內(nèi)外最新指南及大量研究文獻(xiàn)，并結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況，制定了中低位直腸癌手術(shù)預(yù)防性腸造口中國專家共識(shí)（2022版），以期為我國中低位直腸癌手術(shù)行預(yù)防性腸造口的臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)意見。本共識(shí)證據(jù)級(jí)別及推薦強(qiáng)度評定見表1。一、預(yù)防性造口的定義預(yù)防性造口也稱保護(hù)性造口或轉(zhuǎn)流性造口，是指在低位前切除術(shù)后為達(dá)到糞便轉(zhuǎn)流的目的，進(jìn)行臨時(shí)性的末端回腸造口或橫結(jié)腸造口。1低位吻合和超低位吻合：以齒狀線作為標(biāo)志，低位吻合指的是吻合口至齒狀線的距離為25 cm；超低位吻合是指吻合口至齒狀線的

3、距離2 cm。2袢式造口：指造口的遠(yuǎn)、近端未橫斷，在腹壁外均通向共同的造口開口處，部分袢式造口在對系膜無血管區(qū)可放置支撐棒。見圖1。3單腔造口和雙腔造口：腸管連續(xù)性完全中斷，只將腸管近端在腹壁外開口稱為單腔造口。見圖2。腸管遠(yuǎn)近端橫斷之后，近端和遠(yuǎn)端分別在腹壁外各自開口稱為雙腔造口。見圖3。由于單腔造口和雙腔造口多為治療性造口，故在本共識(shí)中不予闡述。二、預(yù)防性造口的臨床價(jià)值預(yù)防性造口能否降低直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，一直是爭議的焦點(diǎn)。理論上，預(yù)防性造口通過轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物，減輕吻合口處的機(jī)械性張力和細(xì)菌污染，可以降低直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率。已有多項(xiàng)回顧性研究及Meta分析結(jié)果表明，預(yù)防性造口

4、可以降低吻合口漏的發(fā)生率及吻合口漏發(fā)生后的再手術(shù)率。亦有前瞻性研究報(bào)道，預(yù)防性造口組吻合口漏的發(fā)生率為5.8%10.3%，顯著低于未行預(yù)防性造口組的16.3%28.0%。但近年來越來越多的研究提示，預(yù)防性造口并不能降低吻合口漏的發(fā)生率。預(yù)防性造口由于其糞便轉(zhuǎn)流作用，減輕了因吻合口漏導(dǎo)致的腹盆腔感染、膿腫等并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，從而降低了二次非計(jì)劃手術(shù)的概率。預(yù)防性造口并不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，也未對術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，亦不會(huì)延長術(shù)后住院天數(shù)。專家共識(shí)1：預(yù)防性造口有可能降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率（證據(jù)等級(jí)：2A；73.9%同意）。專家共識(shí)2：預(yù)防性造口能夠減輕吻合口漏發(fā)生后腹盆腔感

5、染的嚴(yán)重程度，降低因吻合口漏導(dǎo)致的二次手術(shù)率（證據(jù)等級(jí)：1A；100%同意）。專家共識(shí)3：預(yù)防性造口不會(huì)顯著增加手術(shù)難度和術(shù)后住院天數(shù)（證據(jù)等級(jí)：2A；98.6%同意）。三、預(yù)防性造口的適應(yīng)證預(yù)防性造口的適應(yīng)證主要依據(jù)吻合口漏的危險(xiǎn)因素，其主要包括患者因素、腫瘤因素和手術(shù)因素三方面。1患者因素：性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、美國麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)、術(shù)前合并癥（如糖尿病、腎功能不全、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、腸梗阻等）、新輔助治療（如長程放化療及短程放療）、吸煙、飲酒、術(shù)前藥物使用（糖皮質(zhì)激

6、素、免疫抑制藥物）等。2腫瘤因素：腫瘤分期、腫瘤大小、腫瘤距肛緣距離等。3手術(shù)因素：手術(shù)方式及入路、吻合口與肛緣距離、術(shù)中出血量與圍手術(shù)期輸血量、切斷直腸使用閉合器數(shù)目以及手術(shù)時(shí)長等。鑒于吻合口漏危險(xiǎn)因素眾多，目前已有不少研究構(gòu)建了預(yù)測吻合口漏的模型并展示出了一定的預(yù)測效能。但目前構(gòu)建的模型均基于回顧性數(shù)據(jù)，尚未有前瞻性的研究證實(shí)其在吻合口漏預(yù)測中的實(shí)際價(jià)值。專家共識(shí)4：臨床工作中，對于不同患者應(yīng)采取個(gè)體化危險(xiǎn)因素評估，以決定是否行預(yù)防性造口術(shù)。推薦對有2個(gè)或2個(gè)以上危險(xiǎn)因素的中低位直腸癌患者，考慮行預(yù)防性造口術(shù)（證據(jù)等級(jí)：1C；97.1%同意）。四、預(yù)防性造口的術(shù)式選擇和操作原則（一）預(yù)防性

7、造口的術(shù)式選擇末端回腸袢式造口和橫結(jié)腸袢式造口，是中低位直腸癌術(shù)后常用的兩種預(yù)防性造口術(shù)式。兩者均可達(dá)到有效的轉(zhuǎn)流目的。但由于造口腸管在消化道位置的不同，使得轉(zhuǎn)流物的性狀和流量存在著較大差異。1回腸袢式造口：手術(shù)操作方便，具有血供良好、易愈合、造口后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低、還納方便、患者恢復(fù)快等特點(diǎn)。2橫結(jié)腸袢式造口：操作相對復(fù)雜，需游離部分大網(wǎng)膜以便充分松解橫結(jié)腸及系膜從而形成無張力的橫結(jié)腸造口，特別對于肥胖患者，網(wǎng)膜肥厚、粘連較多，腸脂垂多且肥大，會(huì)進(jìn)一步加大造口和還納的難度。3不同部位預(yù)防性造口的優(yōu)劣：回腸造口的患者排氣、排糞時(shí)間早，患者可以早期進(jìn)流食，縮短了患者的禁食時(shí)間?；啬c造口的造口旁

8、疝、造口脫垂、還納后切口感染等均少于結(jié)腸造口?；啬c造口周圍皮膚炎及水電失衡較橫結(jié)腸造口常見，并有16%的回腸造口會(huì)變成永久性造口。如擬行永久性造口，則更推薦結(jié)腸造口術(shù)，因?yàn)檫@能減少排泄物的輸出，從而減少脫水和電解質(zhì)失衡的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，在造口相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥上，回腸造口總體獲益優(yōu)于結(jié)腸造口。（二）操作原則限于篇幅，以末端回腸造口為例，簡介其手術(shù)操作原則。1末端回腸造口位置：一般選擇距回盲瓣30 cm處的回腸行袢式造口，若保留遠(yuǎn)端回腸過短，則不利于回腸造口還納。對于行全結(jié)直腸切除術(shù)+回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)+回腸造口的患者，可選擇距吻合口50 cm的小腸進(jìn)行回腸造口。2支撐棒的應(yīng)用：可選用硬性或軟性

9、造口棒。當(dāng)造口有張力時(shí)，硬棒可能起作用。3腸造口的固定與縫合：預(yù)防性回腸袢式造口可將回腸漿膜層直接固定于皮下，使其突出于皮膚表面。對體型瘦小、嚴(yán)重腹水、預(yù)防性造口保留時(shí)間長者，可以進(jìn)行分層縫合。4一期開放造口：在手術(shù)完成后直接開放，于腸袢對系膜緣縱行切開23 cm腸管（或橫行切開1/2腸管）。專家共識(shí)5：推薦優(yōu)先選擇末端回腸袢式造口。對于急性梗阻等原因?qū)е履c道準(zhǔn)備不佳或晚期患者、結(jié)直腸吻合不可靠需做暫時(shí)減壓的患者，建議行橫結(jié)腸袢式造口。對于袢式造口，可根據(jù)造口部位、術(shù)者習(xí)慣等，選擇支撐棒的應(yīng)用（證據(jù)等級(jí)：1C；92.8%同意）。五、造口并發(fā)癥的預(yù)防及干預(yù)腸造口包含腹壁損傷修復(fù)、腸腔開放污染、腹

10、部術(shù)后腹盆腔適應(yīng)性改變等多個(gè)病理生理過程，并可受患者個(gè)體化因素影響，容易出現(xiàn)造口相關(guān)并發(fā)癥。根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間，可以分早期并發(fā)癥（30 d內(nèi)）和晚期并發(fā)癥（30 d后）；通常除造口旁疝外，大多數(shù)造口并發(fā)癥為早期并發(fā)癥。（一）外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和干預(yù)外科醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)必然會(huì)影響造口質(zhì)量及相關(guān)并發(fā)癥。預(yù)防的基本原則如下：（1）臨時(shí)性造口操作應(yīng)盡可能簡單；（2）避免在取標(biāo)本切口上制作造口；（3）選取造口腸管宜兼顧腹壁定位和腸管張力；（4）合理切除皮膚及皮下組織，制作尺寸適宜的腹壁隧道；（5）造口腸管固定盡可能簡單，充分利用其與周圍組織的自然粘連。（二）造口相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和干預(yù)

11、1腸管及系膜并發(fā)癥：包括造口腸管或系膜出血。開放造口后需對造口處黏膜確切止血；預(yù)置支撐棒需要警惕系膜血管損傷導(dǎo)致出血和血腫；固定腸管時(shí)漿肌層縫合，須避免縫合系膜血管引起出血、血腫。出血可通過壓迫、電凝或結(jié)扎血管處理。臨時(shí)性造口壞死極為罕見。2皮膚及皮下組織層并發(fā)癥：包括皮膚黏膜分離和造口旁淺層軟組織感染等。預(yù)防原則是減少死腔形成，促進(jìn)造口粘連。應(yīng)少切或不切除皮下組織，鈍性分離后制作腹壁隧道即可。避免皮膚層以下的縫合?？赏ㄟ^引流、換藥來促進(jìn)肉芽組織形成和愈合。3肌肉筋膜層并發(fā)癥：包括深層軟組織感染、造口回縮、造口脫垂和早期造口疝。深筋膜和腹外斜肌腱膜的切開應(yīng)避免過大。對臨時(shí)性造口來說，筋膜層通常

12、不用縫合，如能運(yùn)針縫合則意味著開孔過大。造口回縮、脫垂和早期疝形成均可歸因于過大的腹壁缺損，多可通過換藥和合適造口器具選擇等維持至造口還納。4造口早期狹窄：造口腸管輸入袢早期狹窄，可導(dǎo)致造口排出不暢及腸梗阻。常見原因?yàn)槟c袢扭轉(zhuǎn)、腹壁過厚致腹腔內(nèi)成角、過度縫合導(dǎo)致出口狹窄等。一期開放造口應(yīng)確認(rèn)輸入袢通暢。采用手指引導(dǎo)，必要時(shí)在腸管近端開口處置入軟質(zhì)支撐管（如導(dǎo)尿管）等方法多可緩解。5罕見嚴(yán)重并發(fā)癥：如腹壁膿腫或壞死性筋膜炎，此類并發(fā)癥通常為醫(yī)源性因素，如過深過密的腸管縫合固定引起腸壁穿孔，過度的深筋膜或腹外斜肌腱膜切開、皮下組織切除，形成死腔導(dǎo)致膿腫等。一旦出現(xiàn)多需局部切開、引流，甚至二次手術(shù)重

13、建造口。專家共識(shí)6：造口相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括患者因素、手術(shù)因素和術(shù)后因素。不同的造口并發(fā)癥需要不同的治療策略（推薦等級(jí)：1B；92.8%同意）。六、預(yù)防性造口還納1還納時(shí)機(jī)：術(shù)后1個(gè)月還納，患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于術(shù)后3個(gè)月還納患者。Walma等發(fā)現(xiàn)，與3個(gè)月以上還納相比，3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行造口還納，能夠給患者帶來更好的生活質(zhì)量。而6個(gè)月以上進(jìn)行還納，會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端結(jié)腸肌肉及黏膜萎縮，導(dǎo)致肛門功能障礙。因此，目前較多采取的是3個(gè)月左右進(jìn)行還納手術(shù)。直腸癌患者術(shù)后的輔助治療增加了還納手術(shù)吻合相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Thalheimer等研究發(fā)現(xiàn)，輔助治療期間還納會(huì)增加傷口感染、腹瀉、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率。因此，要注意輔助治療對造口還納時(shí)機(jī)的影響。2還納前檢查：直腸指診在吻合口檢查中的敏感性為98.4%，并且對直腸癌復(fù)發(fā)的診斷同樣有幫助。結(jié)腸鏡檢查可以觀察吻合口愈合情況，必要時(shí)可進(jìn)行吻合口異常情況的活檢。MRI和CT對直腸癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的評價(jià)具有重要意義。水溶性造影劑灌腸常用于評價(jià)吻合口完整性，對診斷吻合口漏具有較高的特異性（95.4%）和陰性預(yù)測值（98.4%）。排糞造影能同時(shí)觀察排糞過程中直腸的形態(tài)結(jié)構(gòu)和排糞功能。3預(yù)防性造口還