利尿劑抵抗機(jī)制及處理

1、利尿劑抵抗機(jī)制及處理心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿。利尿劑是心力衰竭治療的根底用藥，但有研究說明近25%30%的心衰患者會發(fā)生利尿劑抵抗，尤其在中度或重度心衰患者，利尿劑抵抗的發(fā)生率更高，并且存在利尿劑抵抗的患者近期及遠(yuǎn)期死亡率均明顯增高。利尿劑抵抗現(xiàn)狀指每日靜脈呋塞米劑量80mg或相當(dāng)于上述呋塞米的日劑量,但仍不能到達(dá)適宜的尿量指在適宜的劑量下,體質(zhì)量減少不能到達(dá)每天0.51kg急、慢性心衰患者應(yīng)用利尿劑治療時(shí)，盡管利尿劑劑量遞增，但仍無法充分控制水鈉潴留的現(xiàn)象在減輕水腫的治療目標(biāo)尚未到達(dá)之前，利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)利尿劑抵抗定義利尿劑抵抗的定義目前尚未統(tǒng)一,缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的

2、定義常用利尿劑在心衰中利尿劑抵抗的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，包括利尿劑吸收延遲、利尿劑分泌到腎小管的量減少、腎臟遠(yuǎn)曲小管內(nèi)皮肥厚、腎功能惡化、心腎綜合征的進(jìn)展以及機(jī)體對內(nèi)源性鈉尿肽敏感性下降等利尿劑抵抗機(jī)制1.利鈉反響減弱或消失多因長期使用利尿劑導(dǎo)致容量降低，腎血流減少，腎功能下降，進(jìn)而導(dǎo)致運(yùn)送利尿藥物的能力受損及小腸低灌注、腸管水腫導(dǎo)致藥物吸收障礙，同時(shí)通過自適應(yīng)上皮肥大和機(jī)能亢進(jìn)增強(qiáng)遠(yuǎn)端腎單位的溶質(zhì)重吸收增強(qiáng)所致。利尿劑抵抗機(jī)制2低鈉血癥由于遠(yuǎn)端腎小管鈉鹽轉(zhuǎn)運(yùn)減弱和繼發(fā)性高醛固酮血癥，低鈉血癥通常伴有利尿作用下降。低鈉血癥可能是由于利尿劑的應(yīng)用，尤其是噻嗪類，但更多的時(shí)候是由于嚴(yán)重心衰導(dǎo)致對渴感的

3、刺激，并且非滲透性刺激血管加壓素系統(tǒng)，使自由水的排出受損。當(dāng)患者對控制水?dāng)z入依從性差時(shí)，這個(gè)問題尤為突出。心衰患者的低鈉血癥生存率低，并且是病情進(jìn)展的標(biāo)志。利尿劑抵抗機(jī)制3低蛋白血癥大多數(shù)袢利尿劑布美他尼除外，因?yàn)樗桥c血漿球蛋白結(jié)合、噻嗪類利尿劑、甲苯喹唑磺胺和乙酰唑胺是與血漿白蛋白的結(jié)合。這些利尿劑作用于管腔側(cè)的分子靶向位置。因此，這些藥物經(jīng)腎小球?yàn)V過，并且通過近端小管離子共轉(zhuǎn)運(yùn)體分泌到腎小管官腔發(fā)揮作用。心衰病人常同時(shí)出現(xiàn)肝臟的缺血性和淤血性損害，進(jìn)而引起肝臟合成蛋白的能力下降。同時(shí)可因?yàn)槟c道淤血導(dǎo)致腸道吸收或攝入蛋白量下降，血清白蛋白合成原料缺乏，導(dǎo)致低白蛋白血癥可使活性呋喃苯胺酸的吸

4、收及分泌作用下降，使其向非活性狀態(tài)轉(zhuǎn)化。此外進(jìn)入腎小管的白蛋白會與呋喃苯胺酸結(jié)合，從而阻止呋喃苯胺酸鈉氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體的作用。肝硬化、腎病綜合癥及慢性腎病患者中，同時(shí)服用白蛋白和呋喃苯胺酸，可以改善利尿劑應(yīng)答，但是并未獲得心衰病人這方面研究的相關(guān)數(shù)據(jù)。利尿劑抵抗機(jī)制4.腎功能受損無論是否承受治療，嚴(yán)重心衰患者多有不同程度的腎功能損害。在腎功能衰竭時(shí)，由于腎血流量下降和小管輸送利尿劑作用受損，同時(shí)由于累積的有機(jī)離子協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體的競爭，近端小管運(yùn)輸系統(tǒng)有機(jī)離子/Na-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體能力下降，襻利尿劑不得不相應(yīng)增加劑量以到達(dá)管腔內(nèi)充足的血藥濃度。而襻利尿劑可通過腎臟的自身調(diào)節(jié)機(jī)制管球反響，導(dǎo)致腎功能下降。腎小

5、球致密斑可以感受到腎單位遠(yuǎn)端腎小管鈉排出量的增加，繼而引起腎入球小動脈收縮，腎小球?yàn)V過率下降，最終導(dǎo)致排鈉量減少。利尿劑抵抗機(jī)制5利尿后鈉潴留或反跳(rebound)服用短效利尿劑如呋塞米時(shí)，只要其在管腔液中的濃度足以抑制Na-K-2Cl協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體，即可產(chǎn)生利尿鈉作用。6小時(shí)后尿液中呋塞米的濃度降至閾值以下，在隨后的幾天內(nèi)將出現(xiàn)代償性鈉潴留，這種現(xiàn)象稱為利尿后鈉潴留。當(dāng)腎小管液中襻利尿劑藥物濃度低于治療水平，會出現(xiàn)利尿后鈉潴留或反跳。襻利尿劑給藥的次數(shù)不適宜可能導(dǎo)致大量利尿后的鈉潴留，尤其未限制飲食中鈉攝入的患者更常見。如果患者鈉攝入量高，利尿后鈉潴留作用就抵消了襻利尿劑利尿作用，從而導(dǎo)致利尿

6、劑抵抗。利尿劑抵抗機(jī)制6非甾體類抗炎藥前列腺素具有擴(kuò)張腎小球動脈、增加腎血流量、促進(jìn)水鈉排泄的重要作用?；颊叱Ｒ?yàn)楦仔呐K病需服用非甾體類抗炎藥如阿司匹林，而其可抑制前列腺素的合成，減少腎臟血流，降低利尿劑在腎小管中的濃度，進(jìn)而抑制利尿效應(yīng)。利尿劑抵抗機(jī)制7高鹽飲食心衰患者高鈉飲食可導(dǎo)致大量鈉鹽在利尿后被重吸收。有研究說明，即便是安康人高鈉飲食，在給予呋塞米(靜脈或口服)624 h后鈉鹽的重吸收也會顯著增加，甚至可完全抵消呋塞米的利尿作用。利尿劑抵抗機(jī)制8閾藥物(threshold drugs)研究認(rèn)為襻利尿劑是閾藥物，襻利尿劑只有超過閾劑量水平時(shí)才能到達(dá)治療效果。而心衰患者閾劑量水平明顯較安

7、康人群高，藥物動力學(xué)及藥效學(xué)發(fā)生改變，而且在尿中的峰濃度降低及達(dá)峰時(shí)間延長，使利尿閾值升高和利尿效應(yīng)下降，進(jìn)而導(dǎo)致利尿劑抵抗。利尿劑抵抗機(jī)制9制動現(xiàn)象(braking phenomenon)指初始使用足量利尿劑即出現(xiàn)反響性下降。這與利尿劑激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)，減少腎臟血流，引起遠(yuǎn)曲小管和近曲小管對鈉的重吸收增加有關(guān)。利尿劑抵抗機(jī)制10.水鈉儲溜嚴(yán)重心衰時(shí)，由于血管緊張素II和兒茶酚胺對近端小管的作用，刺激近端和遠(yuǎn)端小管對鈉鹽的重吸收，近端小管鈉鹽的被動重吸收和集合管醛固酮介導(dǎo)的鈉的重吸收被易化，而且，對心房利尿鈉肽的抵抗也加重了心衰時(shí)鈉潴留。動物試驗(yàn)

8、說明，長期給予襻利尿劑可導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞肥大和增生，使此部位鈉的重吸收增加，減弱了利尿劑的作用，并導(dǎo)致劑量反響曲線右移。人體也會出現(xiàn)類似的代償機(jī)制，嚴(yán)重心衰患者在應(yīng)用襻利尿劑時(shí)，近端小管鈉鹽重吸收增加，通過刺激腎單位的更遠(yuǎn)端部位的鈉鹽吸收，以減少尿鈉排出。利尿劑抵抗機(jī)制11心衰及慢性腎功能不全患者酸性內(nèi)環(huán)境降低利尿劑作用 心衰及慢性腎功能不全患者體內(nèi)循環(huán)性有機(jī)酸水平較高，如尿素氮。這種酸性環(huán)境會完全的阻斷有機(jī)酸離子轉(zhuǎn)運(yùn)體，進(jìn)一步減少利尿劑在功能部位發(fā)揮作用。RAAS 系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活可使尿素在遠(yuǎn)端腎小管發(fā)生流變樣的重吸收；增加近端小管的水鈉潴留，所產(chǎn)生的濃度梯度可以減慢尿液在遠(yuǎn)端小

9、管的流速增加其重吸收。高循環(huán)的血尿素氮水平，可導(dǎo)致利尿劑抵抗利尿劑抵抗機(jī)制12高尿素氮水平導(dǎo)致利尿劑抵抗 RAAS 系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活可使尿素在遠(yuǎn)端腎小管發(fā)生流變樣的重吸收；增加近端小管的水鈉潴留，所產(chǎn)生的濃度梯度可以減慢尿液在遠(yuǎn)端小管的流速增加其重吸收。高循環(huán)的血尿素氮水平，可導(dǎo)致利尿劑抵抗利尿劑抵抗機(jī)制12低血壓局部慢性心衰患者因每搏量顯著下降而使血壓下降，低血壓可導(dǎo)致腎臟灌注缺乏、有效濾過壓下降，并使利尿劑向腎小管排泌減少，從而促使利尿劑抵抗的發(fā)生。利尿劑抵抗機(jī)制1.持續(xù)輸注利尿劑由于襻利尿劑作用時(shí)間短，間歇性給藥會導(dǎo)致鈉潴留反彈，Wakelkanp等研究發(fā)現(xiàn)，安康人群給予呋塞米屢

10、次靜脈彈丸式注射，其利尿作用和排尿反響隨著給藥次數(shù)顯著下降，第3次靜注30mg呋塞米與首劑注射一樣劑量的呋塞米比較，其利尿作用較首劑下降35，尿鈉排泄下降52，而持續(xù)靜脈輸注可完全防止利尿后鈉潴留的發(fā)生。其他研究者也證實(shí)連續(xù)輸注呋塞米要比彈丸式給藥的利尿作用更為顯著，對于中重度心衰患者是一種適宜的方法。持續(xù)輸注呋塞米的劑量在3-200mg/小時(shí)之間，大局部患者所用的劑量為10-20mg/小時(shí)，或布美他尼彈丸式注射后繼以小時(shí)連續(xù)輸注。利尿劑抵抗處理2.聯(lián)合應(yīng)用利尿劑如果靜脈用袢利尿劑療效不顯著，二聯(lián)療法或許能改善利尿效力。加用噻嗪類的藥物可通過抑制遠(yuǎn)端小管鈉的重吸收來增加鈉的排泄。且噻嗪類的藥物

11、的半衰期長于袢利尿劑，所以在袢利尿劑終止作用時(shí)，噻嗪類可繼續(xù)發(fā)揮作用防止利尿后鈉潴留的發(fā)生。聯(lián)合療法的不良反響有低鉀血癥、低鈉血癥、脫水、腎功能惡化及代謝性酸中毒。所以必須對服用這些藥物的病人進(jìn)展嚴(yán)密的監(jiān)測。袢利尿劑中參加美托拉宗對心衰患者有顯著的利尿作用，因?yàn)槊劳欣谠诘?GRF 時(shí)也能發(fā)揮利尿作用。大局部的鈉在近端小管被重吸收，當(dāng)使用可以作用于該部位的利尿劑時(shí)，患者可有獲益。利尿劑抵抗處理2.聯(lián)合應(yīng)用利尿劑有研究報(bào)道稱，聯(lián)合使用呋喃苯胺酸和螺內(nèi)酯治療充血性心力衰竭時(shí)，連續(xù)使用乙酰唑胺，可使其發(fā)揮協(xié)同作用，從而增加利尿、糾正酸中毒。已經(jīng)證實(shí)乙酰唑胺經(jīng)腎排除，應(yīng)警覺晚期腎衰病人會發(fā)生濃度依賴的

12、不良反響。聯(lián)合療法的另一種選擇是甘露醇。研究人員對 122 個(gè)患有急性心衰的患者進(jìn)展的呋喃苯胺酸 - 甘露醇治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，80.3% 的患者有利尿顯著。但是這個(gè)實(shí)驗(yàn)沒有設(shè)置對照組，缺乏科學(xué)評估，聯(lián)合療法對有利尿抵抗的心衰病人所得到的證據(jù)也是不確定。DIURESIS-CHF、CLOROTIC 這兩個(gè)正在進(jìn)展的研究，研究聯(lián)合療法對急性心衰患者的效力。但是每一個(gè)實(shí)驗(yàn)研究都沒有明確定義利尿抵抗的標(biāo)準(zhǔn)。利尿劑抵抗處理3.利尿劑額外添加小劑量多巴胺早期研究說明小劑量多巴胺可增加穩(wěn)定性心衰患者的腎小球?yàn)V過率和腎血流量，從而修改腎功能促進(jìn)利尿。但剛公布的急性心衰腎臟優(yōu)化治療評估(ROSEAHF)研究顯示，對急性

13、失代償性心衰伴有腎功能不全的患者，小劑量多巴胺與襻利尿劑聯(lián)合用藥并未能顯著增加尿量和改善腎功能。ROSE 的研究者對患有急性心衰和腎功能不全的病人在利尿劑療法的根底上參加小劑量多巴胺2ug/kg/min)，研究說明多巴胺對利尿劑療法沒有額外的受益。隨后的研究也證實(shí)了上述實(shí)驗(yàn)的發(fā)現(xiàn)。盡管缺少證據(jù)，小劑量多巴胺仍然在臨床中被廣泛應(yīng)用，因?yàn)槎喟桶繁徽J(rèn)為可以通過改善腎功能增加利尿，或許它可使那些運(yùn)用其它方法失敗的患者受益。利尿劑抵抗處理4.高滲性生理鹽水聯(lián)合使用利尿劑靜脈注射高滲性生理鹽水，聯(lián)合使用利尿劑，曾作為一種改善利尿的方法。這種方法可以發(fā)動血管外液進(jìn)入血管內(nèi)，進(jìn)而增加心輸出量、腎血流量，而促進(jìn)

14、體內(nèi)多余的液體排出。一項(xiàng) 107 位病人的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，急性心衰病人額外使用高滲性生理鹽水后也可以增加利尿、改善臨床病癥。大的 SMAC-HF-trial 數(shù)據(jù)分析研究發(fā)現(xiàn)，與僅承受呋喃苯胺酸的病人相比，額外使用高滲性生理鹽水的病人利尿及利鈉的作用得以加強(qiáng)，并且再住院率降低了,p0.001)。這個(gè)有前景的實(shí)驗(yàn)結(jié)果說明在改善心衰患者利尿應(yīng)答方面，高滲性生理鹽水是一個(gè)平安的替代方案。但是大多數(shù)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)都來自于數(shù)目受限的研究，因此，需要對真正有利尿抵抗的病人進(jìn)展了前瞻性的研究來明確高滲性生理鹽水在利尿作用上的地位。利尿劑抵抗處理4.高滲性生理鹽水聯(lián)合使用利尿劑Paterna等提出一種靜脈輸注高滲鹽水

15、的治療方案，治療組給予每日2次的1.4%4.6%的高滲鹽水150ml+呋塞米250mg靜脈滴注，對照組僅給予一樣劑量的呋塞米。高滲鹽水的濃度在血鈉濃度125mmol/L、126135mmol/L、135mmol/L患者分別為4.6%、3.5%及1.4%2.4%,但總?cè)萘坎蛔儭＝Y(jié)果說明，高滲鹽水組尿量明顯增加、血鈉水平升高、住院時(shí)間縮短，且無明顯血肌酐水平升高及肌酐去除率降低；遠(yuǎn)期死亡率在高滲鹽水組也明顯降低12.9%比。給予高滲鹽水后，可以降低心臟后負(fù)荷及腎血管阻力、增加腎血流量、抑制RAS系統(tǒng)及交感神經(jīng)激活，從而抑制利尿劑抵抗。采用以上方案時(shí)，需要注意輸液速度。利尿劑抵抗處理5.呋塞米聯(lián)合白

16、蛋白薈萃分析說明，聯(lián)合應(yīng)用呋塞米和輸注白蛋白確實(shí)可有效增加尿量和尿鈉的排泄，但這種利尿作用僅持續(xù)24h。Turagam等介紹了一種在頑固性心力衰竭存在利尿劑抵抗時(shí)的簡單方案，即聯(lián)合應(yīng)用呋塞米及甘露醇靜脈滴注。該方案的起始劑量為20%甘露醇250ml+呋塞米100mg持續(xù)靜脈滴注，以使尿量到達(dá)30ml/h以上，必要時(shí)可劑量加倍。初步研究結(jié)果說明，這一方案利尿效果確切，且不易導(dǎo)致腎功能損害及低鈉血癥。靜脈輸注高滲鹽水是提高晶體滲透壓的有效方法。采用以上方案時(shí)，需要注意輸液速度。利尿劑抵抗處理6.糾正低血壓重癥心衰治療過程中，注意防止并及時(shí)糾正低血壓，低血壓會使腎小球有效濾過壓降低，使靜脈利尿劑利尿

17、效應(yīng)降低。影響靜脈利尿劑的絕對低血壓：動脈血壓80mmHg，有效濾過壓降低，腎小球?yàn)V過率減少，動脈血壓40-50mmHg時(shí)，腎小球?yàn)V過率將降到零，因而無尿。影響靜脈利尿劑的相對低血壓：長期高血壓、糖尿病使腎臟入球小動脈發(fā)生器質(zhì)性病變，腎小球?yàn)V過率減少。如因合并重癥心衰需用袢利尿劑時(shí)，注意防止相對性低血壓進(jìn)一步降低腎小球?yàn)V過率而導(dǎo)致少尿。利尿劑抵抗處理7.糾正低血容量、電解質(zhì)紊亂、酸中毒長期襻利尿劑治療可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，包括低鉀血癥、低鎂血癥、低血容量。此時(shí)應(yīng)注意糾正，尤其是注意糾正低血容量。臨床一線醫(yī)生往往關(guān)注尿量而無視血容量，有效循環(huán)血量缺乏可導(dǎo)致利尿效果下降，此時(shí)強(qiáng)化利尿那么會進(jìn)一步加重腎

18、臟損害。因此，對于有效循環(huán)血量缺乏的心衰患者適當(dāng)擴(kuò)容可改善利尿藥的療效和患者整體狀況。利尿劑抵抗處理8.使用能產(chǎn)生利鈉效果劑量的醛固酮拮抗劑這是抑制利尿劑抵抗的另一種方法。雖然這些藥物屬于利尿劑，但其標(biāo)準(zhǔn)劑量對慢性心衰患者的利尿作用有限，較大劑量螺內(nèi)酯可輔助袢利尿劑實(shí)現(xiàn)利鈉作用。由于袢利尿劑可引起RAAS系統(tǒng)激活加劇和繼發(fā)性醛固酮增多癥，醛固酮潴鈉作用的抑制可增強(qiáng)利鈉。但由于這種方法平安性數(shù)據(jù)有限，使用時(shí)需非常慎重并密切監(jiān)測容量狀態(tài)和電解質(zhì)，防止高血鉀。利尿劑抵抗處理9.更換袢利尿劑托拉塞米是一種磺酰脲吡啶類利尿劑，其作用機(jī)制和作用部位和呋塞米相似，但排鈉利尿作用較呋塞米強(qiáng)，口服吸收迅速，生物

19、利用度到達(dá)80%90%，該藥有80%通過肝臟代謝，所以腎功能衰竭時(shí)該藥半衰期變化很小，并且托拉塞米有一定內(nèi)源性抗醛固酮作用，因而長期應(yīng)用造成低鉀血癥少而輕。此外也可選用布美他尼布美他尼與血漿球蛋白結(jié)合。利尿劑抵抗處理10.應(yīng)用新型利尿劑改用或聯(lián)用托伐普坦(tolvaptan)：常規(guī)利尿劑會激活神經(jīng)內(nèi)分泌激素并進(jìn)一步刺激血管加壓素的不適當(dāng)釋放，引起更多的游離水潴留和滲透壓下降，所以對于失代償性心衰患者低鈉血癥的治療比較困難。而托伐普坦是一種新型加壓素V2受體拮抗劑，藥理研究顯示具有利尿作用并且不伴有明顯電解質(zhì)喪失。因此，托伐普坦合用常規(guī)利尿劑是治療低鈉血癥、緩解體液潴留的有效方法，并可減少常規(guī)利

20、尿劑的用量和不良反響。臨床試驗(yàn)證明了其平安有效性，推薦用于心衰患者常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或腎功能損害傾向的患者，可顯著增加尿量、改善充血相關(guān)病癥。利尿劑抵抗處理10.應(yīng)用新型利尿劑研究說明，此藥加用后第1天即可見到明顯利尿效果；其劑量以7.530mg/d為宜，一般療程為714d。但與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，超過15mg/d的劑量那么沒有必要。此藥尤其適合于合并低鈉血癥的利尿劑抵抗患者，即使在合并明顯腎功能不全的患者亦可有效。利尿劑抵抗處理托伐普坦和主要利尿藥作用機(jī)制11.聯(lián)合rhBNP與內(nèi)源性腦利鈉肽具有一樣的氨基酸排序、空間構(gòu)造和生物活性，因此具有一樣的作用機(jī)制。利尿劑抵抗處理人腦利

21、鈉肽hBNP BNP主要在心室肌細(xì)胞合成，以PreproBNP134個(gè)氨基酸存在于心室肌細(xì)胞的分泌顆粒中，切去N端26個(gè)氨基酸，成為 ProBNP 108個(gè)氨基酸，經(jīng)furin的作用分解為無活性的NT-proBNP 76個(gè)氨基酸及有活性的BNP 32個(gè)氨基酸rhBNP的藥理作用rhBNPDRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS利尿排鈉，增強(qiáng)利尿劑利尿排鈉，而不降低腎小球的濾過率選擇性擴(kuò)張冠脈循環(huán)和肺循環(huán)血管，對體循環(huán)影響小無正性肌力和正性心率作用，降低心肌耗氧量，無致心律失常明顯抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的惡性上調(diào)迅速糾正血流動力學(xué)紊亂改善呼吸困

22、難，搶救心衰 維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài) 延緩心臟重塑進(jìn)程 抑制心臟組織纖維化基因表達(dá)上調(diào)觸發(fā)心肌細(xì)胞應(yīng)激性信號瀑布，提高心肌抗缺血缺氧能力 促進(jìn)心肌細(xì)胞外 基質(zhì)降解抑制心臟纖維母 細(xì)胞膠原合成 CUI Wei35尿鈉(mEq/hr)尿量(mL/hr)尿鉀(mEq/hr)肌酐去除率 (mL/min)0255075100125025507510001234對照腦利鈉肽ABCD01234利鈉排尿，對K+及SCr無影響對照腦利鈉肽對照腦利鈉肽對照腦利鈉肽Marcus LS et al. Circulation. 1996;94:3184-3189.CUI Wei36BNP利尿排鈉作用部位Burger, MD

23、. Congestive Heart Failure 2005;11(1):30-38)CUI Wei37BNP增加速尿的利尿效果速尿速尿+腦利鈉肽BL組：速尿(1mg/kg/h) ，IV 90minLow組：速尿(1mg/kg/h) 腦利鈉肽 (2pmol/kg/min)，IV 45min時(shí)High組：速尿(1mg/kg/h) 腦利鈉肽 (10pmol/kg/min)，IV 45min時(shí)Rec組：上述連續(xù)兩種劑量腦利鈉肽 給藥后(90min)資料來源： Cataliotti et al. Circulation. 2004;109:1680-1685腎小球?yàn)V過率 尿量 尿鈉排泄CUI Wei

24、3812.腹壓腹內(nèi)壓增高是利尿劑抵抗的重要原因之一。即使沒有腹水，也有約60%的心力衰竭患者存在輕度的腹內(nèi)壓升高。研究說明，抽除足夠量的腹水可以有效地緩解利尿劑抵抗。利尿劑抵抗處理13.替代療法左西孟旦，是一種具有血管擴(kuò)張和變力屬性的磷酸酯酶抑制劑，它能夠迅速并持久的緩解急性心衰的病癥，并有激活保護(hù)腎功能的作用，所以它能夠用來治療利尿劑抵抗的病人。烏拉立肽，是一種人工合成的利尿素，一種由腎臟分泌，腎源性利尿肽，通過與特定利尿肽受體結(jié)合而發(fā)揮利尿利鈉作用。烏拉立肽對急性心衰尤其是患有利尿抵抗的患者或許有其治療優(yōu)勢，TRUE-AHF 試驗(yàn)正對其進(jìn)展研究。腺苷 A1 受體拮抗劑 rolofylline 可以通過改善腎灌注或直接利尿作用來減輕體重。在一些利尿應(yīng)答不良的病人中，抑制腺苷 A1 或許能幫助抑制利尿抵抗。利尿劑抵抗處理14.聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素也可以用于改善利尿劑抵抗。糖皮質(zhì)激素可以作用于下丘腦和腎臟，通過上調(diào)二者的NPR-A 在下丘腦和腎臟的密度，從而增加了它們對ANP的反響性，進(jìn)一步來調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容積。且還有證據(jù)說明糖皮質(zhì)激素可以擴(kuò)張腎臟血管，增加腎灌注和腎小球?yàn)V過率。強(qiáng)的松可以顯著提高腎臟對利尿劑治療的反響性，伴有更