20XX全年醫(yī)療安全不良事件匯總總編

1、PAGE142019年醫(yī)療安全（不良）事件匯總分析一、匯總2019年全年共收到醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告97件，1月7件，2月5件，3月3件，4月4件，5月4件，6月11件,7月6件，8月14件，9月7件，10月6件，11月18件，12月12件。其中醫(yī)療相關(guān)15件，護(hù)理相關(guān)56件，院感相關(guān)19件，藥學(xué)相關(guān)5件，醫(yī)學(xué)裝備1件，后勤相關(guān)1件。二、不良事件上報(bào)情況分析（一）根據(jù)不良事件上報(bào)科室分析：2019年全年不良事件上報(bào)科室科 室例數(shù)科 室例數(shù)科 室例數(shù)神經(jīng)內(nèi)科18普外、泌尿外科2彩超室4普內(nèi)科10骨外、創(chuàng)傷外科6后勤1心血管內(nèi)科15婦產(chǎn)科5藥房3急診科5腎病透析科1檢驗(yàn)科2中西醫(yī)結(jié)合科4重癥監(jiān)護(hù)

2、室11介入手術(shù)室1血液凈化室4手術(shù)室1影像科3心電圖室1兒科0收費(fèi)處0（二）根據(jù)上報(bào)部門分析：內(nèi)科系統(tǒng)上報(bào)52件，占53.6%；外科系統(tǒng)上報(bào)30件，占31%；醫(yī)技科室上報(bào)11件，占11.3%；藥房上報(bào)3件，占3.1%；后勤保障部上報(bào)1件，占1%。（三）根據(jù)上報(bào)人員分析：醫(yī)師上報(bào)19件，護(hù)理人員上報(bào)65件， 醫(yī)技人員上報(bào)9件，藥劑人員上報(bào)3件，后勤保障上報(bào)1件。 （四）根據(jù)不良事件類別分析不良事件分類：診療方面23件，治療用藥16件，意外事件45件，輔助檢查5件，醫(yī)患溝通4件，醫(yī)療器械方面1件，公共設(shè)施1件，治安事件1件，其它事件1件。不良事件分項(xiàng)：跌倒/墜床事件10件，導(dǎo)管滑脫22件，燙傷2件

3、，自殺1件，窒息1件，醫(yī)院感染12件，非計(jì)劃重返ICU 2件，非計(jì)劃再次入院1件，其他事件3件，輸液反應(yīng)2件，藥品不良反應(yīng)2件，醫(yī)療器械故障1件，輔助檢查4件，給藥差錯(cuò)12件，藥物外滲2件，藥物滲出1件，職業(yè)暴露7件，走失2件，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2件，延遲診斷1件，醫(yī)患溝通4件，突然停電1件，冒領(lǐng)藥品1件，傳染病遲報(bào)1件。根據(jù)導(dǎo)致不良事件發(fā)生的原因分析：患者因素47件，員工因素29件，制度執(zhí)行相關(guān)因素6件，工作流程因素3件，溝通因素5件，器材設(shè)備3件，藥物相關(guān)3件，教育培訓(xùn)因素1件。（六）根據(jù)不良事件發(fā)生場(chǎng)所分析：病區(qū)63件，醫(yī)技部門11件，血液凈化室4件，重癥監(jiān)護(hù)室11件，公共場(chǎng)所3件，門診藥房3

4、件，手術(shù)室1件，其它1件，病區(qū)是發(fā)生不良事件的主要場(chǎng)所。（七）根據(jù)不良事件的等級(jí)分析：級(jí)事件（不良后果事件）14件，占14.4%；級(jí)事件（未造成后果事件）77件，占79.4%；級(jí)事件（隱患事件）6件，占6.2%；無(wú)級(jí)事件（警告事件）的發(fā)生。不良事件原因分析及整改措施醫(yī)療相關(guān)不良事件的原因分析及整改措施1、延遲診斷（1）原因分析患者隱瞞病史（末次月經(jīng)2019.08.04，且愛人長(zhǎng)期不在家），導(dǎo)致醫(yī)生誤判；患者休克伴急性重度貧血提示急性大出血，未進(jìn)一步檢查明確病因；經(jīng)治療后患者休克糾正，因此未行腹部CT及彩超檢查；育齡女性急性失血，未及時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診。（2）整改措施加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握急危重疾病

5、診治流程；嚴(yán)格落實(shí)會(huì)診制度，對(duì)診斷不明確、專業(yè)性強(qiáng)的疾病，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，及早明確診斷。 2、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估事件（1）原因分析相關(guān)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，患者病情評(píng)估制度落實(shí)不到位；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，導(dǎo)致醫(yī)患溝通不到位；相關(guān)人員的專業(yè)技術(shù)水平有待提高。（2）整改措施 進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量、安全意識(shí)；進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)；加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平；加強(qiáng)醫(yī)患溝通培訓(xùn)，提高醫(yī)患溝通技巧。3、非計(jì)劃重返ICU （1）原因分析 患者病情評(píng)估制度、多學(xué)科會(huì)診制度及科室間的溝通落實(shí)不到位。（2）整改

6、措施利用晨會(huì)時(shí)間組織科室人員加強(qiáng)核心制度學(xué)習(xí)，保證核心制度的落實(shí)；定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高科室人員的溝通技巧，加強(qiáng)科室間的溝通、協(xié)作。4、傳染病遲報(bào) （1）原因分析傳染病上報(bào)流程掌握不熟練；對(duì)于特殊傳染病，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差；醫(yī)患溝通不到位,病史詢問不詳細(xì)；科室與醫(yī)技科室溝通不到位。（2）整改措施科室組織傳染病上報(bào)流程的培訓(xùn)，要求人人熟練掌握；進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量、安全意識(shí)；加強(qiáng)和醫(yī)技科室的溝通，對(duì)于特殊病例提高警惕意識(shí)，重點(diǎn)追蹤；重視醫(yī)患溝通培訓(xùn)，提高醫(yī)患溝通技巧。（二）護(hù)理相關(guān)不良事件的原因分析及整改措施1、跌倒、墜床事件（1）原因分析高齡所致的活動(dòng)無(wú)耐力，患者自身重視度不

7、夠，患者及家屬依從性差；護(hù)士宣教不到位，巡視不及時(shí)，對(duì)于有潛在風(fēng)險(xiǎn)病人，護(hù)士未反復(fù)宣教；高危時(shí)間段如夜間，陪護(hù)缺失；老年人行動(dòng)不便，衛(wèi)生間臺(tái)階高。（2）整改措施對(duì)活動(dòng)無(wú)耐力的患者，應(yīng)告知其家屬24小時(shí)有人陪伴；衛(wèi)生間臺(tái)階高協(xié)助患者如廁、鍛煉等；對(duì)無(wú)陪護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)交班，加大巡視力度；反復(fù)宣教、隨時(shí)提醒；加強(qiáng)患者安全管理，多與患者溝通，告知患者及家屬防護(hù)用具的使用；保持患者住院環(huán)境的整潔、干燥，避免亂堆放物品及地面積水。2、導(dǎo)管滑脫事件（1）原因分析患者病情原因，配合性差，家屬重視度不夠；護(hù)士安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱，對(duì)患者非計(jì)劃拔管沒有預(yù)見性，未做到有效約束；未妥善固定，管道護(hù)理相關(guān)知識(shí)缺乏；護(hù)士安全風(fēng)

8、險(xiǎn)意識(shí)薄弱，工作責(zé)任心不強(qiáng)，業(yè)務(wù)不熟練；護(hù)理人員不足，調(diào)配護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，科室未做到統(tǒng)籌安排；護(hù)患溝通不足，未反復(fù)強(qiáng)調(diào)自拔導(dǎo)管的危害性，護(hù)士巡視不到位。（2）整改措施 = 1 * GB3 責(zé)任護(hù)士協(xié)助并反復(fù)指導(dǎo)患者及家屬患者翻身或坐起活動(dòng)，避免突然改變體位引起牽拉脫出；值班護(hù)士加強(qiáng)夜間巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理；反復(fù)告知留置導(dǎo)管的重要性； = 2 * GB3 對(duì)于煩躁患者應(yīng)準(zhǔn)確進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，做好防范措施；責(zé)任護(hù)士離開患者時(shí)應(yīng)交待同區(qū)護(hù)士幫忙看管，加強(qiáng)患者的約束，盡量使用手套式約束，約束帶末端應(yīng)固定在床邊下緣，避免約束在護(hù)欄上引起移動(dòng)；護(hù)理人員認(rèn)真評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)及合作程度，對(duì)于有潛在拔管風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)

9、施重點(diǎn)關(guān)注；經(jīng)常檢查及巡視病人，將損害降到最低化；護(hù)理部協(xié)助醫(yī)院購(gòu)進(jìn)3M膠帶，并加強(qiáng)對(duì)管道固定方法的培訓(xùn)； 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者的防范措施進(jìn)行進(jìn)行檢查與評(píng)估，確保各項(xiàng)工作落實(shí)并實(shí)施。3、治療用藥事件（1）原因分析醫(yī)務(wù)人員違反操作規(guī)則，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及身份識(shí)別制度；護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑前，未核對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行單，科室醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)存在漏洞；科室備用藥管理不規(guī)范，造成安全隱患；護(hù)士缺乏責(zé)任心，自我主觀意識(shí)強(qiáng)，發(fā)藥時(shí)未進(jìn)行用藥宣教；護(hù)患溝通不到位，對(duì)患者的疑問不重視。 （2）整改措施 = 1 * GB3 嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度、身份識(shí)別制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度等核心制度的執(zhí)行，按照給藥流程操作，給藥前做到雙人核對(duì)； = 2

10、* GB3 護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)督查護(hù)理人員各項(xiàng)制度的落實(shí)情況，加強(qiáng)醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)的督導(dǎo)；規(guī)范病房基數(shù)藥品的管理，高危險(xiǎn)藥品單獨(dú)存放并有醒目的標(biāo)識(shí)；護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的責(zé)任心教育，關(guān)注護(hù)理人員的心理及情緒變化；重視患者及家屬提出的質(zhì)疑，護(hù)士要耐心聽取，避免差錯(cuò)的發(fā)生。院感相關(guān)不良事件的原因分析及整改措施1、院內(nèi)感染（1）原因分析患者因其特殊的自身原因，如年齡、患有各種基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)期臥床等，自身免疫功能低下；侵入性的操作，導(dǎo)管感染防控措施落實(shí)不到位；老年病人吞咽功能差造成吸入性損傷；診療技術(shù)操作未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，病房消毒隔離不到位；工作流程不到位，醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識(shí)差，感染防控意識(shí)薄弱。（2）整改

11、措施長(zhǎng)期臥床病人定時(shí)翻身，無(wú)禁忌癥床頭抬高；適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，提高患者的免疫力；嚴(yán)格掌握侵入性操作的適應(yīng)癥，注重操作中的環(huán)節(jié)管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作；老年人吞咽功能差，科室做好飲食評(píng)估，可留置胃管，避免吸入性肺炎的發(fā)生。科室加強(qiáng)管理，積極抗感染治療；加強(qiáng)院感知識(shí)的培訓(xùn)，實(shí)施專業(yè)的指導(dǎo)檢查，加強(qiáng)病原學(xué)監(jiān)測(cè)分析；科室加強(qiáng)管道護(hù)理相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染各項(xiàng)制度和規(guī)范，做好病房消毒隔離。2、職業(yè)暴露（1）原因分析護(hù)士在進(jìn)行血源性職業(yè)暴露操作時(shí)，未使用防護(hù)用具；護(hù)士本身缺乏防范意識(shí)；未遵守操作規(guī)程；醫(yī)療器械原因致使分離針頭與持針器時(shí)針頭反彈。（2）整改措施改善醫(yī)療護(hù)理操作環(huán)境，如采用安全針頭注射器，提供便于丟棄銳器的設(shè)施，規(guī)范醫(yī)療廢物的處理，減少銳器傷的發(fā)生；規(guī)范護(hù)理行為，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程；定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，糾正錯(cuò)誤的護(hù)理操作，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)的學(xué)習(xí)。（五）后勤相關(guān)