醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計劃

1、醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計劃醫(yī)院有電子病歷系 統(tǒng)的建設(shè)的方案與 計劃，電子病歷符 合電子病歷基本 規(guī)范（試行）。（可選，衛(wèi)生部或 省級衛(wèi)生行政部門 指定的電子病歷試 點單位為必選）（信息科負責(zé)）1.有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計劃。信息科1、電子病歷系統(tǒng)建設(shè) 方案與計劃（包括更新 與升級的相關(guān)記錄2、協(xié)調(diào)機制3、信息需求分析報告4、實地查看2.在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機制。信息科3.有具體措施、有信息需求分析文件。信息科4.建立電子病歷系統(tǒng)。信息科【B】符合C”，并實地查看電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范與電子病歷基本規(guī)范（試 行）要求。信息科【A】符合B”，并

2、病歷質(zhì)控平臺有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（CIS），電子病歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)量控制功能， 能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析。信息科4.23.7.2【C】由文字處理軟件編 輯、打印的病歷文 檔，病歷記錄全部 內(nèi)容、格式、時 間、簽名均以紙版 記錄為準，而非模 版拷貝生成的病歷 記錄。（醫(yī)務(wù)科、院感辦、信息 科負責(zé)）1.對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定。醫(yī)務(wù)科、 管理規(guī)定、見13、見1及病歷資料2.對禁止使用“模版拷貝復(fù)制病歷記錄”有明確的規(guī)定。醫(yī)務(wù)科3.病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，存檔。醫(yī)務(wù)科【B】符合C”，并質(zhì)控活動記錄、質(zhì)

3、控簡 報等計算機打印病歷的書寫符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范，按照病歷管理要求進 行質(zhì)量控制。醫(yī)務(wù)科【A】符合B”，并督導(dǎo)改進記錄有職能部門監(jiān)管，對問題與缺陷及時反饋，定期總結(jié)，持續(xù)改進措施有效。醫(yī)務(wù)科第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一、確立護理管理組織體系評審標準評價要點職能分工支撐材料5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。5.1.1.1有在院長【C】（或副院長）領(lǐng)導(dǎo) 下的護理組織管理 體系，對護理工作 實施目標管理。（護理部負責(zé)）1.有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工 作，實施目標管

4、理。1、醫(yī)院護理組織架構(gòu)圖：護理管理目標（見 護理年度工作計劃；護 理記錄2、各層次護理管理崗 位人員一覽表及職責(zé)2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確?！綛】符合定”并護理管理人員考核方案/ 1LJLJ /-!_ TTI-I 美寸古 6 工n落實崗位職責(zé)和管理目標，對各層次護理管理者有考核。（包含崗位職責(zé)落實和 管理目標實測情況【A】符合B”并護理（季度、半年、年 度）工作總結(jié)（院科兩 級）護理管理體系慣性有效運行。5.1.1.2【C】醫(yī)院有護理工作中 長期規(guī)劃、年度計 劃和年度總結(jié)。（護理部負責(zé)）1.有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。1、護理

5、發(fā)展五年規(guī) 劃，護理工作年計劃， 醫(yī)院發(fā)展總體規(guī)劃2、現(xiàn)場訪談、提問2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容?！綛】符合C”，并落實中長期規(guī)劃的保障 措方也，相關(guān)資料，護理 工作總結(jié)有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)?！続】符合B”，并規(guī)劃及計劃落實情況的 分析報告（可于年度總 結(jié)中體現(xiàn)）有對規(guī)劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析，達到持續(xù)改進護理工 作。5.1.2執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照護士條例的規(guī)定，實施護理管理工作。5.1.2.1【C】執(zhí)行二級（護理部- 護士長）護理管理 組織體系。（護理 部負責(zé)）有建立護理垂直管理

6、體系的工作方案，執(zhí)行二級（護理部護士長）護理管理。護理垂直管理體系工作 方案（架構(gòu)圖）【B】符合C”，并見C級，二級（護理部-護士長）護理管理組織體系，有效運行?！続】符合B”，并1.與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其它協(xié)調(diào)機制。1、護理工作多科室的部門聯(lián)席會議制度及會 議記錄2、見C2.對開放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級（護理部-科護士長-護士長）護理管 理組織體系5.1.2.2【C】按照護士條例 的規(guī)定，實施護理 管理工作。（護理 部負責(zé)）1.按照護士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護理管理工作。1 、 相關(guān)制度 2、護理人員職業(yè)資格 準入制度；護士執(zhí)業(yè)證 書2.依法

7、執(zhí)行護士準入管理?！綛】符合C”，并監(jiān)管記錄職能（護理部、人事部門等）部門對護士條例執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢 查?！続】符合B”，并督導(dǎo)改進記錄對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。5.1.3建立護士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。5.1.3.1【C】建立護士崗位責(zé)任 制，推彳亍責(zé)任制整 體護理工作模式， 明確臨床護理內(nèi)涵 及工作規(guī)范。（護理部負責(zé)）1.建立護士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。1、相關(guān)制度、方案、 措施、護理崗位職責(zé)2、現(xiàn)場查看、提問3、護理人員分

8、級管理 檔案2.護士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案?！綛】符合C”，并1、整體護理工作規(guī) 范、監(jiān)管記錄2、科室質(zhì)量與安全評價記錄3、監(jiān)管記錄1.有責(zé)任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見?！続】符合B”，并1、前后對比分析、實 例1.有事實證明落實“護士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護理工作取得成效。2.對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有成效。2、督導(dǎo)改進記錄5.1.4實行護理目標管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。5.1.4.1【C】實行護理目

9、標管理 責(zé)任制、崗位職責(zé) 明確。（護理部負責(zé)）1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。1、全院護理管理目 標；各項護理標準2、現(xiàn)場查看、提問2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)?！綛】符合C”，并1、科室護理管理目標 實施方案；護理工作記 錄2、監(jiān)管記錄1.科護士長負責(zé)落實本科護理管理目標及并按標準實施護理理管理。2.護理部對科室護理管理目標、護理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、 反饋，有整改具體措施?！続】符合B”，并督導(dǎo)改進記錄對護理管理目標及各項護理標準落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，有持 續(xù)改進具體措施。5.1.4.2【C】落實護理常規(guī)、操 作規(guī)程等，有相應(yīng) 的監(jiān)督與協(xié)

10、調(diào)機 制。（護理部負責(zé)）1.有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。1、護理常規(guī)和操作規(guī) 范，不同版次2、各項核心制度，培 訓(xùn)考核記錄3、現(xiàn)場提問、查看2.對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培 訓(xùn)、考核。3.相關(guān)護士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！綛】符合C”，并1、科室質(zhì)量安全活動記錄2、監(jiān)管記錄1.護理單兀對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及 整改。2.護理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施?！続】符合B”，并監(jiān)管記錄、督導(dǎo)改進記 錄1.護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位。2.對存在問題與缺陷持續(xù)改進有成效。5.1.4.3【C

11、】護理單元有專科護 理常規(guī)，具有專業(yè) 性、適用性。（護 理部負責(zé)）1.各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。1、?？谱o理常規(guī)2 、 現(xiàn)場提問 3、質(zhì)控措施2.護士掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。3.有?？谱o理質(zhì)控措施。（見第七章第三節(jié)）【B】符合C”，并1、?？谱o理常規(guī)修訂版次2、現(xiàn)場提問1.在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位?！続】符合B”，并1、現(xiàn)場查看，護理記 錄、監(jiān)管記錄 新項目、新技術(shù)的?？?護理常規(guī)1.?？谱o理落實到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實有分析有評價。2.對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的專科護理常規(guī)補充完善和培訓(xùn)。5.1.4.4【

12、C】能提供體現(xiàn)適時修 訂并有修訂標識的 護理制度，修訂部 分均遵守相關(guān)法 律、法規(guī)和規(guī)章。（護理部負責(zé)）1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。2.修訂后的文件，有試行一修改一批準一培訓(xùn)一執(zhí)行的程序，有修訂標識?！綛】符合C”，并現(xiàn)場查看、提問、1.相關(guān)護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護士知曉修訂后的相關(guān)制度。【A】符合B”，并督導(dǎo)改進記錄對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。5.1.4.5【C】定期開展護理管理 制度的培訓(xùn)，有培 訓(xùn)記錄。（護理部負責(zé)）1.有護理管理制度培訓(xùn)計劃并落實。1、護理管理制度培訓(xùn) 計劃；培訓(xùn)記錄2、現(xiàn)場提問2.護士掌握相關(guān)護理管理制度。【

13、達到“B”級】符合“C”，并監(jiān)管記錄護理部對培訓(xùn)落實情況有檢查和督促。【A】符合B”，并培訓(xùn)效果追蹤評價（督 導(dǎo)改進記錄）對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。二、護理人力資源管理評審標準評價要點職能分工支撐材料5.2.1有護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。5.2.1.1【C】有護士管理規(guī)定， 對各項護理工作有 統(tǒng)一、明確的崗位 職責(zé)和工作標準， 有考評和監(jiān)督。（護理部負責(zé)）1.有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標準。1、護理人員管理規(guī) 定，崗位職責(zé)，工作標 準2、提問2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！綛】符合定”并1、各護理崗位工作人員一覽表2、績效考核方案，考核記錄1.各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標準的要求。2.職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！続】符合B”并督導(dǎo)改進記錄對護士管理工作有追蹤和評價