協(xié)和內(nèi)科臨床思維(打印版)1

1、第 PAGE - 185 -頁(yè) 共 NUMPAGES 186頁(yè)第一章 癥 狀第一節(jié) 高 熱 由多種不同原因致人體發(fā)熱大于散熱，使體溫超出正常范圍稱為發(fā)熱(fever)。臨床上按熱度高低將發(fā)熱分為低熱(37.338)、中等度熱(38.139)、高熱(39.141)及超高熱(41以上)。有些發(fā)熱原因易查，有些發(fā)熱原因一時(shí)難以查明。當(dāng)體溫超過(guò)38.5，發(fā)熱時(shí)間超過(guò)23周，經(jīng)完整的病史詢問(wèn)、全面體格檢查及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者，稱為發(fā)熱原因待查(FOU)。本節(jié)主要討論高熱的臨床思維。一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問(wèn)要點(diǎn) 1.誘因 發(fā)熱前23周內(nèi)有無(wú)皮膚外傷及癤腫史，現(xiàn)已愈合的皮膚切割傷或

2、癤腫一般不引起病人注意，但常作為細(xì)菌入侵門戶，是診斷敗血癥，尤其是葡萄球菌敗血癥的重要線索；近13周內(nèi)有無(wú)傳染病疫區(qū)逗留史，如蚊蟲(chóng)叮咬可引起乙型腦炎、瘧疾等；1個(gè)月內(nèi)有血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，可引起急性血吸蟲(chóng)病。 2.熱度及熱型 病人是否測(cè)量過(guò)體溫，每天最高和最低體溫是多少，有助于判斷病人是否為高熱及對(duì)熱型的判斷。 3.體溫升降方式 驟升型發(fā)熱見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、敗血癥、輸液反應(yīng)等；緩升型發(fā)熱見(jiàn)于傷寒初期、結(jié)核病、布氏菌病等；驟降型見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、輸液反應(yīng)及服退熱藥者；漸降型見(jiàn)于傷寒緩解期、風(fēng)濕熱及感染性疾病經(jīng)抗生素治療有效時(shí)；雙峰熱多見(jiàn)于革蘭陰性桿菌敗血癥。

3、4.是否伴有寒戰(zhàn) 高熱前先有怕冷、惡寒及寒戰(zhàn)者，多見(jiàn)于敗血癥、大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血及輸液反應(yīng)等。傳染病過(guò)程中每次寒戰(zhàn)是病原體入侵血流的信號(hào)。 5.發(fā)熱的伴隨癥狀 發(fā)熱伴明顯中毒表現(xiàn)見(jiàn)于嚴(yán)重感染，尤其是敗血癥；發(fā)熱伴進(jìn)行性消瘦見(jiàn)于消耗性疾病，如重癥結(jié)核、惡性腫瘤。若長(zhǎng)期發(fā)熱而般情況尚好，見(jiàn)于早期淋巴瘤、變應(yīng)性亞敗血癥。(其他伴隨癥狀見(jiàn)“思維程序”) (二)體格檢查重點(diǎn) 1.一般狀況及全身皮膚粘膜檢查 注意全身營(yíng)養(yǎng)狀況。惡病質(zhì)提示重癥結(jié)核、惡性腫瘤。注意有無(wú)皮疹及皮疹類型，斑疹見(jiàn)于丹毒、斑疹傷寒；面部蝶形紅斑、指端及甲周紅斑提示為系統(tǒng)性紅斑

4、狼瘡(SLE)；環(huán)形紅斑見(jiàn)于風(fēng)濕熱；丘疹和斑丘疹見(jiàn)于猩紅熱、藥物疹；玫瑰疹見(jiàn)于傷寒和副傷寒。瞼結(jié)膜及皮膚少許瘀點(diǎn)，指端、足趾、大小魚(yú)際肌有壓痛的Osier小結(jié)見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎；軟腭、腋下條索狀或抓痕樣出血點(diǎn)，見(jiàn)于流行性出血熱。耳郭、跖趾、掌指關(guān)節(jié)等處結(jié)節(jié)為尿酸鹽沉積形成的痛風(fēng)石，見(jiàn)于痛風(fēng)病人；皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜見(jiàn)于再生障礙性貧血、急性白血病及惡性組織細(xì)胞病。大片瘀斑提示為彌散性血管內(nèi)凝血；有皮膚癤腫者要考慮為敗血癥及膿毒血癥。 2.淋巴結(jié)檢查 注意全身淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)軟、有壓痛，要注意相應(yīng)引流區(qū)有無(wú)炎癥。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、無(wú)壓痛，可能為癌腫轉(zhuǎn)移或淋巴瘤。全身淋

5、巴結(jié)腫大見(jiàn)于淋巴瘤、急慢性白血病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。 3.頭頸部檢查 結(jié)膜充血多見(jiàn)于麻疹、出血熱、斑疹傷寒；扁桃體腫大，其上有黃白色滲出物可以拭去，為化膿性扁桃體炎；外耳道流出膿性分泌物為化膿性中耳炎；乳突紅腫伴壓痛為乳突炎。檢查頸部時(shí)注意頸部有無(wú)阻力，阻力增加或頸項(xiàng)強(qiáng)直提示為腦膜刺激見(jiàn)腦膜炎或腦膜腦炎。 4.心臟檢查 心臟擴(kuò)大和新出現(xiàn)的收縮期雜音提示為風(fēng)濕熱；原有心臟瓣膜病，隨訪中雜音性質(zhì)改變，要考慮為感染性心內(nèi)膜炎。 5.肺部檢查 一側(cè)肺局限性叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，有濕啰音，提示為大葉性肺炎；下胸部或背部固定或反復(fù)出現(xiàn)濕啰音，見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張伴繼發(fā)感染；一側(cè)肺下部叩濁、呼吸音

6、及浯顫減低，提示胸腔積液；大量積液時(shí)患側(cè)胸廓飽滿，氣管移向健側(cè)，在年輕病人中以結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)。 6.腹部檢查 膽囊點(diǎn)壓痛、Murphy征陽(yáng)性伴皮膚、鞏膜黃染，提示為膽囊炎、膽石癥發(fā)熱；中上腹明顯壓痛，肋腹部皮膚見(jiàn)灰紫色斑(GreyTurner征)或臍周皮膚青紫(Cullen征)，甚至上腹部可捫及腫塊見(jiàn)于出血壞死性胰腺炎；右下腹或全腹疼痛伴明顯壓痛，有時(shí)在右下腹或臍周捫及腹塊，腹壁或會(huì)陰部有瘺管并有糞便與氣體排出，全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，可能為克羅恩病(Crohn病)。肝腫大、質(zhì)硬、表面有結(jié)節(jié)或巨塊，提示為肝癌發(fā)熱；肝脾同時(shí)腫大，可見(jiàn)于白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；季肋點(diǎn)壓痛、腎

7、區(qū)叩擊痛，提示上尿路感染。 7.四肢與神經(jīng)系統(tǒng)檢查 杵狀指(趾)伴發(fā)熱，可見(jiàn)于肺癌、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、感染性心內(nèi)膜炎。關(guān)節(jié)紅腫、壓痛見(jiàn)于風(fēng)濕熱、紅斑狼瘡或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；克氏征陽(yáng)性、布氏征陽(yáng)性等腦膜刺激征，見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。 (三)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 1.必須要做的檢查(1)血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，提示為細(xì)菌性感染，尤其是化膿性感染，也見(jiàn)于某些病毒性感染，如出血熱病毒、EB病毒、TTV；白細(xì)胞總數(shù)減少見(jiàn)于病毒感染(肝炎病毒、流感病毒等)及瘧原蟲(chóng)感染，若同時(shí)伴嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，見(jiàn)于傷寒或副傷寒；嗜酸粒細(xì)胞增多見(jiàn)于急性血吸蟲(chóng)感染；分類中有不成熟細(xì)胞出現(xiàn)，見(jiàn)于

8、急性白血病、骨髓增生異常綜合征；有異常淋巴細(xì)胞出現(xiàn)，見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥；有異常組織細(xì)胞出現(xiàn)，見(jiàn)于惡性組織細(xì)胞?。蝗羧?xì)胞減少伴發(fā)熱，見(jiàn)于急性再生障礙性貧血、急性白細(xì)胞不增多性白血病等。 (2)尿液檢查：尿中白細(xì)胞增多，尤其是出現(xiàn)白細(xì)胞管型，提示急性腎盂腎炎；蛋白尿伴或不伴有管型尿提示為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 (3)放射學(xué)檢查：包括X線胸部攝片，胸部或腹部CT掃描，借以明確胸腹部有無(wú)病變及病變性質(zhì)，如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、胸膜炎、肝膿腫、肝癌、腎癌等，并有助于了解胸腹腔內(nèi)有無(wú)淋巴結(jié)腫大。 2.應(yīng)選擇做的檢查 (1)疑有敗血癥(包括傷寒、副傷寒及感染性心內(nèi)膜炎)應(yīng)做血培養(yǎng)，必要時(shí)做骨髓培養(yǎng)。 (

9、2)疑為結(jié)核病應(yīng)做PPD試驗(yàn)、痰結(jié)核菌培養(yǎng)及24小時(shí)尿濃縮找抗酸桿菌。 (3)疑為傳染性單核細(xì)胞增多癥，應(yīng)做嗜異性凝集試驗(yàn)。 (4)疑為感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查。 (5)疑為白血病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病、骨髓增生異常綜合征，應(yīng)做骨髓穿刺涂片檢查。 (6)疑為惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病，應(yīng)做淋巴結(jié)穿刺、活檢及印片，必要時(shí)加做免疫組化檢查。 (7)疑為結(jié)締組織病，應(yīng)做免疫學(xué)檢查，包括ANA、RF、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體，以及總補(bǔ)體(CH50)及補(bǔ)體測(cè)定等；此外，血找狼瘡細(xì)胞、皮膚狼瘡帶試驗(yàn)及免疫球蛋白測(cè)定亦有重要診斷價(jià)值。 (8

10、)白細(xì)胞總數(shù)明顯增高者，應(yīng)做中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)染色。若其活性及積分值增高，多見(jiàn)于化膿性感染、類白血病反應(yīng)及急性淋巴細(xì)胞性白血病。二、思維程序第一步 是否為感染性發(fā)熱由于感染性發(fā)熱是發(fā)熱中最常見(jiàn)的原因，通常占50%60%，感染性疾病中又以細(xì)菌感染最多見(jiàn)，因此應(yīng)首先考慮。白細(xì)胞總數(shù)升高，分類中以成熟中性粒細(xì)胞為主，伴中性粒細(xì)胞核象左移，成熟中性粒細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)中毒顆粒，及中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性、積分值升高，通常提示為細(xì)菌性感染(少數(shù)見(jiàn)于中性粒細(xì)胞性類白血病反應(yīng))。但感染性疾病中的結(jié)核、傷寒、副傷寒、病毒感染、瘧疾等白細(xì)胞總數(shù)并不增多，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征、熱型和病程等綜合分析，并做選擇性實(shí)

11、驗(yàn)室檢查加以鑒別。第二步 如為感染性發(fā)熱，要分析病原體是什么 一般來(lái)說(shuō)，病毒性感染自病程通常不超過(guò)3周，NAP活性及積分值降低或陰性。瘧疾有典型癥狀、特殊熱型，血或骨髓中找到瘧原蟲(chóng)，均有助于診斷。阿米巴肝膿腫可引起高熱，肝臟B超檢查及肝穿刺引流可明確診斷。細(xì)菌感染可為局部，亦可為全身感染，引起長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱的常見(jiàn)原因有結(jié)核、傷寒、副傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等，可通過(guò)血培養(yǎng)、Widal反應(yīng)、PPD試驗(yàn)、超心聲動(dòng)圖等進(jìn)行鑒別。 第三步 確定感染部位 根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查來(lái)確定感染部位，如發(fā)熱伴咽痛、扁桃體腫大、白細(xì)胞升高為急性化膿性扁桃體炎；發(fā)熱、咳嗽、胸痛可能為肺炎，攝胸片可明確診斷；

12、發(fā)熱伴大量膿臭痰提示為肺膿腫；發(fā)熱伴右上腹痛、黃疸，提示為膽囊炎膽石癥；發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、尿頻、尿急、尿痛、腰痛，結(jié)合尿液檢查可診斷為急性腎盂腎炎；發(fā)熱伴咽痛及肝、脾、淋巴結(jié)腫大，結(jié)合血涂片中有異常淋巴細(xì)胞，血嗜異性凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，可診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥；發(fā)熱伴頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)改變，提示為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾；發(fā)熱伴皮疹、關(guān)節(jié)痛、脾腫大及明顯全身毒性癥狀，提示為敗血癥，可行血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)加以確診。第四步 是否為結(jié)締組織病發(fā)熱 結(jié)締組織病發(fā)熱是第二位常見(jiàn)發(fā)熱原因，約占15%18%，常見(jiàn)疾病有SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織病及各種血管炎。疑為SLE者，應(yīng)

13、查ANA、抗dsDNA抗體、CH50、C3、C4等；疑為混合性結(jié)締組織病，應(yīng)查抗RNP抗體；疑為類濕性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)查RF；疑為風(fēng)濕熱，應(yīng)查ESR、ASO等。第五步 是否為腫瘤性發(fā)熱 引起發(fā)熱的血液系統(tǒng)腫瘤有急性白血病、惡性淋巴瘤及惡性組織細(xì)胞病，其他發(fā)熱的實(shí)體瘤有腎癌、肝癌、肺癌等。骨髓涂片對(duì)白血病有確診價(jià)值，淋巴結(jié)活檢對(duì)診斷淋巴瘤至關(guān)重要。血液、骨髓或淋巴結(jié)活檢找到異常組織細(xì)胞或巨多核組織細(xì)胞有助于惡性組織細(xì)胞病的診斷，胸、腹部CT掃描是篩檢其他實(shí)體瘤的重要手段。第六步 是否為藥物熱 當(dāng)以上各種檢查未能證實(shí)發(fā)熱原因，各種抗感染藥物治療無(wú)效，可停用各種抗菌藥物及其他可能引起發(fā)熱的藥物，觀察34天

14、的體溫變化，若停藥后高熱逐漸退至正常，可確診為藥物熱。第七步 關(guān)于診斷性治療 若臨床上高度懷疑為某一疾病，但無(wú)病原學(xué)或組織學(xué)證據(jù)，可行診斷性治療。一般應(yīng)為特異性治療，如抗結(jié)核治療、抗瘧治療、抗阿米巴治療。如上縱隔腫塊病人不愿開(kāi)胸活檢，可按淋巴瘤治療，試驗(yàn)性治療有效，可證實(shí)診斷。若病人長(zhǎng)期反復(fù)高熱，高熱時(shí)伴關(guān)節(jié)痛、一過(guò)性皮疹，但全身狀況良好，實(shí)驗(yàn)室檢查除白細(xì)胞升高、血沉增快外，無(wú)其他異常。對(duì)各種抗生素治療無(wú)效，而試用皮質(zhì)激素可以退熱，緩解病情，則可診斷為變應(yīng)性亞敗血癥。第八步 如何處理注意對(duì)所有高熱病人在未明確診斷之前，不要輕易應(yīng)用抗生素及退熱藥，更不能使用腎上腺皮質(zhì)素，以免掩蓋病情貽誤診斷和治

15、療，應(yīng)在查明發(fā)熱原因后對(duì)因治療。第二節(jié) 低 熱 體溫在37.338之間為低熱，持續(xù)4周以上者稱長(zhǎng)期低熱。從病因分析，其中40%由感染性疾病引起，57%由非感染性疾病引起，3%原因不明。一、臨床思維必要前提 (一)病史詢問(wèn)要點(diǎn) 1.時(shí)間與季節(jié)性 低熱通常多發(fā)生在午后，上午體溫大多正常，或是下午較上午高。若上午體溫較高，下午較低或正常，見(jiàn)于間腦綜合征病人。有些患者低熱有季節(jié)性，出現(xiàn)在夏季，天氣風(fēng)涼后體溫正常，若每年如此，此為功能性低熱。 2.低熱前有無(wú)高熱癥狀 有些患者先有急性細(xì)菌性或病毒性感染伴高熱，經(jīng)治療感染控制，高熱消退，但出現(xiàn)曠日持久的低熱，此為感染后低熱。在急性咽炎或扁桃體炎后出現(xiàn)低熱，

16、若ASO明顯升高，稱鏈球菌感染后狀態(tài)。 3.有無(wú)牧區(qū)逗留史 在牧區(qū)逗留有牲畜接觸史者，易罹患布氏菌病，本病可表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱。 (二)體格檢查重點(diǎn) 1.皮膚檢查 面部水腫性蝶形紅斑、甲周紅斑、皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等見(jiàn)于紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱等風(fēng)濕性疾病。皮膚粘膜蒼白提示為貧血。 2.關(guān)節(jié)檢查 對(duì)稱性指間關(guān)節(jié)梭形腫脹，伴或不伴尺側(cè)傾斜，見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；多個(gè)大關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，見(jiàn)于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；單個(gè)大關(guān)節(jié)腫痛見(jiàn)于關(guān)節(jié)結(jié)核。 3.胸部檢查 注意心率、心界大小及有無(wú)心臟雜音，與其他體征相結(jié)合協(xié)助診斷風(fēng)濕熱及甲狀腺功能亢進(jìn)癥。肺部局限性濕啰音見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥。 4.腹部檢查 肝臟腫大伴壓痛者見(jiàn)于

17、慢性肝炎；膽囊點(diǎn)壓痛及膽囊區(qū)叩擊痛見(jiàn)于慢性膽囊炎；腹壁柔韌感伴壓痛及反跳痛見(jiàn)于結(jié)核性腹膜炎；輸尿管點(diǎn)壓痛、肋脊點(diǎn)壓痛及腎區(qū)叩擊痛見(jiàn)于慢性尿路感染。 (三)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 1.必須要做的檢查 (1)血液檢查：白細(xì)胞輕度升高伴中性粒細(xì)胞增多，提示細(xì)菌性感染；白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱吞崾緸椴《靖腥?、結(jié)核病或非感染性低熱，如甲狀腺功能亢進(jìn)、間腦綜合征、功能性低熱等；血紅蛋白降低的貧血患者可伴有低熱；二系或全血細(xì)胞增高見(jiàn)于骨髓增生性疾病，如骨髓纖維化、慢性粒細(xì)胞性白血病、真性紅細(xì)胞增多癥等，由于代謝增加可伴有低熱。 (2)尿液檢查：尿中白細(xì)胞增多有助于慢性尿路感染的診斷。 (3)X線檢查：胸片及胃腸鋇餐攝

18、片有助于肺結(jié)核及消化道結(jié)核的診斷。 2.應(yīng)選擇做的檢查 (1)疑為尿路感染而尿常規(guī)檢查陰性者，應(yīng)反復(fù)做清潔中段尿培養(yǎng)及1小時(shí)尿細(xì)胞排泄率測(cè)定。(2)疑為結(jié)核感染，一般X線檢查陰性，應(yīng)做PPD試驗(yàn)，必要時(shí)可做痰液、尿液、腦脊液等結(jié)核菌培養(yǎng)。 (3)疑為慢性肝炎、慢性膽囊炎的發(fā)熱，應(yīng)做肝功能、肝炎標(biāo)記物及肝膽B(tài)型超聲波檢查，十二指腸引流液檢查有助于慢性膽囊炎的病原學(xué)診斷。 (4)疑為結(jié)締組織病應(yīng)進(jìn)行免疫學(xué)檢查。 (5)疑為內(nèi)分泌病，可查T3、T4、FT、TSH，對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)有確定診斷價(jià)值；24小時(shí)尿VMA測(cè)定有助于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。 (6)疑為癌性低熱可查腫瘤標(biāo)記物，如AFP、PSA、CEA、

19、CA-l99及CA-l25等。二、思維程序 第一步 是否為感染性低熱，為何部位感染 外周血白細(xì)胞總數(shù)輕度升高，提示為細(xì)菌性感染。常見(jiàn)感染灶有慢性中耳炎、慢性乳突炎、慢性鼻竇炎、慢性牙周炎、慢性扁桃體炎、慢性膽囊炎、慢性腎盂腎炎、慢性前列腺炎。白細(xì)胞總數(shù)正?？赡転槁愿窝住⒔Y(jié)核病等。PPD試驗(yàn)常作為結(jié)核的篩選試驗(yàn)。確定感染部位：結(jié)合臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。如低熱伴右上腹隱痛不適、納差、乏力，應(yīng)考慮為慢性肝炎或慢性膽囊炎；低熱伴口臭、牙齦出血，可能為牙周病、牙齦膿腫；低熱伴鼻塞、流黃膿涕及頭痛等，可能為慢性鼻竇炎，低熱伴外耳道溢液可能為慢性中耳炎；午后低熱伴納差、消瘦、乏力、咳嗽，可能

20、為肺結(jié)核。女性不孕癥、月經(jīng)量少、小腹痛可能為盆腔結(jié)核或生殖器結(jié)核；老年男性低熱伴排尿不適或排尿困難，可能為前列腺炎；女性低熱應(yīng)想到慢性尿路感染，部分病人可無(wú)尿路刺激癥狀，甚至尿常規(guī)檢查也無(wú)異常。 第二步 是否為結(jié)締組織病 女性低熱伴關(guān)節(jié)痛、心動(dòng)過(guò)速等癥狀可能為不典型風(fēng)濕病，應(yīng)檢查血沉、粘蛋白、血清抗鏈球菌溶血素“O”，如懷疑為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(類風(fēng)關(guān))、SLE則應(yīng)做相應(yīng)免疫學(xué)檢查。 第三步 是否為內(nèi)分泌疾病 持續(xù)低熱為甲狀腺功能亢進(jìn)的常見(jiàn)癥狀，可進(jìn)行甲狀腺功能測(cè)定；疑為嗜鉻細(xì)胞瘤，可進(jìn)行腎上腺B超、CT等檢查，尿中VMA檢測(cè)有重要診斷意義。 第四步 是否為功能性低熱 作此診斷應(yīng)十分謹(jǐn)慎，必須經(jīng)過(guò)

21、詳細(xì)病史詢問(wèn)、全面體格檢查及所有器質(zhì)性疾病的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)過(guò)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察后方可確定。功能性低熱包括神經(jīng)功能性低熱和感染后低熱兩類，病人常伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月、數(shù)年，但患者一般情況良好。此類患者在內(nèi)科門診中較為常見(jiàn)，有人統(tǒng)計(jì)約占長(zhǎng)期低熱病人總數(shù)的1/3左右。 第五步 診斷性治療問(wèn)題 長(zhǎng)期低熱以結(jié)核和局部感染較多見(jiàn)，有時(shí)確診困難。若高度懷疑為結(jié)核，可試行一個(gè)療程的抗結(jié)核治療，一般不宜盲目應(yīng)用抗生素和退熱劑。 第六步 如何處理查出病因后給予相應(yīng)處理。功能性低熱通常無(wú)需治療。第三節(jié) 咳 嗽 咳嗽(cough)是呼吸系統(tǒng)的一種防御機(jī)制，可以將呼吸道異物或分泌

22、物排出體外。當(dāng)咳嗽頻繁或咳痰較多時(shí)，便成為一種癥狀。引起咳嗽反射的刺激有炎癥、瘀血、理化因素、過(guò)敏或腫瘤等，分布在耳、鼻、咽、喉、氣管、支氣管、胸膜或肺的感覺(jué)神經(jīng)興奮，上傳到延髓咳嗽中樞，通過(guò)喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)傳出，支配相應(yīng)肌肉收縮即產(chǎn)生咳嗽。一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問(wèn)要點(diǎn) 1.年齡、性別 年幼或年輕時(shí)起病，考慮肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和哮喘等；老年人應(yīng)考慮慢性支氣管炎、肺癌和心力衰竭；女性考慮膠原系統(tǒng)疾病引起肺部病變的可能。 2.起病的急緩和病程長(zhǎng)短 急性起病見(jiàn)于感冒、急性咽炎、急性支氣管炎、肺炎、肺水腫、氣胸和胸膜炎等；緩慢起病病程較長(zhǎng)者，見(jiàn)于慢性咽炎、慢性喉炎、慢性支氣管炎、

23、肺結(jié)核、肺塵埃沉著病(塵肺)和肺癌等。 3.咳嗽何時(shí)發(fā)生 晨起咳嗽見(jiàn)于慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張；晚間咳嗽見(jiàn)于左心功能不全和支氣管哮喘；進(jìn)食時(shí)咳嗽見(jiàn)于食管、氣管瘺；體位改變引起咳嗽，見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、膿胸并支氣管胸膜瘺、縱隔腫瘤和大量胸腔積液。 4.咳嗽的性質(zhì) 短促的輕咳見(jiàn)于干性胸膜炎、胸膜創(chuàng)傷或胸部手術(shù)后；犬吠樣咳嗽多見(jiàn)于喉頭痙攣；低聲嘶啞咳嗽，多見(jiàn)于聲帶腫脹、聲帶麻痹；金屬音的咳嗽多見(jiàn)于支氣管肺癌、淋巴結(jié)腫大或食管癌壓迫氣管；咳嗽無(wú)力，見(jiàn)于全身衰竭、呼吸肌無(wú)力和胸腹部手術(shù)麻醉過(guò)程中；陣發(fā)性咳嗽，見(jiàn)于支氣管哮喘；百日咳可有陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴鳥(niǎo)啼樣吸氣聲。 5.痰量多少 引起干咳的疾病有咽炎、喉炎

24、、早期肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、肺癌和胸膜炎等；咳少量痰的有早期急性支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核等；咳痰較多的有支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺水腫、膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺和部分肺泡細(xì)胞癌等。 6.痰的顏色和性質(zhì) 粉紅色或白色泡沫痰見(jiàn)于肺水腫；粘痰見(jiàn)于支氣管炎；膿痰見(jiàn)于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張和膿胸合并支氣管胸膜瘺；鐵銹色痰見(jiàn)于大葉性肺炎；巧克力樣痰見(jiàn)于阿米巴肺膿腫；綠色痰見(jiàn)于肺部銅綠假單孢菌(綠膿桿菌)感染；血痰見(jiàn)于肺癌、肺結(jié)核和肺梗死；爛桃樣或果醬樣痰見(jiàn)于衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)病(肺吸蟲(chóng)病)；灰色或黑色痰見(jiàn)于肺塵埃沉著病。 7.伴隨癥狀 (1)高熱見(jiàn)于大葉性肺炎和肺膿腫等，低熱見(jiàn)于肺結(jié)核等。 (2)胸痛見(jiàn)于胸膜炎、胸膜腫瘤、氣

25、胸、血?dú)庑?、肺炎或肺癌累及胸膜等?3)大量咯血見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺結(jié)核空洞等；少量咯血或血痰見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管結(jié)石、肺癌和肺瘀血等。(4)急驟發(fā)生的呼吸困難見(jiàn)于急性肺水腫、哮喘和自發(fā)性氣胸等；緩慢發(fā)生呼吸困難見(jiàn)于慢性支氣管炎肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化等。 8.有關(guān)病史 (1)有無(wú)慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張或肺結(jié)核病史。這些病是引起咳嗽的常見(jiàn)原因；有無(wú)心臟病病史，咳嗽是心力衰竭的早期癥狀之一。 (2)有無(wú)結(jié)締組織病、尿毒癥和惡性腫瘤的病史。結(jié)締組織病和尿毒癥可引起肺浸潤(rùn)性病變，腫瘤可轉(zhuǎn)移到肺。 (3)有無(wú)過(guò)敏性疾病史。過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘等可引起咳嗽。 9.生活和工作環(huán)境 (1)

26、長(zhǎng)期粉塵接觸者，應(yīng)考慮肺塵埃沉著病，從事接觸有毒、有害氣體的工作，則可能與工作環(huán)境有關(guān)。 (2)有無(wú)吸煙史。家庭主婦或廚師可能與接觸油煙有關(guān)。 (3)初入高原或登山者出現(xiàn)咳嗽，應(yīng)注意高山病。 10.接受何種診療措施 (1)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可引起咳嗽。 (2)應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物(博萊霉素、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等)和非細(xì)胞毒性藥物(呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等)可引起藥物性肺損害。 (3)接受胸部放射治療者，應(yīng)考慮放射性肺炎。 (4)胸腔穿刺后應(yīng)除外氣胸。 (二)體格檢查重點(diǎn) 1.一般情況 進(jìn)行性消瘦營(yíng)養(yǎng)不良者，見(jiàn)于肺結(jié)核和肺癌等；氣急明顯者，見(jiàn)于氣胸、大量胸水、支氣管肺炎、哮喘發(fā)作和肺水腫等。

27、 2.口咽部 咽部有無(wú)紅腫，扁桃體是否腫大化膿，鼻咽部及喉有無(wú)新生物。 3.氣管位置 氣管偏向患側(cè)，多見(jiàn)于纖維空洞型肺結(jié)核或肺不張；氣管偏向健側(cè)，多見(jiàn)于氣胸或大量胸腔積液等。 4.有無(wú)上腔靜脈綜合征 常見(jiàn)于支氣管肺癌。 5.有無(wú)鎖骨上淋巴結(jié)腫大 肺癌轉(zhuǎn)移可引起淋巴結(jié)腫大。 6.肺臟檢查 (1)肺尖部叩濁，考慮肺結(jié)核；肺下部叩濁，考慮肺實(shí)變或胸腔積液。 (2)一側(cè)叩診呈鼓音，考慮氣胸。兩側(cè)散在濕性啰音，常提示慢性支氣管炎或支氣管肺炎。 (3)局限性肺上部濕性啰音，提示肺結(jié)核；局限性下肺野持續(xù)存在中等量濕啰音，提示支氣管擴(kuò)張；局限性喘鳴音，提示肺癌可能。 (4)兩肺哮鳴音，提示支氣管哮喘或喘息型支

28、氣管炎，管樣呼吸音見(jiàn)于大葉性肺炎實(shí)變期。 7.心臟檢查 心臟擴(kuò)大、奔馬律，提示心力衰竭。 8.腹部檢查 肝臟是否腫大；肝區(qū)叩擊痛和肝濁音界上移，應(yīng)注意膈下膿腫或肝膿腫的存在；脾臟腫大，應(yīng)注意白血病、淋巴瘤或結(jié)締組織病的存在。 9.杵狀指 見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫和肺癌等。 (三)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 1.必須要做的檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞是否增高，有無(wú)異常血細(xì)胞。胸部X線透視和攝片。 2.應(yīng)選擇做的檢查 (1)疑為支氣管擴(kuò)張者，應(yīng)做支氣管造影或胸部高分辨CT。 (2)為明確肺部感染的病原體，應(yīng)做痰檢查，如結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)、普通細(xì)菌培養(yǎng)、痰找阿米巴滋養(yǎng)體、痰找衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵等。 (3)疑為肺癌者，

29、應(yīng)做痰中找脫落的癌細(xì)胞、纖支鏡檢查、胸部CT等。 (4)疑為喉炎或喉癌，應(yīng)做喉鏡檢查。 (5)胸腔積液或胸膜病變者，應(yīng)抽胸水做有關(guān)檢查，胸膜活檢或胸腔鏡檢查。二、思維程序 第一步 咳嗽是否有病理意義 正常人的氣道分泌物大部分被咽下，只有一小部分經(jīng)咳嗽排出體外。因此，偶爾的咳嗽并不引起注意，也不感到不適。在精神緊張或窘迫時(shí)有意識(shí)地通過(guò)咳嗽來(lái)排除，也有人有習(xí)慣性咳嗽動(dòng)作，這些都不能認(rèn)為有病理意義。 第二步 病變的部位和性質(zhì) 上呼吸道常見(jiàn)病毒或細(xì)菌感染以及過(guò)敏性和腫瘤性疾??；氣管和支氣管常見(jiàn)炎癥、結(jié)核、管腔內(nèi)異物和管壁內(nèi)外新生物；肺常見(jiàn)各種感染(細(xì)菌性、病毒性、支原體、原蟲(chóng)、真菌和結(jié)核)、腫瘤(原發(fā)

30、性和繼發(fā)性)、各種物理和化學(xué)因素的損害(藥物、放射治療和職業(yè)中毒)；胸膜常見(jiàn)胸腔積液(細(xì)菌性、結(jié)核性、腫瘤性、漏出液)、氣胸和腫瘤：縱隔常見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)(結(jié)核、結(jié)節(jié)病和腫瘤轉(zhuǎn)移所致)、腫瘤、胸骨后甲狀腺腫和主動(dòng)脈瘤。 第三步 是否非呼吸系統(tǒng)疾病所引起的 除了心臟病引起肺瘀血和肺水腫可出現(xiàn)咳嗽外，其他如肝膿腫、膈下膿腫、外耳道濕疹等也會(huì)引起咳嗽，應(yīng)注意鑒別。 第四步 如何處理 1.強(qiáng)調(diào)明確病因的重要性，不能單純對(duì)癥處理。忽視對(duì)病因的檢查會(huì)延誤診斷和治療。 2.避免各種刺激物(如吸煙、灰塵、煙熏、空氣污染和過(guò)敏原)。 3.對(duì)各種感染，采用有效的抗菌藥物。 4.過(guò)敏性疾病給予抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素等。

31、 5.由于全身性疾病引起肺部受累者，應(yīng)針對(duì)原發(fā)病治療。 6.咳嗽有痰者，給予祛痰藥，促進(jìn)分泌物引流。 7.頻繁干咳者，可酌情給予鎮(zhèn)咳藥，如可待因等。第四節(jié) 胸 痛 胸痛(chestpain)是胸部的疼痛感。可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可來(lái)源于胸腔內(nèi)臟器病變。此外，腹部病變也可引起胸痛。上述部位的各種病變和理化因素，如炎癥、缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物、外傷和腫瘤等刺激了分布在該部位的感覺(jué)神經(jīng)末梢，興奮傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)，便會(huì)產(chǎn)生痛覺(jué)。有時(shí)臟器與體表某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)支配，內(nèi)臟的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)體表的痛覺(jué)，即放射痛。 一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問(wèn)要點(diǎn) 1.胸痛的誘發(fā)

32、或加重因素 劇烈咳嗽或強(qiáng)力勞動(dòng)后胸痛可能為胸壁肌勞損；負(fù)重或屏氣后出現(xiàn)并伴有氣急者，考慮氣胸；勞累或情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)疼痛，考慮心絞痛；若服用擴(kuò)血管藥不能緩解，應(yīng)警惕心肌梗死；長(zhǎng)期臥床、風(fēng)濕性心臟病伴心房纖顫、新近施行手術(shù)、外傷后的病人出現(xiàn)突發(fā)性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困難，要考慮肺栓塞或肺梗死；吞咽異物或腐蝕劑后出現(xiàn)，要考慮急性食管炎；外傷后胸痛應(yīng)注意肋骨骨折或局部軟組織損傷。脊神經(jīng)疾病的胸痛在轉(zhuǎn)身時(shí)加?。恍乇诩膊∷滦赝丛谛乩顒?dòng)時(shí)加劇。 2.胸痛的部位 心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)；縱隔或食管疾病常有胸骨后的疼痛；胸膜炎的胸痛在胸廓擴(kuò)張度大的部位，如側(cè)胸部；肋間神經(jīng)痛沿肋間分布。

33、 3.胸痛的性質(zhì) 肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刺痛，肌肉痛呈酸痛，骨痛呈酸痛或錐痛，心絞痛呈壓榨樣，心肌梗死呈絞窄樣，主動(dòng)脈瘤破裂呈撕裂樣，主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁時(shí)呈錐痛，膈疝呈灼痛或膨脹痛，原發(fā)性肺癌呈悶痛，食管炎呈燒灼樣痛。 4.胸痛的緩解因素 心絞痛在靜息或含硝酸甘油后緩解；胸膜炎的胸痛在屏氣時(shí)減輕；心臟神經(jīng)官能癥的胸痛則因運(yùn)動(dòng)而減輕。 5.胸痛是否放射 心絞痛可向頸部和左臂放射，膈面心包炎癥可向肩頂和頸部放射。 6.伴隨癥狀 氣管、支氣管疾病引起胸痛者，常伴有咳嗽；食管疾病常伴吞咽困難；肺梗死或肺癌常伴咯血；急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常等。 7.其他疾病史 有外傷者要考慮肋骨骨

34、折和血?dú)庑氐?。要詢?wèn)有無(wú)氣管、支氣管、肺和胸膜疾病，有無(wú)心臟血管疾病，有無(wú)食管、縱隔疾病，有無(wú)脊椎疾病，有無(wú)神經(jīng)官能癥等。 (二)體格檢查重點(diǎn) 1.口唇和頰粘膜發(fā)紺 常由心肺疾病導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧所致。 2.胸式呼吸運(yùn)動(dòng)受限 見(jiàn)于胸部外傷、流行性胸痛和胸膜炎。 3.胸廓、胸壁有無(wú)異常 氣胸和大量胸腔積液者，病側(cè)常飽滿；皮膚和皮下組織炎癥時(shí)，局部有紅、腫、熱、痛；肋軟骨炎和肋骨骨折者，局部壓痛明顯。 4.肺臟檢查有無(wú)異常叩診音(濁音、實(shí)音、鼓音)或異常聽(tīng)診音(干、濕性啰音及胸膜摩擦音、管樣呼吸音)。 5.心界擴(kuò)大、心音遙遠(yuǎn)和心率增快和心包摩擦音等見(jiàn)于急性心包炎。 6.縱隔有無(wú)增寬。 7.腹部有無(wú)壓痛、

35、包塊、肝脾腫大或腹水等。 (三)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 1.必須要做的檢查 血常規(guī)、胸部X線檢查(透視、攝片)、心電圖(對(duì)心肌梗死、心絞痛的診斷有重要價(jià)值)。 2.應(yīng)選擇做的檢查 疑有心絞痛者，應(yīng)在發(fā)作時(shí)做心電圖，或在緩解后做心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，如平板試驗(yàn)，觀察心電圖上有否心肌缺血表現(xiàn)；疑有心肌梗死者，應(yīng)測(cè)心肌酶譜；疑有心臟血管疾病者，應(yīng)做心臟超聲，觀察心腔的大小、心肌壁的厚薄、有無(wú)反流以及肺動(dòng)脈壓力等；疑肺和胸膜腫瘤者，應(yīng)做胸部CT檢查，觀察有無(wú)塊影及形態(tài)特征；疑有肺梗死者，應(yīng)做肺通氣和灌注核素掃描以及肺動(dòng)脈造影，以明確有無(wú)肺血管梗死；疑有胸水或腹部病變者，應(yīng)做B超檢查以進(jìn)一步確定；疑食管病變者，應(yīng)做

36、X線吞鋇檢查；疑脊柱或脊神經(jīng)病變者，應(yīng)做頸、胸椎X線攝片和CT檢查。二、思維程序 第一步 急性還是慢性胸痛 急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以明確地講清楚胸痛開(kāi)始時(shí)間，如氣胸、肺梗死和心絞痛等；而慢性發(fā)生的胸痛，開(kāi)始的時(shí)間往往不夠明確，如胸部腫瘤。 第二步 是否由胸外疾病所引起的 腹部病變也可引起胸痛，如急性胰腺炎和潰瘍病可引起左側(cè)胸痛，而膈下膿腫和肝膽疾病可引起右側(cè)胸痛。體檢可有腹部體征，通過(guò)血清生化檢查、B超和內(nèi)鏡等檢查不難鑒別。 第三步 是胸壁疾病還是胸腔內(nèi)病變所引起的 胸壁疾病引起的胸痛部位固定患處，局部的壓痛明顯，胸廓活動(dòng)加強(qiáng)時(shí)(如深呼吸、咳嗽或舉臂等)，胸痛會(huì)加劇，包括胸壁皮膚、皮下

37、組織、肌肉、神經(jīng)和骨骼關(guān)節(jié)的病變。胸腔內(nèi)病變引起的胸痛范圍往往較廣，胸壁無(wú)壓痛，包括心臟、心包、血管、支氣管、肺、胸膜、縱隔和食管疾病等。 第四步 病情是否危重 胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致。應(yīng)注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定，如出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常，甚至休克者，提示病情兇險(xiǎn)。如急性心肌梗死、肺梗死、張力性氣胸、血胸、夾層主動(dòng)脈瘤破裂、自發(fā)性食管破裂、縱隔氣腫等。 第五步 是否功能性改變引起的 焦慮癥的胸痛部位不明確，并且常常移行，患者情緒激動(dòng)、煩躁等，體檢往往無(wú)明顯異常。過(guò)度通氣綜合征也可引起胸痛，伴呼吸急促，口唇肢體麻木，甚至抽搐，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示低碳酸血癥和堿血癥。

38、 第六步 如何處理 1.明確病因，針對(duì)基礎(chǔ)疾病治療。 2.劇痛者酌情用鎮(zhèn)痛劑，但在疑及危重疾病又未明確前，鎮(zhèn)痛劑會(huì)掩蓋病情，需謹(jǐn)慎。 3.神經(jīng)封閉療法，如肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹患者可用。 4.疑為心絞痛者可試用血管擴(kuò)張劑治療。第五節(jié) 咯 血 咯血(hemoptysis)是指喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口腔排出者。咯血是呼吸系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀，但也常見(jiàn)于循環(huán)系統(tǒng)疾病，如二、三尖瓣狹窄及急性左心功能不全等。 一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問(wèn)要點(diǎn) 1.詳細(xì)詢問(wèn)咯血的情況 如：血是一口接一口咯出，還是連續(xù)性嘔出；咯血前有無(wú)惡心；血與痰混合還是與食物混合；是血絲還是血塊；是鮮紅色還是暗紅色等。 2.

39、詢問(wèn)咯血量多少 咯血量可大可小，大者可如涌泉，小者痰內(nèi)僅帶血絲。反復(fù)小量或中量咯血，多見(jiàn)于肺結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管肺癌、衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)病等；反復(fù)急性大咯血常見(jiàn)于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫；慢性反復(fù)咯血多見(jiàn)于風(fēng)心病二尖瓣狹窄；急性大咯血多見(jiàn)于肺梗死、急性肺水腫。 3.咯血與月經(jīng)的關(guān)系 月經(jīng)期咯血可能為子宮內(nèi)膜異位癥。 4.伴隨癥狀 (1)伴發(fā)熱：可見(jiàn)于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管肺癌等。 (2)伴胸痛：可見(jiàn)于大葉性肺炎、肺梗死、肺結(jié)核、支氣管癌等。 (3)伴刺激性干咳或其他呼吸道癥狀：前者在老年人多見(jiàn)于肺癌，青少年多見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核；后者多為支氣管炎、

40、肺炎、肺膿腫。 (4)伴皮膚粘膜出血：可見(jiàn)于鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血液病、結(jié)締組織病等。 (5)伴黃疸：可見(jiàn)于鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗死等。 (二)體格檢查重點(diǎn) 1.口腔、鼻咽、齒齦等部位有無(wú)出血跡象 這些部位出血不屑咯血。 2.皮膚粘膜有無(wú)發(fā)紺或出血點(diǎn) 前者見(jiàn)于先天性心臟病，后者見(jiàn)于血小板減少性紫癜、白血病、血友病等血液病。 3.頸部及其他部位淋巴結(jié)腫大 常見(jiàn)于結(jié)核或腫瘤轉(zhuǎn)移。 4.肺部有無(wú)啰音 局部啰音見(jiàn)于肺部感染、支擴(kuò)、肺癌等；滿布水泡音見(jiàn)于急性左心衰竭，常伴有血色泡沫痰。 5.有無(wú)心臟病體征 如二尖瓣面容、心律不齊、心臟雜音等。 6.有無(wú)杵狀指(趾) 常見(jiàn)于支擴(kuò)、慢性肺膿腫

41、、肺癌、發(fā)紺型先天性心臟病等。 (三)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 1.必須要做的檢查 胸片在咯血診斷中尤為重要，不同疾病X線表現(xiàn)有其特征性改變。血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出血和凝血時(shí)間。2、應(yīng)選擇做的檢查 纖維支氣管鏡檢查用于不明原因的咯血，并可取活組織病理檢查。胸部CT、磁共振顯像(MRl)、選擇性支氣管動(dòng)脈造影、痰液檢查(抗酸桿菌、病理細(xì)胞、細(xì)菌培養(yǎng)等)。 二、思維程序 第一步 是否為咯血 經(jīng)過(guò)口腔排出之血，究竟是咯出或是嘔出有時(shí)鑒別困難，此時(shí)應(yīng)檢查口腔、鼻咽、齒齦等部位，結(jié)合病史、伴隨癥狀、體征及其他診斷方法，使咯血與嘔血得以鑒別(見(jiàn)表1.1-1)。 表1.1-1 咯血與嘔血的鑒別 咯 血 嘔 血 病史

42、 肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌 消化性潰瘍、肝硬化、胃癌 出血前癥狀 喉癢、咳嗽 上腹不適、惡心、嘔吐 出血方式 咳出 嘔出 血的顏色 鮮紅 多為咖啡色，偶有鮮紅色 血的混有物 痰與泡沫 食物殘?jiān)?、胃?反應(yīng) 堿性 酸性 出血后癥狀 痰中帶血數(shù)天 黑糞或柏油樣便 第二步 出血的部位在何處 X線胸片有助于鑒別支氣管或肺部病變。全身出血性疾病、心血管疾病等可根據(jù)病史、體征協(xié)助判斷。 第三步 是什么性質(zhì)的病變 創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、肺瘀血、心力衰竭、血液病、急性傳染病、風(fēng)濕病、子宮內(nèi)膜異位癥等。 第四步 出血量多少 少量指出血量500ml，可出現(xiàn)心率增快，血壓下降。咯血時(shí)除非引起窒息，否則很少危及生命。 第五步

43、目前有無(wú)活動(dòng)性出血 咯血的量及顏色有助于判斷。量多、顏色鮮紅，則提示有活動(dòng)性出血。 第六步 如何處理 1.針對(duì)病因進(jìn)行治療。 2.大咯血的緊急處理 (1)叮囑病人必須將血痰吐出，避免恐慌而將血痰停留在呼吸道內(nèi)而發(fā)生窒息。窒息時(shí)將患者倒置，拍擊背部；放鼻導(dǎo)管或氣管插管做負(fù)壓吸引，清除血塊。 (2)輸血、補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量。(3)止血：垂體后葉素IOU加入5%葡萄糖溶液20ml中緩慢靜脈推注(1015分鐘)，繼之再用1020U加入葡萄糖液500ml中靜脈滴注，但應(yīng)注意垂體后葉素的不良反應(yīng)。高血壓、冠心病、老人及孕婦等禁用。也可合用其他止血?jiǎng)?，如立止血等，必要時(shí)可經(jīng)支氣管鏡止血或手術(shù)止血。第六節(jié) 心

44、悸 心悸(palpitation)是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。心悸時(shí)心率可快可慢，也可有心律不齊。但心悸不能完全與心臟病等同。 一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問(wèn)要點(diǎn) 1.有無(wú)器質(zhì)性心臟病史 如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、心肌炎、心肌病、先天性心臟病等。 2.有無(wú)服藥史 有些藥物有致心律失常作用，如硝苯地平可致心率加快，洋地黃中毒可引起各種心律失常等。 3.有無(wú)心律失常史 過(guò)早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速常伴有心悸；心動(dòng)過(guò)速和過(guò)緩均可引起心悸。 4.有無(wú)循環(huán)系統(tǒng)以外的疾病 如甲狀腺功能亢進(jìn)、各種原因的貧血、急性失血、發(fā)熱及嗜鉻細(xì)胞瘤等均可引起心動(dòng)過(guò)速，

45、產(chǎn)生心悸。 5.有無(wú)神經(jīng)官能癥或自主神經(jīng)功能紊亂史 心臟神經(jīng)官能癥者除心悸外，可伴有循環(huán)系統(tǒng)以外神經(jīng)衰弱的癥狀；腎上腺素能受體功能亢進(jìn)由自主神經(jīng)功能紊亂引起。 6.有無(wú)過(guò)度吸煙、飲酒、飲濃茶或咖啡史。煙堿、乙醇和咖啡等均可增強(qiáng)心肌收縮力及加快心率或引起早搏，產(chǎn)生心悸。 7.伴隨癥狀 (1)伴心前區(qū)痛 見(jiàn)于冠心病，如心絞痛、心肌梗死；心肌炎、心包炎：也可見(jiàn)于心臟神經(jīng)官能癥。 (2)伴發(fā)熱：見(jiàn)于急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。 (3)伴暈厥或抽搐：見(jiàn)于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)或陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 (4)伴貧血，見(jiàn)于各種原因引起的急性失血，此時(shí)常有出汗、脈

46、搏細(xì)弱、血壓下降或休克。慢性貧血者心悸多在勞累后明顯。 (5)伴消瘦及食欲亢進(jìn)；可見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)。 (6)伴陣發(fā)性高血壓：見(jiàn)于嗜鉻細(xì)胞瘤。 (二)體格檢查重點(diǎn) 1.口唇及球結(jié)膜 有無(wú)蒼白或發(fā)紺，見(jiàn)于貧血或先天性心臟病。 2.面部 有無(wú)二尖瓣面容(見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病)，有無(wú)突眼(見(jiàn)于甲亢)。 3.頸部 有無(wú)頸靜脈怒張或頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)。前者見(jiàn)于右心衰竭、心包填塞，后者見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。甲狀腺有無(wú)腫大，有無(wú)血管雜音。 4.心臟 有無(wú)增大，有無(wú)雜音，心音有無(wú)異常，有無(wú)附加音，心率有無(wú)過(guò)速或過(guò)緩，心律是否整齊，有無(wú)早搏或心房顫動(dòng)。 5.腹部 有無(wú)肝腫大、腹水、脾腫大。右心衰竭可出現(xiàn)肝腫大，并有肝頸

47、靜脈回流征陽(yáng)性。心源性肝硬化者可出現(xiàn)肝硬化體征。 6.下肢 有無(wú)浮腫。右心衰竭者可有體循環(huán)瘀血，下肢浮腫。 7，上肢血管 有無(wú)水沖脈。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者脈壓差增大，可出現(xiàn)水沖脈。 8。血壓及體溫 有無(wú)增高或降低，應(yīng)排除高血壓。有無(wú)發(fā)熱。 (三)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 1.必須要做的檢查 心電圖，了解有無(wú)心律失常、房室肥大等異常改變。 2.應(yīng)選擇做的檢查 血、尿常規(guī)及抗“O”、血沉、血培養(yǎng)、24小時(shí)尿兒茶酚胺與香草苦杏仁酸(VMA)測(cè)定。動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)、超聲心動(dòng)圖、胸透或胸片、病毒中和抗體及腸道病毒RNA檢查、甲狀腺吸“I”率測(cè)定及T3、T4測(cè)定。 二、思維程序 第一步 是否為心律失常 常

48、表現(xiàn)為三種形式：過(guò)早搏動(dòng)最為常見(jiàn)，頻繁的過(guò)早搏動(dòng)應(yīng)與心房顫動(dòng)相鑒別。心動(dòng)過(guò)速，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速及竇性心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)緩，如竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。通過(guò)心電圖檢查可以明確。 第二步 有無(wú)引起心臟收縮力增強(qiáng)的原因 如劇烈活動(dòng)或精神緊張、吸煙、飲酒、飲濃茶或咖啡，應(yīng)用某些對(duì)心臟有興奮作用的藥物，如腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、麻黃素、舒喘靈、阿托品、甲狀腺素等。 第三步 有無(wú)器質(zhì)性心臟病 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全及先天性心臟病，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損等均可導(dǎo)致左室肥厚和擴(kuò)張，產(chǎn)生心悸。 第四步 有無(wú)引起心悸的全身性疾病 常見(jiàn)的有貧血、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)。

49、 第五步 若排除上述原因，應(yīng)考慮自主神經(jīng)功能紊亂所致，但有時(shí)可與器質(zhì)性心臟病合并存在。疑有受體功能亢進(jìn)者可做普萘洛爾(心得安)試驗(yàn)。 第六步 如何處理 心律失常引起者，應(yīng)根據(jù)心律失常性質(zhì)給予相應(yīng)處理。自主神經(jīng)功能紊亂引起者，可試用受體阻滯劑或鎮(zhèn)靜劑。器質(zhì)性心臟病引起者，應(yīng)同時(shí)給予基礎(chǔ)心臟病治療。全身性疾病引起者，則應(yīng)以治療全身性疾病為主。第七節(jié) 暈 厥 暈厥(syncope，也稱昏厥)是一種急起而極短時(shí)的失去知覺(jué)與行動(dòng)能力的狀態(tài)。 一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問(wèn)要點(diǎn) 1.在何種情況下發(fā)作 (1)發(fā)作起始時(shí)的體位：血管抑制性暈厥及頸動(dòng)脈竇或其他反射引起的昏厥，一般均發(fā)生于坐或立的位置；直

50、立性低血壓暈厥主要在患者從平臥位置起立時(shí)發(fā)生；頸動(dòng)脈竇過(guò)敏的病人有時(shí)可因頭忽然轉(zhuǎn)動(dòng)而產(chǎn)生暈厥；心肌病變、高血壓腦病及血糖過(guò)低等的暈厥發(fā)作與體位無(wú)關(guān)。 (2)與勞動(dòng)及飲食的關(guān)系：主動(dòng)脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥及直立性低血壓等患者常在勞累后發(fā)作；血糖過(guò)低所產(chǎn)生的昏厥常見(jiàn)于饑餓時(shí)。 (3)與情緒激動(dòng)的關(guān)系：血管抑制性暈厥多在情緒異常緊張的情況下發(fā)作；癔病的發(fā)作常與激動(dòng)情緒的特殊環(huán)境和人物有關(guān)。 (4)其他：應(yīng)注意有無(wú)出血、創(chuàng)傷、劇烈咳嗽或呼吸過(guò)度等情況；頸動(dòng)脈竇綜合征者暈厥發(fā)作常與穿高領(lǐng)、硬領(lǐng)衣服及突然轉(zhuǎn)頸動(dòng)作有關(guān)。 2.發(fā)作的緩急及長(zhǎng)短 心律失常引起的暈厥最為突然；血糖過(guò)低的癥狀常在幾分鐘內(nèi)逐漸發(fā)展；癲

51、癇發(fā)作之前多半有特殊先兆。大多數(shù)暈厥的發(fā)作僅幾秒鐘之久，血糖過(guò)低、癔病及主動(dòng)脈瓣狹窄則能引起較長(zhǎng)時(shí)間的知覺(jué)喪失。 3.伴隨癥狀 臉色蒼白、出冷汗、惡心、乏力等主要見(jiàn)于血管抑制性暈厥及血糖過(guò)低。顯著的四肢抽搐在癲癇最為常見(jiàn)，亦發(fā)生于心室暫停或心室顫動(dòng)、癔病及血糖過(guò)低。換氣過(guò)度時(shí)常引起四肢麻木及急沖性運(yùn)動(dòng)。 (二)體格檢查重點(diǎn) 1.發(fā)作時(shí)的檢查 (1)一般情況：心源性暈厥常同時(shí)有蒼白、發(fā)紺、呼吸困難及周圍靜脈膨脹；血管迷走神經(jīng)性暈厥則蒼白更顯著，但無(wú)發(fā)紺、呼吸困難等現(xiàn)象。 (2)心臟情況：發(fā)作時(shí)心率每分鐘超過(guò)150次者，提示異位性心動(dòng)過(guò)速；在短時(shí)間內(nèi)心音聽(tīng)不到者，可能為心室暫停或心室顫動(dòng)。 (3)

52、血壓：心源性暈厥者均伴有血壓過(guò)低；高血壓性腦病發(fā)作時(shí)則血壓顯著增高。 (4)如疑有血糖過(guò)低，應(yīng)立即測(cè)定血糖濃度，并考慮試用葡萄糖靜脈注射。 2.發(fā)作之前的一般情況 (1)注意有無(wú)急性感染、慢性消耗性疾病、其他易誘致血管抑制性暈厥的情況及有無(wú)出血現(xiàn)象。 (2)心臟檢查：特別注意房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣病變及發(fā)紺類先天性心臟病的病征，必要時(shí)做心電圖檢查。 3.特殊檢查 在獲得初步線索后需要進(jìn)一步調(diào)查病因者，可試用各種旨在誘致發(fā)作的檢查方法，以觀察其是否產(chǎn)生類似自發(fā)性發(fā)作時(shí)的癥狀。 (1)頸動(dòng)脈竇過(guò)敏試驗(yàn)：讓病人直立于椅上，在右頸部與甲狀腺軟骨上緣同一水平找到頸動(dòng)脈分叉處，亦即搏動(dòng)最顯著部分，用兩個(gè)手

53、指向頸推1015秒鐘，先試右側(cè)，再試左側(cè)。注意有無(wú)心率減慢、血壓降低及知覺(jué)改變。 (2)讓病人坐直時(shí)做深呼吸2分鐘，觀察癥狀的產(chǎn)生。 (3)比較平臥時(shí)與起立1分鐘后的脈搏、血壓及自覺(jué)癥狀。 (4)直立傾斜試驗(yàn)有助于神經(jīng)源性暈厥的診斷。 (三)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 1.必須要做的檢查 心電圖，了解有無(wú)心律失常等異常改變。如病人有癲癇樣表現(xiàn)，應(yīng)做腦電圖檢查。 2.應(yīng)選做的檢查 如有發(fā)紺性先心病，應(yīng)查血常規(guī)；如有心臟病史，心電圖無(wú)心律失常表現(xiàn)，則應(yīng)做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查；如暈厥發(fā)作時(shí)無(wú)心律失常表現(xiàn)，則應(yīng)做腦電圖檢查，除外癲癇。 二、思維程序 第一步 是否為暈厥 昏厥是一種急起而極短時(shí)的失去知覺(jué)與行動(dòng)能

54、力的狀態(tài)，與持久而不易迅速逆轉(zhuǎn)的知覺(jué)喪失“昏迷”有別。 第二步 暈厥的病因是什么 包括心源性暈厥、血管抑制性暈厥(又稱血管迷走神經(jīng)性暈厥)、直立性低血壓暈厥(又稱體位性低血壓暈厥)、頸動(dòng)脈竇暈厥、生理反射性暈厥(如排尿暈厥、排便暈厥、咳嗽暈厥等)、腦血管暈厥如腦血管病變或血管受壓而致血流不暢或阻塞，可引起腦血流減少而導(dǎo)致暈厥，如暫時(shí)性腦缺血發(fā)作(TIA)、代謝性疾病引起的暈厥(如過(guò)度換氣綜合征、低血糖暈厥、高原或缺氧暈厥)、精神神經(jīng)疾病所致的暈厥(如癔病、癲癇、偏頭痛)。 第三步 是否是心源性暈厥阿斯綜合征(AdamsStrokessyndrome) 心源性昏厥是心排血量突然減少，導(dǎo)致腦血管缺

55、血所致的暈厥，常見(jiàn)于嚴(yán)重心律失常，亦見(jiàn)于急性心臟排血受阻。廣義上說(shuō)，阿斯綜合征可由于任何機(jī)制導(dǎo)致心臟突然發(fā)生異常緩慢或顯著增速心率，使心排血量忽然銳減，導(dǎo)致腦血供不足所引起。病因有： 1.心律失常 (1)緩慢型心律失常：完全性或高度心臟傳導(dǎo)阻滯，可見(jiàn)于急性病毒性心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、原發(fā)性心臟傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗死、先天性心臟傳導(dǎo)阻滯、急性風(fēng)濕性心臟病、藥物中毒或電解質(zhì)紊亂。病態(tài)竇房結(jié)綜合征，包括嚴(yán)重竇房傳導(dǎo)阻滯、持久性竇性靜止、慢快綜合征、雙結(jié)病變等。 (2)過(guò)速性心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；心房撲動(dòng)伴l cl房室傳導(dǎo)；預(yù)激綜合征合并快速心房撲動(dòng)或顫動(dòng)，心室率極快者；陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速；

56、尖端扭轉(zhuǎn)型室速。 (3)QT間期延長(zhǎng)綜合征：特發(fā)性QT間期延長(zhǎng)綜合征；繼發(fā)性Q-T間期延長(zhǎng)綜合征。 2.急性心臟排血受阻 (1)嚴(yán)重主動(dòng)脈口狹窄 (2)肥厚型梗阻性心肌病 (3)心房粘液瘤 (4)嚴(yán)重二尖瓣狹窄 (5)急性心肌梗死 (6)法洛四聯(lián)癥 (7)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 第四步 如何處理 1.盡快完善必要的各種檢查，如測(cè)心率、血壓、心電圖，有條件的醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 2.針對(duì)病因處理 心源性暈厥的搶救按心搏驟停和心肺復(fù)蘇原則搶救。血管迷走神經(jīng)性暈厥者出現(xiàn)頭暈、惡心等癥狀時(shí)立即臥下，可避免發(fā)作；如已暈厥，盡快使病人臥于通風(fēng)處，抬高下肢，去除或治療病因，常迅速恢復(fù)。直立性低血壓暈厥者，平臥后意

57、識(shí)即可恢復(fù)。頸動(dòng)脈竇綜合征者，對(duì)迷走神經(jīng)型發(fā)作可根據(jù)病情緩急用阿托晶皮下、肌肉或靜脈注射；對(duì)迷走神經(jīng)性和血管抑制型均可用麻黃素或苯丙胺，也可用異丙腎上腺素；藥物療效不佳者，可作頸動(dòng)脈竇局部普魯卡因封閉；發(fā)作過(guò)于頻繁、心率經(jīng)常緩慢者，亦可考慮用人工心臟起搏治療。生理反射性暈厥發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即臥下，抬高下肢，常迅速恢復(fù)。腦血管病暈厥治療應(yīng)改善腦血流。代謝性疾病及精神疾病所致的暈厥均應(yīng)針對(duì)病因治療。第八節(jié) 水 腫 人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹，稱為水腫(edema)。當(dāng)液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時(shí)，呈全身性水腫，常為壓陷性；液體積聚于局部組織間隙時(shí)，呈局部性水腫。水腫這一術(shù)語(yǔ)，不包括內(nèi)臟

58、器官局部水腫，如腦水腫、肺水腫等。體腔內(nèi)積水，如胸腔積水、腹腔積水、心包積水等有專節(jié)敘述，也不包括在本節(jié)內(nèi)。 一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問(wèn)要點(diǎn) 1.水腫的程度、時(shí)間和發(fā)展情況 是屬全身性抑或局限性，持久性或間歇性，以及目前是在好轉(zhuǎn)或惡化中。 2.有無(wú)心臟病、腎臟病及慢性肝病史 心腎功能不全及肝硬化肝功能失代償期可出現(xiàn)水腫。 3.營(yíng)養(yǎng)情況 各種原因的營(yíng)養(yǎng)不良、低白蛋白血癥均可因膠體滲透壓減低而出現(xiàn)水腫。4.最近有無(wú)接受過(guò)量或過(guò)速的鹽水輸注及腎上腺皮質(zhì)激素制劑 鈉、水潴留是水腫的重要原因之一。 5.如系局部水腫，應(yīng)詢問(wèn)局部有無(wú)外傷，腫塊壓迫或發(fā)炎情況。有無(wú)藥物或食物過(guò)敏史，如有，可能出現(xiàn)

59、局部血管神經(jīng)性水腫。 (二)體格檢查重點(diǎn) 1.皮膚水腫 是分布于全身或限于局部。全身性水腫常見(jiàn)于低蛋白血癥或腎、肝臟的嚴(yán)重病變或功能不全及內(nèi)分泌紊亂等；局限性水腫見(jiàn)于局部靜脈或淋巴回流受阻、炎癥或變態(tài)反應(yīng)等；凹陷性浮腫提示程度比較嚴(yán)重，非凹陷性提示輕度浮腫或系淋巴系梗阻性浮腫；浮腫局部有壓痛和紅腫者，常屬炎癥性。 2.有無(wú)頸靜脈怒張 見(jiàn)于右心衰竭、上腔靜脈受壓(如縱隔腫瘤、動(dòng)脈瘤、血栓)等； 3.心臟有無(wú)病理性雜音、心臟擴(kuò)大、心律不齊等，應(yīng)除外心臟病性浮腫。 4.肺部有無(wú)啰音 應(yīng)除外肺瘀血及心臟病浮腫。 5.肝脾有無(wú)腫大 應(yīng)除外肝硬化。 6.下肢水腫 雙側(cè)對(duì)稱性水腫者，見(jiàn)于心、肝、腎疾病或低蛋

60、白血癥，也可為大量腹水、巨大卵巢囊腫及妊娠子宮等壓迫靜脈所致。單側(cè)下肢水腫者，應(yīng)除外靜脈血栓、淋巴回流受阻、靜脈曲張或感染等。 (三)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 1.必須要做的檢查 血、尿常規(guī)及肝、腎功能測(cè)定。 2.應(yīng)選擇做的檢查 24小時(shí)尿蛋白定量、尿濃縮和稀釋試驗(yàn)、內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定、X線胸片及超聲心動(dòng)圖、胸部及腹部CT等。 二、思維程序 第一步 是全身性水腫還是局限性水腫 全身性水腫見(jiàn)于心源性、腎源性、肝源性、營(yíng)養(yǎng)不良性及內(nèi)分泌性五大類。 1.心源性水腫 各種原因的心臟病當(dāng)出現(xiàn)心功能不全，特別是有心功能不全或全心功能不全時(shí)，由于體循環(huán)的瘀血可出現(xiàn)水腫。往往從下肢開(kāi)始，逐漸向上蔓延，嚴(yán)重者可有體腔積