西院病例-鼠鼠

1、:： 女: 69歲職業(yè): 農(nóng)民入院日期: 2017-08-29 13:32出院日期: 2017-08-30 12:23主訴：確診肺癌1年余，多程化療后入院情況：2016-01因、1日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸片示：右上肺大片狀密度增高影。胸部肺中心型肺癌并肺不張。支氣管鏡檢查：右上葉支氣管口見(jiàn)一菜花樣腫物，管腔完全阻塞。支氣管鏡病理：（右上肺活檢），分化較差。外院病理我院會(huì)診：（右上肺，結(jié)合免疫組化染色結(jié)果病變符合神經(jīng)內(nèi)癌；免疫組化：AE1/AE3(+),Bcl-2(-),CD20(-),CD30(-),CD56(+),CgA(+),EMA(+),P63(-),Syn(+),TTF-1(+),Viment

2、in(-)；EGFR突變結(jié)果回報(bào)。胸腹部增強(qiáng)肺上葉見(jiàn)約4.7cm5.7cm腫塊影；右下肺葉見(jiàn)微結(jié)節(jié)影；肺門及縱隔多發(fā)腫大淋；左肺上下段及下葉基底段多發(fā)淡片影。全身骨顯像：雙側(cè)肋骨所見(jiàn)，考慮為良變或生理性改變；雙下肢長(zhǎng)骨異常所見(jiàn)，肺性骨病不除外。頭平掃+增強(qiáng)MRI：腦白質(zhì)多發(fā)斑點(diǎn)狀及小片狀異常信號(hào)，非特異性改變，明顯異常。2016-02-02、2016-02-25 、03-17 分別予第1 、2 、3 程CE 化療方案，具體為依托泊苷 160mgd1-d3、卡鉑 450mg d1，過(guò)程順利。第3程化療后出現(xiàn)IV粒缺伴發(fā)熱、PLTmin26109/L。04-09 行第4 程化療， 將化療藥物減量，

3、 具體為： 依托泊苷 160mgd1-d3、卡鉑300mgd1。第2、4程化療后評(píng)估PR，復(fù)查胸部CT（2016-5-16）：右肺上右肺門區(qū)占位，較前明顯減??；右肺上葉肺不張，較前減輕；頭增強(qiáng)MRI：腦白質(zhì)多發(fā)異常信號(hào)，大致同前。2016-06-06開(kāi)始行右肺上葉瘤區(qū)及右肺門及縱隔淋巴區(qū)局部放療，Dt 50Gy /25f，2Gy/次，5次/周。共計(jì)放療32次。此后每2月復(fù)查CT病灶未見(jiàn)明顯增大；否認(rèn)憋氣、胸悶等不適。2017-02復(fù)查胸部肺門區(qū)占位，較前明顯增大，新見(jiàn)右肺上葉前段支氣管受累，閉塞不除外；右肺多發(fā)結(jié)節(jié)，較前增大，部分融合，轉(zhuǎn)移瘤不除外；右肺多發(fā)斑片影伴實(shí)變，較前略變大；左肺多發(fā)，

4、較前好轉(zhuǎn)；右肺門及縱隔多發(fā)腫大淋，較前增大；新見(jiàn)右側(cè)腋窩淋增大；心影增大，同前，心包積液，較前增多；新見(jiàn)右側(cè)少量胸腔積液；余大致同前。2017-02-08、03-10行病情進(jìn)展后第1、2程CE方案化療，具體為依托泊苷0.16g d1-3,卡鉑400mg d1。休療期間監(jiān)測(cè)血常規(guī)示骨髓抑制（WBCmin1.08109/L,NE#min 0.29109/L,PLT 75109/L ） , 升 白 治 療 后 復(fù) 查 WBC2.95109/L,NE#min 1.57109/L。2程化療后評(píng)估：肺部靶病灶7-6.2cm,4R淋巴結(jié)1.8-1.5cm，共縮小12.5%，評(píng)估病情SD。04-06起第3程化

5、療，具體為依托泊苷0.16g d1-3,卡鉑400mg d1,過(guò)程順利。休療期間乏力明顯，04-16查血常規(guī)，出現(xiàn)III度骨髓抑制（WBCmin 1.55109/L,NE#min 0.61109/L，HGBmin 92g/L,PLTmin71109/L）。04-28予第4程化療，具體為依托泊苷0.16g d1-3,卡鉑400mg d1，05-12受涼后出現(xiàn)右半顏面部腫脹，伴發(fā)熱，Tmax 39.5，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：WBC 2.3109/L,NE# 1.3109/L,HGB 54g/L,PLT 25109/L；當(dāng)?shù)卦\所予“消炎”治療4d，未再發(fā)熱。同時(shí)予欣 150ug9支皮下注射

6、升白細(xì)胞治療，WBCmin 1.58109/L,NE#min 0.76109/L,HGB 56g/L,PLT 22109/L；顏面部腫脹進(jìn)一步進(jìn)展，伴全身乏力、頭暈、用力后黑曚等，無(wú)暈厥。當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院予紅細(xì)胞4U靜脈輸注，同時(shí)阿莫西林克拉維酸抗治療，患者上述癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，無(wú)其他不適。4復(fù)查超聲心動(dòng)圖：左室松弛功能減低，少量心包積液；復(fù)查胸部CT平掃：右上肺不張，右側(cè)胸腔積液，考慮病變進(jìn)展。于2017-06-22行第1程紫杉醇單藥化療，具體為：紫杉醇 300mg d1。出院后出現(xiàn)四肢酸痛、乏力明顯，伴四肢肢端麻木感，無(wú)發(fā)熱、等不適，咳嗽大致同前，監(jiān)測(cè)血常規(guī)WBC最低1.90109/L,NEUT

7、#最低0.82109/L,HGB 104g/L,PLT 107109/L，予欣150UG*3次對(duì)癥升白治療，2017-07-13行第2程紫杉醇單藥化療，具體為：紫杉醇300mg d1。化療過(guò)程中外周條件差，建議下次化療時(shí)置入PICC或輸液港。休療期間，患者憋氣、咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出院后3天再次出現(xiàn)四肢脹痛伴四肢麻木感，約1周左右疼痛可緩解，仍有四肢發(fā)麻；監(jiān)測(cè)血白細(xì)胞減低至2.02.5109/L（具體不詳），服用地榆升白片后逐漸升至3109/L以上。08-04復(fù)查胸部CT平掃評(píng)估病情為SD，08-07行PICC置入，08-08行第3程紫杉醇單藥化療，具體為：紫杉醇300mg d1。休療期間，患者

8、四肢酸痛持續(xù)約10天后緩解，較前減輕，服用出現(xiàn)頭暈、，仍持續(xù)有四肢遠(yuǎn)端發(fā)麻，咳嗽、憋氣癥狀完全緩解，無(wú)其他不適，監(jiān)測(cè)血常規(guī)大致正常，現(xiàn)為下一程化療入院。末次出院來(lái)，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：慢性胃炎病史20余年。自述冠心病病史2年，未診治。2017年1月發(fā)現(xiàn)食管孤立性靜脈瘤，胃竇息肉，表面抗原陽(yáng)性。個(gè)人史、婚育史、史無(wú)殊。入院查體：BP:115/69 mmHg，HR 110bpm，SpO2:96%RA，BSA 1.64m2 eGFR 95ml/min ECOG 1分，全身淺表淋未觸及腫大，心肺腹查體(-)，雙下肢無(wú)水腫。入院：右上葉神經(jīng)內(nèi)癌（cT4N2M0，I

9、IIb期，EGFR突變）4程化療后（CE方案）病情進(jìn)展4程化療后（CE方案）病情進(jìn)展3程化療后（紫杉醇）慢性胃炎食管孤立性靜脈瘤胃竇息肉慢性乙型肝炎診治經(jīng)過(guò)： 入院后完善檢查：全血細(xì)胞分析:WBC 4.06109/L,NEUT#2.91109/L,HGB104g/L,PLT 264109/L, 血生化:ALT 13U/L,Alb 40g/L,TBil 8.9mol/L,Cr(E)55mol/L,cTnI 0.00g/L,NT-proBNP 65pg/ml, 凝血:PT 13.0s,APTT 28.1s,TT17.0s,Fbg 4.05g/L,D-Dimer 1.13mg/L FEU；【化療】除

10、外后，08-30行第4程紫杉醇單藥化療，具體為：紫杉醇 300mg d1。目前情況：患者無(wú)不適。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺無(wú)殊，余大致同入院。出院：右上葉神經(jīng)內(nèi)癌（cT4N2M0，IIIb期，EGFR突變）4程化療后（CE方案）病情進(jìn)展4程化療后（CE方案）病情進(jìn)展4程化療后（紫杉醇）慢性胃炎食管孤立性靜脈瘤胃竇息肉慢性乙型肝炎出院醫(yī)囑：1.監(jiān)測(cè)體溫，注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意衛(wèi)生、避免勞累、受涼；2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)至少每周2次，若血白細(xì)胞小于2.0109/L，中性粒細(xì)胞小于1.0109/L，予升白細(xì)胞治療并監(jiān)測(cè)血常規(guī)（隔日或），WBC大于10.0109/L停用升白細(xì)胞藥物并繼續(xù)監(jiān)測(cè)血常規(guī)；若血紅蛋白小于70g/L 、血小板小于50109/L或有傾向需立即就診，必要時(shí)輸紅細(xì)胞或血小板治療；定期復(fù)查肝腎功能至少每周1次，若有異常及時(shí)就診；3.3按期返院行下一程化療，呼吸內(nèi)科門診長(zhǎng)期隨診；4.慢性胃炎，食管孤立性靜脈瘤，繼續(xù)口服洛賽克 1片/日抑酸治療，明顯腹部不適、腹痛、黑便等，及時(shí)就診，消化內(nèi)科隨診；5.慢性乙型肝炎，定期監(jiān)測(cè)HBV-DNA，內(nèi)科隨診；6.任何不適，及時(shí)門診、就診。出院帶藥:欣(重組人粒細(xì)胞