2022醫(yī)學課件兒童暴發(fā)性肝功能衰竭

1、大綱肝功能 Liver function定義 Definition 病因 Etiology 診斷 Diagnosis 臨床表現(xiàn) Clinical manifestations實驗室檢查Laboratory tests 并發(fā)癥Complication 治療therapy第一頁，共三十九頁。肝臟的主要功能解毒 分泌、排泄膽汁制造凝血因子 代謝 第二頁，共三十九頁。肝細胞及枯否細胞功能、數(shù)量糖代謝脂代謝蛋白代謝維生素凝血因子電解質(zhì)解毒功能腦病膽汁分泌、排泄能量代謝肝糖原INS滅活低血糖免疫功能能量危象機體和臟器代謝葡萄糖線粒體 缺氧膽鹽高膽紅素血癥黃疸補體纖維粘連蛋白內(nèi)毒素吞噬能力醛固酮被滅活K+排

2、出低K +稀釋性低鈉血癥凝血因子合成出血凝血因子消耗出血血小板量、質(zhì)異常出血多種維生素蛋白合成低Pr血癥吸收消化分解能力肝性腹水概述第三頁，共三十九頁。感染病毒中毒腫瘤脂肪肝損傷因素實質(zhì)細胞枯否細胞代謝合成解毒免疫功能損傷病癥表現(xiàn)黃疸出血腎衰昏迷感染肝衰、死亡肝功能衰竭功能不全衰竭膽汁分泌和排泄第四頁，共三十九頁。第五頁，共三十九頁。第六頁，共三十九頁。定義Definition 肝衰竭是指各種損傷因素肝細胞嚴重受損肝代謝、分泌、合成、解毒、免疫功能障礙黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、腦病等臨床綜合征。 爆發(fā)性肝衰竭-指病前患者無肝病而突然出現(xiàn)大量肝細胞壞死或肝功能顯著異常， 伴或不伴有與肝細

3、胞壞死有關的腦病。 第七頁，共三十九頁。分類Classification 8日-4周5周-28周亞急性急性1周內(nèi)超急性第八頁，共三十九頁。病因病因第九頁，共三十九頁。病毒-甲肝、乙肝、丙肝，丁肝，戊肝CMVEBV單純皰疹病毒腸道病毒微小病毒人類單皰病毒6帶狀皰疹病毒腺病毒螺旋體病因-感染Infection第十頁，共三十九頁。病因-藥物及毒素Drugs and toxins 毒性 特異反響 對乙酰氨基酚 苯妥英鈉 四氯化碳 丙戊酸 鐵 異煙肼 VitaminA 毒蘑菇 尼美舒利 生魚膽、霉變甘蔗第十一頁，共三十九頁。特異性反響Specific reaction是指個體對某些藥物特有的異常敏感性。

4、該反響和遺傳有關，與藥理作用無關，大多數(shù)是由于機體缺乏某種酶，使藥物在體內(nèi)代謝受阻所致。第十二頁，共三十九頁。病因-代謝疾病Metabolic diseases Wilsons 病肝豆酪氨酸血癥半乳糖血癥-1抗胰蛋白酶缺陷脂肪酸氧化障礙遺傳性果糖不耐受囊性纖維化瑞士綜合癥線粒體電子傳遞障礙第十三頁，共三十九頁。臨床診斷臨床病癥輔助檢查病史第十四頁，共三十九頁。診斷依據(jù)Diagnosis 1、過去無肝病史；2、迅速發(fā)生的肝細胞功能衰竭，即在短期內(nèi)出現(xiàn)黃疸或黃疸進行性加深，消化道病癥，出血傾向等；3、伴肝性腦病或肝臭；4、實驗室檢查提示肝功能異常，如早期發(fā)現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶值增高和凝血酶原時間明顯

5、延長，且后者難以被維生素K糾正。第十五頁，共三十九頁。臨床表現(xiàn)Clinical manifestations黃疸Jaundice ：早期出現(xiàn)，短時間內(nèi)迅速加深，且黃疸加深的速度較黃疸的深度更有意義。肝臟縮小Liver narrow：為進行性，是FHF非常重要的表現(xiàn)。肝臭Liver stink：為體內(nèi)硫醇類代謝產(chǎn)物由呼吸道排放所致。消化道病癥Gastrointestinal symptoms ：可有明顯腹脹、惡心和嘔吐等。腹水Ascites ：一般在發(fā)病2周后即出現(xiàn)，提示已有低蛋白血癥和門脈高壓。出血Bleeding ：可有皮膚瘀點、瘀斑、牙齦出血、鼻衄、消化道出血等。 肝性腦?。篐epatic

6、 encephalopathy 全身情況General condition ：一般極差、明顯精神萎靡、乏力和納差。第十六頁，共三十九頁。解毒生物轉(zhuǎn)化分泌、排泄膽汁合成、代謝調(diào)節(jié)凝血功能黃疸凝血功能障礙肝性腦病腹水肝細胞嚴重損害臨床表現(xiàn)腦水腫第十七頁，共三十九頁。輔助檢查Auxiliary examination 總膽紅素總氨水平血內(nèi)毒素水平支鏈氨基酸/芳香氨基酸比值PTA血清膽堿酯酶活力清蛋白前清蛋白血膽固醇水平第十八頁，共三十九頁。實驗室檢查生化檢查Biochemical tests1肝功能檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT和 谷草轉(zhuǎn)氨酶AST明顯升高, 酶-膽別離現(xiàn)象 血清白蛋白水平也降低2血氨

7、檢測：反映肝性腦病的重要指標之一。 3腎功能檢查：可反映腎臟損害的程度。由于尿素是在肝臟合成的，在肝臟嚴重損傷時，尿素氮可不升高，血肌酐水平可更好的反映腎臟功能.第十九頁，共三十九頁。生化檢查Biochemical tests4電解質(zhì)測定：有助于及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。 5血氣分析：可早期發(fā)現(xiàn)酸堿失衡和低氧血癥，便于及時治療。 6甲胎蛋白測定：在疾病的后期檢測，假設升高提示有肝細胞的再生。 7血清膽固醇和膽固醇酯測定：爆發(fā)性肝衰竭患者膽固醇有明顯降低，嚴重者甚至降至測不到。 第二十頁，共三十九頁。生化檢查Biochemical tests8血糖測定：可及時發(fā)現(xiàn)低血糖。 9其他：定期檢測淀粉酶有助于

8、及時發(fā)現(xiàn)胰腺炎，血氨基酸分析可及時發(fā)現(xiàn)支鏈氨基酸/芳香氨基酸比值的降低，應及時糾正以防治肝性腦病。 第二十一頁，共三十九頁。血液檢查Blood tests1血常規(guī)：血紅蛋白下降，白細胞計數(shù)及分類明顯升高。 2凝血酶原時間及活動度3凝血因子的檢測：假設凝血因子V20%提示愈后不良。4其他：必要時可進行有關DIC的檢查 。第二十二頁，共三十九頁。微生物及免疫學檢查Microbiological and immunological tests 1有關病毒性肝炎的檢查：乙肝病毒、抗巨細胞病毒和E-B病毒抗體的檢測。 2細菌學檢查：根據(jù)需要做血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、便培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及腹水培養(yǎng)，必要時做真菌涂片鏡檢

9、及培養(yǎng)。 3內(nèi)毒素檢測：可行鱟試驗。 4免疫檢查：自身免疫抗體的檢測包括抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等，血清總補體及補體C3的檢測，循環(huán)免疫復合物的檢測等。 第二十三頁，共三十九頁。其他輔助檢查 Other laboratory examinations1B型超聲波檢查觀察肝臟大小并排除膽管梗阻及膽囊疾病。 2腦電圖波形與臨床相一致，隨病情的加重波幅增高，頻率減慢，共分為AF六級，A級為正常腦電圖，患者神志清醒，BD級腦電圖波幅增高頻率減慢，神志為迷糊B級、木僵C級、昏迷D級，D級呈肝性腦病的三相波，為高電壓、頻率較慢的彌漫性三相波，E級波幅降低頻率不變，患者呈深昏迷，F(xiàn)級腦電活動完全

10、停止。 3CT 可觀察肝臟大小變化并可進行前后比照。 4磁共振檢查。第二十四頁，共三十九頁。并發(fā)癥Complication 肝性腦病腦水腫肝腎綜合征感染出血門脈高壓性出血彌漫性血管內(nèi)凝血第二十五頁，共三十九頁。氨中毒學說假性神經(jīng)遞質(zhì)學說r氨基丁酸學說支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失衡學說早期一期：性格改變之后二期：行為改變進而二期：智能改變隨后三期：意識障礙最終四期：昏迷狀態(tài) 肝性腦病的分期肝性腦病hepatic encephalopathy)第二十六頁，共三十九頁。腦水腫的機制Mechanism for cerebral edema血管源性腦水腫：由于血腦屏障破壞所致；細胞毒性腦水腫：是由于細胞

11、滲透壓調(diào)節(jié)功能受損所致。第二十七頁，共三十九頁。腦水腫的類型The type of cerebral edema單純腦水腫：表現(xiàn)以頭痛、嘔吐、表情冷淡、嗜睡或煩躁、血壓升高、脈搏緩慢有力、呼吸深慢、球結膜水腫、視乳頭水腫等為主。腦水腫合并顳葉溝回疝：頭痛較單純腦水腫劇烈，意識障礙逐漸加重，進而昏迷，疝側(cè)瞳孔增大，對光反射消失。血壓更高。呼吸節(jié)律不齊。腦水腫合并小腦扁桃體疝：多繼發(fā)于顳葉溝回疝。早期表現(xiàn)為頸項強直、強迫體位、雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失。呼吸改變，常因呼吸驟停而死亡。第二十八頁，共三十九頁。繼發(fā)感染Secondary infection 由于機體免疫功能的減退及侵入性診療操作和廣譜

12、抗生素的應用等因素，使爆發(fā)性肝衰竭患者易于產(chǎn)生繼發(fā)感染。常見的繼發(fā)感染包括肺部感染、尿路感染、膽道及腸道感染、真菌感染等。病原菌以G 菌為主，最多見的為金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌，其他還有腸道菌及厭氧菌等。第二十九頁，共三十九頁。肝腎綜合征Hepatorenal syndrome 肝腎綜合征是肝衰竭時發(fā)生的腎功能衰竭，特點是腎動脈收縮，腎灌注銳減，腎小球濾過率減低，而水、鈉、氮質(zhì)滯留。主要表現(xiàn)：為少尿甚至無尿，同時血漿尿素氮和肌酐升高，尿鈉排泄減少，很快出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和高血氨癥。預后極差。多于1-2周內(nèi)死亡。第三十頁，共三十九頁。出血Bleeding 常見出血部位有皮膚、牙齦、口腔粘膜、

13、鼻粘膜，嚴重的可發(fā)生消化道和顱內(nèi)出血，甚至DIC。第三十一頁，共三十九頁。出血 1凝血因子生成減少或消耗過多。 2血小板減少和功能障礙。 3彌漫性血管內(nèi)凝血DIC。 4血中抗凝系統(tǒng)異常。 5異常纖維蛋白原形成。 6維生素K依賴的凝血因子異常。 第三十二頁，共三十九頁。FHF的預后Prognosis 第三十三頁，共三十九頁。治療therapy早期診斷早期治療針對病因綜合治療防治并發(fā)癥第三十四頁，共三十九頁。治療therapy1.病因治療：盡快去除毒性物質(zhì)，并進行解毒治療。2.支持治療：適量輸新鮮血、血漿和清蛋白。改變營養(yǎng)方法： 可用葡萄糖和支鏈氨基酸； 不用脂肪乳劑； 限用一般的氨基酸合劑。3.

14、口服乳果糖，以排軟便23次/日為度；也可灌腸?？诜c道抗菌藥，以減少腸內(nèi)菌群，如甲硝唑。靜脈點滴乙酰谷酰胺、谷氨酸或酪氨酸，以降低血氨。靜滴左旋多巴，可能有利于恢復大腦功能。4.防治MODS。 5.調(diào)節(jié)免疫； 6.促進肝細胞再生； 7.人工肝支持系統(tǒng)及肝移植第三十五頁，共三十九頁。人工肝1.血液透析2.全血或血漿灌流3.血液濾過4.血漿置換5.分子吸附再循環(huán)肝移植第三十六頁，共三十九頁。小結定義病因診斷臨床表現(xiàn)實驗室檢查并發(fā)癥治療第三十七頁，共三十九頁。臨床特點Clinical features 肝損傷-轉(zhuǎn)氨酶升高ALT、AST 肝功能障礙 低血糖癥 低膽固醇 凝血功能異常 膽紅素進行性增高 高氨血癥