胸膜疾病課件

1、 胸膜疾病 一、胸腔積液 (pleural effusions) 胸腔積液和吸收的機制 病因一胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高二胸膜通透性增加三胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低四壁層胸膜淋巴引流障礙五損傷六. 醫(yī)源性臨床表現(xiàn) 根據(jù)原發(fā)疾病的不同而有不同的癥狀和體征。1.癥狀: 呼吸困難是最常見的癥狀;可有胸痛、胸悶，積液量增多時胸痛漸緩解，胸悶、氣促、心悸加重。2.體征： 與積液量的多少有關，量少可無明顯體征，積液量多時，可有氣管向健側(cè)偏移，患側(cè)叩診濁音，語顫減弱，呼吸音消失。影象診斷 1 X線胸透、胸片 2 CT檢查 3 超聲波檢查 探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確，協(xié)助胸腔穿刺定位。 胸膜活檢胸腔鏡或

2、開胸活檢支氣管鏡檢查 有咳血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查診斷與鑒別診斷一、確定有無胸腔積液二、區(qū)別漏出液還是滲出液 三、積極尋找胸腔積液的病因 胸腔積液的鑒別診斷表 漏 出 液 滲 出 液 膿 液 性 質(zhì) 肉眼觀 比 重 蛋白質(zhì) 細胞數(shù) (mm3)粘蛋白試驗 細 菌 凝集性 糖 量蛋白成分病 因 非炎癥性草色透明1.018 2.5% 數(shù)個 1.0182.5%500陽性可有凝集 低于血糖白蛋白.球蛋白.纖維蛋白結核性、風濕性、胸部腫瘤 化膿性 完全渾濁 1.018 2.5% 1000 陽性有 凝集 低于血糖 3種蛋白均有結核性或非結核性膿胸 胸腔積液病因鑒別診斷表 疾 病 和 病 因 胸 水 性

3、 質(zhì) 診 斷 和 鑒 別 診 斷 結核性胸膜炎胸內(nèi)淋巴瘤（白血病、何杰金病、淋巴肉瘤等） 膈下膿腫 胸外癌轉(zhuǎn)移全身性紅斑狼瘡 類風濕病 腎病綜合征 滲出液,淋巴細胞為主葡萄糖減少約2.5mg% 滲出液或乳糜液比重滲出液與乳糜液之間 滲出液或膿液 滲出液常為血性,90%可找到癌細胞,糖量不減,達80mg% 滲出液常見,也可為漏出液 滲出液多見，渾濁，糖量低，淋巴細胞多 漏出液 除X線征外: 結素可強陽性,Elisa查結核抗體(+),胸水結核菌可(+),胸膜活檢為結核肉芽腫,可并發(fā)肺內(nèi)外結核 周圍淋巴結腫大,肝脾腫大,典型瘤細胞于胸水和淋巴結中可檢出,約30%有胸水,但并發(fā)肺與縱隔病變者少見 半側(cè)

4、膈肌升高,不活動,膿腫內(nèi)有液面,多伴肺病變:索條樣肺不張,肺炎等 胸水與組織活檢可找到癌細胞,原發(fā)癌來自乳腺癌,也可來自胰、腎、子宮、肝癌等 可有皮疹、腎病、心臟雜音、心包積液,血中有LE細胞,50%為兩側(cè)胸水 見于男性,多單側(cè),右多于左,臨床有類風濕性關節(jié)炎 全身水腫,常見肺底積液 治療1.病因治療2.對癥治療 抽液不宜過多過快，首次700ml；以后1000ml；注意胸膜反應。激素治療。 膿胸者反復抽膿，膿腔沖洗，閉式引流。外科手術胸膜剝離。惡性胸腔積液者可抽液后向胸腔內(nèi)注入抗癌藥物。胸膜粘連閉鎖，外科手術胸膜剝離等。二、氣 胸（pneumothorax) 氣體進入胸膜腔造成積氣狀態(tài)。氣胸可

5、分成自發(fā)性、外傷性和醫(yī)源性三類 。 自發(fā)性氣胸又可分成原發(fā)性和繼發(fā)性，前者發(fā)生在無基礎肺疾病的健康人，后者常發(fā)生在有基礎肺疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)。外傷性氣胸系胸壁的直接或間接損傷所致，醫(yī)源性氣胸由診斷和治療操作所致。氣胸是常見的內(nèi)科急癥，男性多于女性。氣胸時肺失去膨脹能力、肺容積縮小、肺活量減低、最大通氣量降低；產(chǎn)生限制性通氣功能障礙。由于肺容積縮小，初期血流量并不減少，產(chǎn)生通氣/血流比例減少，導致動靜脈分流，出現(xiàn)低氧血癥。大量氣胸時，由于失去負壓吸引靜臟血回心，甚至胸膜腔內(nèi)正壓對血管和心臟的壓迫，使心臟充盈減少,心搏出量降低,引起心率加快、血壓降低，甚至休克。張力性氣胸可

6、引起縱隔移位，引起循環(huán)障礙，甚或窒息死亡。 原發(fā)性自發(fā)性氣胸原因尚不清楚，與吸煙、身高和小氣道炎癥可能有關，也可能與非特異性炎癥瘢痕或彈性纖維先天性發(fā)育不良有關。繼發(fā)性自發(fā)性氣胸多見于有基礎肺部病變者，由于病變引起細支氣管不完全阻塞，形成肺大皰破裂。如肺結核、COPD、肺癌、塵肺等。月經(jīng)性氣胸僅在月經(jīng)來潮前后2472小時內(nèi)發(fā)生，病理機制尚不清楚，可能是胸膜上有異位子宮內(nèi)膜破裂所致。 三、張力性(高壓性)氣胸 破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時胸廓擴大，胸膜腔內(nèi)壓變小，空氣進人胸膜腔，呼氣時胸膜腔內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關閉，致使胸膜腔內(nèi)空氣越來越多，內(nèi)壓持續(xù)升高。使肺臟受壓，縱隔向健側(cè)移位，影響

7、心臟血液回流。對機體呼吸循環(huán)功能的影響最大，必須緊急搶救處理。 臨床表現(xiàn) 氣胸癥狀的輕重與有無肺基礎疾病及功能狀態(tài)、氣胸發(fā)生的速度、胸膜腔內(nèi)積氣量及其壓力大小三個因素有關。一、癥狀 大多數(shù)起病急驟，患者突感一側(cè)胸痛，針刺或刀割樣，持續(xù)時間短暫，繼之胸悶和呼吸困難，可伴有剌激性咳嗽，系氣體刺激胸膜所致。少數(shù)患者可發(fā)生雙側(cè)氣胸，以呼吸困難為突出表現(xiàn)。張力性氣胸可迅速出現(xiàn)嚴重呼吸循環(huán)障礙。二、體征 少量氣胸的體征不明顯，聽診呼吸音減弱具有重要意義。 大量氣胸時，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部隆起，呼吸運動與觸覺語顫減弱，叩診呈過清音或鼓音，心或肝濁音界縮小或消失，昕診呼吸減弱或消失。 左側(cè)少量氣胸或縱隔氣

8、腫時，有時可在左心緣處聽到與心跳一致的氣泡破裂音，稱Hamman征。 液氣胸時，胸內(nèi)有振水聲。血氣胸如失血量過多，可使血壓下降，甚至失血性休克。診斷與鑒別診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學表現(xiàn)，氣胸的診斷通常并不困難。X線 或CT顯示氣胸線是確診的依據(jù) 一、支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫 兩者均有不同程度的氣促及呼吸困難，體征亦與自發(fā)性氣胸相似，但支氣管哮喘常有反復哮喘發(fā)作史，阻塞性肺氣腫的呼吸困難多呈長期緩慢進行性加重。二、急性心肌梗死 患者亦有突然胸痛、胸悶甚至呼吸困難、體克等臨床表現(xiàn)，但常有高血壓、動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史。 三、肺血栓栓塞癥 大面積肺栓塞也可突發(fā)起病，呼吸困難、胸

9、痛、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，臨床上酷似自發(fā)性氣胸。四、肺大皰 位于肺周邊的肺大皰尤其是巨型肺大皰易被誤認為氣胸。五、其他 消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等，偶可有急性胸痛、上腹痛及氣促等，亦應注意與自發(fā)性氣胸鑒別。治療 治療目的是促進患側(cè)肺復張、消除病因及減少復發(fā)。 治療具體措施有保守治療、胸腔減壓、經(jīng)胸腔鏡手術或開胸手術等。應根據(jù)氣胸的類型與病因、發(fā)生頻次、肺壓縮程度、病情狀態(tài)及有無并發(fā)癥等適當選擇。部分輕癥者可經(jīng)保守治療治愈，但多數(shù)需作胸腔減壓以助患肺復張，少數(shù)患者(約10%20%)需手術治療。 一、保守治療 主要適用于穩(wěn)定型小量氣胸，首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸。應嚴格臥床休息、

10、酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物。高濃度吸氧可加快胸腔內(nèi)氣體的吸收。二、排氣療法 (一)胸腔穿刺抽氣 適用于小量氣胸、呼吸困難較輕、心肺功能尚好的閉合性氣胸。（二)胸腔閉式引流 適用于不穩(wěn)定型氣胸、呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重、交通性或張氣性氣胸、反復發(fā)生氣胸的患者。三、化學性胸膜固定術 胸腔內(nèi)注人硬化劑產(chǎn)生無菌性胸膜炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔間隙。主要適用于拒絕手術的下列患者： 持續(xù)性或復發(fā)性氣胸； 雙側(cè)氣胸； 合并肺大皰； 肺功能不全，不能耐受手術者。四、手術治療 經(jīng)內(nèi)科治療無效的氣胸可為手術適應證，主要適用于長期氣胸、血氣胸、雙側(cè)氣胸、復發(fā)性氣胸、張力性氣胸引流失敗者、胸膜增厚致肺膨脹不全或影像學有多發(fā)性肺大皰者。手術治療成功率高,復發(fā)率低。(一)胸腔鏡 直視下粘連帶烙斷術促使破口關閉，電視輔助胸腔鏡手術(VATS可行肺大皰結扎、肺段或肺葉切除，具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點。 (二）開胸手術 如無禁忌，亦可考慮開胸修補破口,肺大皰結扎,若肺內(nèi)原有明顯病變,可考慮將肺葉或肺 段切除。 五、并發(fā)癥及其處理(一)膿氣胸 除積極使用