配套講義第三節(jié)根尖周炎

1、第三節(jié) 根尖周炎根尖周炎是指發(fā)生于根尖周組織的炎癥變，絕大多數(shù)是由牙髓病發(fā)展而來，細菌是主要病因，臨主要分為急性、慢性兩種。（其實就是根管內(nèi)的通過根尖孔作用于根尖周組織就造成了根尖周炎，若病源刺激毒力很強，且機體抵抗力較弱時病變以急性的形式來，就是急性根尖周炎；反之，若機體抵抗力較強，病變則呈慢性表現(xiàn)，就是慢性根尖周炎。）一、急性根尖周炎（一）概述急性根尖周炎又可分為：漿液性和化膿性兩種。急性漿液性根尖周炎是根尖周炎的初期，主要表現(xiàn)是根尖部牙周膜內(nèi)的擴張、充血，它的臨床過程往往很短，多有兩種轉(zhuǎn)歸細菌毒力強，機體抵抗力弱，局部不暢，很快發(fā)展為化膿性炎癥即急性化膿性根尖周炎；細胞毒力弱，機體抵抗力

2、強，炎癥滲出又得到了，則可轉(zhuǎn)為慢性根尖周炎。所以在臨見到的急性根尖周炎大多是急性化膿性根尖周炎。急性化膿性根尖周炎又稱急性牙槽膿腫，是由急性漿液性根尖周炎發(fā)展而來的，也可由慢性根尖周炎急性發(fā)作所致。急性化膿性根尖周炎在其發(fā)展過程中，因其膿液所在部位不同而劃分為根尖膿腫、骨膜下膿腫和黏膜下膿腫三個階段，（這三個階段主要是疼痛和腫脹的程度不同）主要癥狀為疼痛和腫脹，嚴重者伴有全身癥狀。（二）要點主要依據(jù)患牙所來的典型的臨床癥狀及體征。持續(xù)性劇烈跳痛，定位明確；叩診（+），松動，患牙根尖部牙齦紅腫，捫痛或有波動感；3.患牙有牙體疾病，深牙周袋，咬合等致病存在，牙髓多無；4.X 線片檢查無明顯改變或僅

3、有牙周間隙增寬；若為慢性根尖周炎急性發(fā)作者，則可見根尖部牙槽骨破壞的投射影像。（三）鑒別根尖膿腫應與牙周膿腫相鑒別。急性根尖周膿腫與急性牙周膿腫的鑒別要點鑒別點急性根尖周膿腫急性牙周膿腫來源病史根管 牙周袋較長期牙體缺損史牙痛史牙髓治療史深齲洞近髓的非齲疾患修復體多無無靠近根尖部長期牙周炎病史牙體情況一般無牙體疾患牙髓 牙周袋膿腫部位多有深迂回曲折較近牙齦緣中心位于齦頰溝附近較彌散重相對輕，病愈后牙恢復穩(wěn)固很重無明顯異常表現(xiàn)，若患牙為慢性根尖周炎急性發(fā)作，根尖骨顯現(xiàn)透射影像相對較長，膿液自根尖排出的時間約需五六天膿腫范圍疼痛程度牙松動度叩痛X 線片表現(xiàn)局限于牙周袋壁相對較輕明顯，消腫后仍很松動

4、相對較輕牙槽骨嵴破壞，可有骨下袋病程相對較短，一般三四天可自潰急性牙髓炎：其疼痛特征為自發(fā)性、陣發(fā)性劇痛（炎癥牙髓出現(xiàn)化膿時，患牙可主訴有搏動性跳痛），不能定位，叩診（四）治療原則或僅有輕微反應。溫度測試引起長時間的劇痛1.控制炎癥，清除病灶，保存患牙。注意：此為根尖治療成功的關(guān)鍵。急性期應掌握時機，適時開髓，以緩解患者癥狀，減輕患者痛苦。骨膜下或黏膜下膿腫期應在局麻下切開排膿。急性癥狀消除后徹底牙髓治療。二、慢性根尖周炎細胞毒力弱，機體抵抗力強，炎癥滲出又得到了時，即可轉(zhuǎn)為慢性根尖周炎。所以慢性根尖周炎是根管內(nèi)由于長期及病原刺激物的存在使根尖周圍組織呈現(xiàn)出的慢性炎癥反應。表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織

5、形成和牙槽骨破壞。（一）要點1.X 線檢查見圍繞患牙根尖部的投射區(qū)是慢性根尖周炎的關(guān)鍵依據(jù)；2.患牙牙髓并結(jié)合患者應作為重要的參考；（無反應）3.病史及患牙牙冠情況可作為輔助指標。（變色，失去光澤）（二）鑒別1.不同類型的慢性根尖周炎的鑒別；根尖周肉芽腫圓形，1cm根尖周囊腫小的難以區(qū)別于肉芽腫，大的1cm，根尖周膿腫界不清，不規(guī)則，周圍骨質(zhì)疏松云霧狀致密性骨炎局限性骨質(zhì)致密阻射影，致密骨阻射白線注意：慢性根尖周炎各種類型單靠臨床表現(xiàn)很難區(qū)別，即使有 X 片也不容易分辨，而前三種治療原則和方法相同，所以統(tǒng)稱為慢性根尖周炎就可以了。致密性骨炎因為無任何自覺癥狀和反復腫痛史，只有 X 片檢查時偶然

6、發(fā)現(xiàn)，無需治療。2.與非牙髓源性的根尖區(qū)病損的鑒別。（比如外傷碰撞，正畸矯治力等等造成的，關(guān)鍵是詢問病史和臨床觀察）三、牙髓病和根尖的治療1.應急處理：牙髓病和根尖患者大部分是因為牙齒疼痛而來就診，對患者解決的主要問題是即刻減輕疼痛，也就是應急處理。應急處理是牙髓病和根尖治療過程中最初階段，也是治療過程中很重要的一步。它包含開髓、切開排膿；消炎鎮(zhèn)痛等其中開髓最重要。2.牙髓治療：待癥狀緩解后做牙髓治療。試題患者，男，43 歲。主訴：左上后牙自發(fā)痛 2 天，伴面部腫痛 1 天（定位明確）?，F(xiàn)病史：左上后牙齲壞，一直未治療，無明顯不適。2 天前出現(xiàn)自發(fā)性持續(xù)性跳痛，患牙浮起感，不敢咬合，無明顯冷熱

7、刺激痛。1 天前左面部腫脹疼痛，壓痛明顯，無全身發(fā)熱等不適，自服“先鋒 2 號”及“甲硝唑”1 天，癥狀無明顯緩解，求診。（一個從疼痛到腫脹疼痛的過程）檢查：下區(qū)腫脹，皮膚色澤正常，不高，壓痛明顯，無可凹性水腫。 深大齲洞，腐多，探露髓，不敏感（牙髓基本無反應），叩（+），松（），齦頰溝變平，色紅，壓痛明顯，未觸及波動感，冷熱測均無反應，X 線示骨硬板根周膜略寬（根尖有破壞，但還不嚴重）（關(guān)鍵依據(jù)）。，1.2.： 急性根尖周炎依據(jù)：病史：可定位的自發(fā)持續(xù)痛，咬合痛，浮出感。齲洞充填史。檢查：深大齲洞，露髓，冷熱測均無反應，叩（+），松（），齦頰溝變平，壓痛明顯，X 線示骨硬板，根周膜略寬。3.鑒別：急性牙髓炎：患牙有放散痛，叩診可有不適，但不表現(xiàn)疼痛。冷