糖尿病腎臟疾病診治要點(diǎn)

1、關(guān)于糖尿病腎臟疾病診治要點(diǎn)第一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎臟疾病的診斷 2012年，K/DOQI指南提出的DKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是： 2型糖尿病患者，若出現(xiàn)微量尿蛋白、大量尿蛋白，并伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變者 1型糖尿病病史10年以上，并伴有蛋白尿者 即可診斷糖尿病導(dǎo)致腎損害。第二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷糖尿病合并蛋白尿，如果：無糖尿病視網(wǎng)膜病變；在糖尿病早期，出現(xiàn)GFR迅速下降；短期內(nèi)尿蛋白急劇增多或出現(xiàn)腎病綜合征；第三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月出現(xiàn)頑固性高血壓，或尿中紅細(xì)胞增多，或出現(xiàn)其他系統(tǒng)疾病的癥狀和體征；使用ACEI或ARB藥物治

2、療后23個月內(nèi)出現(xiàn)GFR超過30%。 出現(xiàn)上述情況時，應(yīng)高度疑診合并非糖尿病腎臟疾病，如患者無腎穿刺禁忌癥，應(yīng)進(jìn)行腎活檢明確診斷。鑒別診斷第四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎臟疾病的分期 期:為糖尿病腎病的初期,腎體積增大,腎小球的入球小動脈擴(kuò)張,腎血流量增加,腎小球內(nèi)壓增高,腎小球?yàn)V過率明顯升高.即”三高” 期:腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率多數(shù)正常,可間歇性增高(如運(yùn)動后,應(yīng)激狀態(tài)),GFR輕度增高。第五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即UAER持續(xù)在20200ug/min,GFR仍高于正常或正常。 期：臨床腎病，尿蛋

3、白逐漸增多，UAER200ug/min,24h尿蛋白定量05g/24h,GFR,可伴有高血壓、水腫、腎功能減退等。 期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖UAER,Cr,血壓糖尿病腎臟疾病的分期第六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 美國糖尿病協(xié)會推薦，采用晨尿的尿白蛋白尿肌酐來診斷糖尿病腎病。 30ug/mg 為正常 30300ug/mg 為期 300ug/mg 為期第七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 注： 尿白蛋白尿肌酐增高時，應(yīng)排除尿路感染，并在接下來的36個月2次晨尿復(fù)查，3次中至少有2次符合方可診斷。 指南推薦，晨尿?yàn)樽罴褭z測指標(biāo) 第八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6

4、月晨尿、8h尿的比較8h尿:放免方法做，人為影響因素多，準(zhǔn)確性相對較差；晨尿，生化法做，全自動化，準(zhǔn)確性高晨尿:取樣簡單，晨起的第二次尿最好，8h尿，取樣相對麻煩 所以，晨尿可以取代8h尿檢，取樣方便，且準(zhǔn)確性高，檢驗(yàn)的內(nèi)容更齊全。晨尿可以做為常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目以排查糖尿病腎病。第九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 尿白蛋白尿肌酐 30300mg/g,早期糖尿病腎病 其與24h蛋白定量的相關(guān)程度高第十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于24h尿蛋白定量 留尿的方法: 8點(diǎn)次晨8點(diǎn) 尿量要準(zhǔn)確 生化機(jī)器做，準(zhǔn)確性高第十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月分期標(biāo)準(zhǔn) 期：尿白蛋

5、白尿肌酐30300ug/mg 期：24h尿蛋白定量0.5g 期：腎功能異常第十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于幾個檢驗(yàn)項(xiàng)目的意義 2-微球蛋白（2-MG） 2-MG，是一種低分子量（11800）蛋白質(zhì)，主要由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，在人體內(nèi)其濃度相當(dāng)恒定，正常人血中2-Mg濃度很低，可以自由通過腎小球?yàn)V過膜，但99.9%由腎小管重吸收，因此尿中很少。第十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 2-微球蛋白（2-MG）臨床意義： 血2-MG,說明腎小球?yàn)V過功能下降，故血2-MG測定為腎小球?yàn)V過功能減退的一個指標(biāo)。當(dāng)體內(nèi)有炎癥或腫瘤時，血中2-MG也會增高； 尿2-MG,說明腎小管病變

6、時，腎小管對2-Mg的重吸收不良，故尿中2-MG 第十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 尿微量白蛋白 白蛋白是血漿主要蛋白，由肝臟產(chǎn)生，分子量為66300.尿中白蛋白排出量的多少，可反映腎小球損傷的程度，是診斷腎小球疾病的靈敏指標(biāo)，也是目前檢查糖尿病及高血壓患者腎臟早期損傷的最靈敏的方法之一。尿白蛋白與2-MG聯(lián)合測定，可用于鑒別診斷腎小球、腎小管的損傷。第十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 3. 尿N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖酐酶（NAG） 分子量為140000，是一種高分子量的溶酶體酶。腎小管上皮細(xì)胞中含量特別豐富，是腎小管功能損壞最敏感的指標(biāo)之一。正常情況下，血中

7、的NAG不能通過腎小球?yàn)V過膜。 臨床意義：NAG,主要反映腎小管損傷，如缺血或中毒引起的腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎等，還有腎移植排異，慢性腎小球腎炎等。第十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 4. 尿視黃醇結(jié)合蛋白 視黃醇結(jié)合蛋白是血液中維生素的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，是一種小分子量是蛋白質(zhì)，由肝臟合成。血液中的視黃醇結(jié)合蛋白，可以很快從腎小球?yàn)V過，腎小管中幾乎全部重吸收，故尿中含量很少，所以其尿中排泄量的增加能敏感的反映腎小管的損害程度。第十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月5.腎小球的濾過功能 腎小球的濾過率（GFR）： 腎小球?yàn)V過率是指單位時間內(nèi)兩腎生成的超濾液量，即每分鐘從全部腎小球

8、濾過的血漿毫升數(shù)（ml/min） . 據(jù)測定，體表面積為1.73m2的成人腎小球?yàn)V過率為120ml/min左右。由于腎小球?yàn)V過率體表面積有關(guān)，因此常表示為120ml/min.1.73m2 第十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）: 肌酐的分子量為113，大部分從腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，故腎單位時間內(nèi)把若干毫升血液中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率 第十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血肌酐計算公式： Ccr=(140-年齡) 體重（Kg）72血肌酐（mg/dl） 正常值：80120ml/min 臨床意義：判斷腎小球損傷的敏感指標(biāo).當(dāng)

9、Ccr下降至50ml/min時，血BuN Cr仍可在正常范圍內(nèi)，故Ccr是較早反映GFR的敏感指標(biāo)。第二十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于BUN 、CrBUN是蛋白質(zhì)的終末代謝產(chǎn)物。 體內(nèi)氨基酸，經(jīng)脫氨基,生成a-酮基和NH3,NH3在肝臟中和CO2結(jié)合，生成BUN. 所以，BUN的生成量，取決于：飲食蛋白質(zhì)的攝入量，組織中蛋白質(zhì)的分解量，肝臟功能狀況。 BUN可因高蛋白飲食、高熱、感染影響而升高，因此但BUN升高時，應(yīng)該具體分析。第二十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床意義：BUN器質(zhì)性腎功能損害，腎前性少尿，如嚴(yán)重的脫水、大量腹水、心衰等所致的血容量不足，腎血流

10、量下降，腎灌注不足少尿。此時，BUN,但Cr不升高，稱為腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴(kuò)容治療后，BUN可下降至正常第二十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 Cr 肌酐，是肌酸的終末代謝產(chǎn)物，分外源性和內(nèi)源性肌酐兩種。肌酸與肌肉量成正比，人體以比較恒定的速度產(chǎn)生和釋放肌酐（內(nèi)生肌酐）到血液中去，肌酐主要由腎小球?yàn)V過排出。外源性肌酐，主要來源于人體攝入的動物蛋白質(zhì)，一般情況下外源性肌酸對血肌酐的影響很小，所以血肌酐主要取決于內(nèi)生肌酐量。 血肌酐，在一日中波動較大，一般以清晨空腹值比較穩(wěn)定，故空腹抽血化驗(yàn)最好。第二十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 Cr,因與肌肉量有關(guān)，所以男、女正常參

11、考值不同，男53104umol/L,女4497umol/L; BUN男、女均為3.27.1mmol/L第二十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腎 圖 腎圖，利用靜脈注射適量的鄰131碘馬尿酸鈉，利用它能迅速通過腎臟分泌和排泄的原理，分別測定它在腎臟中通過腎動脈、腎小管和尿道所需要的時間及放射性強(qiáng)度，描記成曲線即為腎圖。主要用于腎功能的測定。 腎圖，反映腎臟的功能狀態(tài)和尿路排泄的通暢情況。正常腎圖分為a , b , c 三段。第二十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腎圖分析P:峰值tb：峰時C15:15分鐘時 曲線高度第二十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七

12、張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腎圖分析： 在尿路通暢的情況下： 常用通過時間（即峰時）、半排時間和腎臟指數(shù)以判斷腎圖是否正常 腎臟指數(shù)，可判斷腎功能受損的程度。一般來說，腎臟指數(shù)在30%45%為輕度腎功能受損，20%30%為中度受損，20%以下為嚴(yán)重受損。第二十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月在尿路梗阻時：常用分腎濃縮率判斷腎功能。判斷尿路梗阻時，則用半排時間，比較兩側(cè)腎功能有無明顯差別，多選用峰時差、峰值差和腎臟指數(shù)。第三十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腎圖的臨床應(yīng)用： 分腎功能測定，如慢性腎盂腎炎多為單側(cè)

13、病變，而慢性腎炎都為雙側(cè)病變，用腎圖測定分腎功能，鑒別兩者有一定的價值。 腎血管性高血壓：是腎動脈血管床的閉塞性病變而引起的高血壓，腎圖對腎血管性高血壓的檢出率可達(dá)80%以上。 診斷尿路梗阻：診斷符合率達(dá)80%90%以上 移植腎臟的監(jiān)測 急性尿閉的鑒別診斷 腹部腫塊與腎臟的關(guān)系第三十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣、磷、PTHGFR腎臟排泄P血P血Ca的原因： GFR時，Ca攝入 高PCa磷酸鹽沉積在軟組織Ca 1,25-(OH)2D3缺乏Ca第三十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月CaPPTH繼發(fā)性甲旁亢磷的目標(biāo)值：1.78PTH的目標(biāo)值：150300pg/ml第三十

14、三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鈣、磷、PTH異常的治療原則首先糾正鈣、磷代謝的異常 降磷：磷結(jié)合劑（碳酸鈣，醋酸鈣） 餐前或餐中服，阻止磷在腸道的吸收； 用量大，2粒，3次； 定期查鈣，防止高鈣血癥 鈣、磷達(dá)標(biāo)后，糾正PTH異常 活性維生素D3(骨化三醇)治療 第三十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月注意：高磷血癥時，使用骨化三醇，可使腸道對磷的吸收增加 使磷與鈣結(jié)合的親和下降30%40% 促進(jìn)鈣吸收，導(dǎo)致高鈣血癥 所以，必須在糾正鈣、磷代謝異常情況下，方可使用骨化三醇。第三十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病患者能吃豆制品嗎？ 低蛋白飲食是糖尿病腎

15、病患者的一大飲食原則。有人認(rèn)為，糖尿病腎病患者不宜吃豆制品。 其實(shí)，這是一個錯誤的觀念，越來越多的試驗(yàn)證明，大豆制品并不會增加腎臟的負(fù)擔(dān)。大豆制品中的蛋白質(zhì)含量可高達(dá)35%40%，是植物蛋白中 的優(yōu)質(zhì)蛋白，其所含的必需氨基酸不低于動物類蛋白質(zhì)，大豆除含有蛋白質(zhì)外，還含有豐富的大豆異黃酮。而大豆異黃酮除了可增加腎小球血流量，延緩腎臟功能下降之外，還具有抗氧化、降脂、降壓等作用。 所以，糖尿病腎病患者可以適量食用大豆制品。第三十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病應(yīng)用ACEI ARB注意點(diǎn)用于降尿蛋白，用量宜大（血壓許可下）腎功能異常的情況下： 注意高血鉀 注意腎功能的惡化，定期

16、化驗(yàn)?zāi)I功能第三十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎臟疾病的治療中幾種特殊藥物金水寶膠囊黃葵膠囊尿毒清腎衰寧膠囊腎康注射液藥用碳片開同第三十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月金水寶膠囊是中成藥是酵母蟲草制劑補(bǔ)益肺腎其主要藥理作用，與天然蟲草相似。具有抗炎，抗血小板聚集，止咳，祛痰，鎮(zhèn)靜，促性腺等作用。適應(yīng)癥:慢性支氣管炎； 慢性腎功能不全:可以降低BUN,CR,保護(hù)腎功能；用法：36粒，3次。 可修復(fù)腎小管功能。第三十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 注意事項(xiàng)： 忌不易消化食物本品為酸性，宜飯后服用，否則易致胃部不適易上火者慎用感冒發(fā)燒時停用第四十張，PP

17、T共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月黃葵膠囊中成藥適應(yīng)癥:清熱利濕，解毒消腫。用于腎病之 濕熱證，見蛋白尿，血尿者。藥理研究證實(shí)，可以降低尿蛋白，血肌酐用法：5粒，3次。不良反應(yīng)：胃脹不適第四十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月尿毒清顆粒中成藥（大黃，黃芪，白術(shù)，白芍，桑白皮，茯苓，丹參，何首烏，車前子。）功用：健脾利濕，通腑降濁，活血化瘀治療：慢性腎功能衰竭，氮質(zhì)血癥期和尿毒癥早期用法:四次，（6、12、6、10） 11-1-2注意事項(xiàng)：忌豆類食品 如大便呈水樣，宜減量第四十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腎衰寧膠囊中成藥（大黃，太子參，半夏，陳皮，茯苓，牛膝，丹參，紅花，黃連，甘草）功用：益氣健脾，活血化瘀，通腑降濁治療:慢性腎功能衰竭用法：46粒，3次注意事項(xiàng)：服藥期間，宜限植物蛋白飲食；服藥期間，大便每日23次為宜，超過4次減量。 第四十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腎康注射液成分：大黃，黃芪，丹參，紅花功用：通腑降濁，益氣活血適用于：慢性腎功能衰竭屬于濕濁血瘀藥理作用：降低BUN, Cr 提高Hb 可降低血粘度、RBC聚集性用法：5%