2022醫(yī)學課件發(fā)熱皮疹淋巴結大

1、發(fā)熱、皮疹伴淋巴結腫大經典病例分析2022/8/271第一頁，共二十一頁。目錄2022/8/27此處添加公司信息21病歷摘要2分析3討論4小結第二頁，共二十一頁。病例摘要一2022/8/273 患者,男性,23歲,學生。主因“發(fā)熱5周,伴皮疹、右腋下腫物于2022年6月2l日入院。5周前患者踢足球大汗后自覺受涼,3天后出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn),自服白加黑,并發(fā)現(xiàn)右下肢外側少許紅色丘疹。此后4天自覺發(fā)熱(未測體溫) ,口服阿司匹林1片 q8h。4周前逐漸發(fā)現(xiàn)前胸部、頭部出現(xiàn)紅色丘疹, (英國)校醫(yī)室診斷為“水痘,給予抗病毒等對癥治療(具體藥物不詳)。每日體溫晨起37.8，逐漸升高，16：00超過38.5，

2、最高到40。3周前洗澡時發(fā)現(xiàn)右側腋下腫物，伴觸痛，仍發(fā)熱。 隨后回國,就診于當?shù)蒯t(yī)院急診科、內科及外科,診斷為“右腋窩淋巴結炎，給予頭孢美唑、克林霉素抗炎。予阿尼利定肌注及布洛芬退熱。效果不明顯。第三頁，共二十一頁。病例摘要二2022/8/274 2周前以“水痘愈合期、發(fā)熱待查收入當?shù)蒯t(yī)院皮膚科住院。住院期間出現(xiàn)陰囊部皮疹，體溫38.3時伴右手腕關節(jié)、左側膝關節(jié)疼痛。給予如下輔助檢查,及利巴韋林、地氯雷他定、復方甘草酸片、泛昔洛韋抗病毒、抗炎治療,體溫在37-38.5?，F(xiàn)為進一步診治轉入筆者醫(yī)院。 既往史:既往體健、廣西南寧人,赴英國讀書3年。自發(fā)病以來消瘦5kg余。否認冶游史、吸毒史、濫用藥

3、物史。 幼時在農村長大,疫苗接種史不詳。 入院查體：BPl00/75mmHg,P86次/分,R20次/分,T37.8,神清,精神可。右側腋窩觸及一2cm1.5cm淋巴結、無觸痛,局部皮溫不高;其它淺表淋巴結未觸及。左側膝關節(jié)無壓痛、無紅腫。心、肺、腹(-)。 皮疹描述:軀干見散在分布綠豆至米拉大小丘疹,丘皰疹，局部中央有膿皰、結痂,四肢、外陰陰囊、陰莖亦見數(shù)顆類似皮疹。第四頁，共二十一頁。病例摘要三2022/8/275 輔助檢査:6月5日血常規(guī)示 WBC10.36x109/L,N73.6%；6月7日復查血常規(guī)示：WBCl0.69Xl09/L,N70.2%；6月l5日復査血常規(guī)示:WBC8. 1

4、6x109/L，N70%。電解質正常；ALT 42U/L, LDH 289U/L；凝血分析正常;血培養(yǎng)陰性; ESR55mm/h, CRP 22.8mg、AS0(-)、RF(-) ;免疫球蛋白 IgG；免疫球蛋白 IgA；IgM；補體 C3 ；補體 C4、T淋巴細胞亞群正常；血清鐵蛋白564. 37ng/m1(21. 8 -274. 6ng/m1) ; HBsAg(-)Anti-HBs(+)Anti-HBe(+)inti-HCV(-) :Anti-HIV(-) ；TPHA(-)；RPR(-)。肥達-外斐試驗陰性。瘧原蟲陰性，冷凝集試驗陰性、血培養(yǎng)陰性;腹主動脈超聲正常;頭顱 CT正常;胸片未見

5、異常；腹部B超正常；骨髓穿刺：反響性骨髓象。初步診斷:發(fā)熱待査;水痘愈合期;皮膚痤瘡感染。第五頁，共二十一頁。分析一2022/8/276 水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒( varicella-zoster virus,VZV)引起的急性傳染病，原發(fā)感染為水痘，潛伏在感覺神經節(jié)的 VZV再激活引起帶狀皰疹。臨床以皮膚、黏膜上分批出現(xiàn)的斑疹 、丘疹 、皰疹和結痂為特征,并可伴有發(fā)熱等全身病癥。全年均可發(fā)病,以冬春兩季較多, 發(fā)病對象多為 2-10歲的兒童,但近年來兒童水痘的發(fā)病率逐漸下降,而成人水痘發(fā)病率逐新增多。 患者為青壯年男性.以發(fā)熱、皮疹起病,皮疹特點為皮膚分批出現(xiàn)的丘皰疹,歷經英國校醫(yī)院、當

6、地醫(yī)院皮膚科專科醫(yī)師等均診斷為水痘,目前認為水痘診斷根本明確。接下決的問題是: 成人水痘患者易出現(xiàn)內臟并發(fā)癥,如水痘肺炎、腦炎、肝炎等,要評估器官受累情況。患者熱程長達5周,在按水痘給予抗病毒及對癥治療后,發(fā)熱無明顯緩解。另又出現(xiàn)右腋下腫物、關節(jié)疼痛 此時對患者的病情產生疑問:患者成年后患水痘，機體是否存在能導致免疫缺陷或免疫受損的根底疾病? 長期發(fā)熱、淺表淋巴結腫大、關節(jié)痛是否還有其他可能的診斷?第六頁，共二十一頁。分析二2022/8/277患者發(fā)熱持續(xù)3周以上,體溫屢次38. 3,符合不明原因發(fā)熱( feVe of unknown origin FUO)的診斷。FUO的病因譜有一定的規(guī)律性

7、，即所謂“三大類：感染性疾病占25%45%。結締組織-血管性疾病占15%-25%。腫瘤性疾病占15%-25%。以上疾病譜是本病例臨床診斷的主要思考線索。第七頁，共二十一頁。分析三2022/8/278 1.感染 引起 FUO的感染性疾病主要由細菌感染所致,而任何一種致病菌或條件致病菌，抑或L型細菌性感染均可分為全身感染是主要病因，常見的局灶感染，有局部膿腫、泌尿系統(tǒng)感染與膽道感染，常因沒有發(fā)生明顯的局限性病灶或局部病癥而不被發(fā)現(xiàn)。上呼吸道病毒感染僅在兒童中可能是FUO的病因，在成人中甚少見。 全球已有1/3人口，即約24億人感染結核分枝桿菌。結核病已在感染性長期發(fā)熱的病因中上升至首位，其中肺外結

8、核遠較肺內結核為多，病變可涉及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。結核病中重癥病例、老年人及合并糖尿病、營養(yǎng)不良、應用免疫抑制劑或免疫功能低下者，結核菌素皮內試驗40%以上可呈陰性。該患者外院未進行結核相關檢查，應行PPD試驗、肺部CT檢查、淋巴結活檢以明確診斷的。第八頁，共二十一頁。分析四2022/8/279 國外有人認為腹腔感染是FUO中最常見的病因，尤其以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次是盆腔膿腫。 患者除發(fā)熱,生化 ALT、LDH輕度升高外,發(fā)病前無手術史、外傷史及拔牙史，T淋巴細胞亞群正常，Anti-HIV(-)，HBsAg(-)，Anti-HBs(+)；Anti-HBe(+)；Ant

9、i-Hcv-；無糖尿病病史;不存在免疫受損。病程中無肝腫大壓痛、右橫膈活動受限、黃疸等表現(xiàn);熱程較長,除體重減輕5kg余外,無明顯的毒血癥病癥,無血清白蛋白/球蛋白比例下降, 甚至倒置；起病時有畏寒、寒戰(zhàn),此后再無發(fā)作。 故根本可除外肝膿腫和隔下膿腫、盆腔膿腫或膽道感染。外院腹部 B超(-) ,必要時可行腹部、盆腔 CT及 MRI,肝動脈造影等協(xié)助診斷。 尿培養(yǎng)除外慢性尿路感染(一般老年人常見) 。第九頁，共二十一頁。分析五2022/8/2710 隨著艾滋病的流行與傳播,因其免疫系統(tǒng)被破壞而致各種時機性感染或其本身所引起的長期發(fā)熱已明顯增加。 其中結核病既是艾滋病患者常見的時機性感染之一,又是

10、艾滋病患者常見的死亡原因 。 此外,肺孢子菌、弓形蟲、真菌、鳥分枝桿菌與 CMV、EBV等感染也十分常見。患者游學英國3年,否認冶游史、吸毒史、濫用藥物史。實驗室檢查示T淋巴細胞亞群正常,Anti-HIV(-) ,不支持艾滋病診斷。第十頁，共二十一頁。分析六2022/8/2711 2. 腫瘤 FUO在腫瘤性疾病中以淋巴瘤、惡性組織細胞病、腎上腺瘤、肝臟腫瘤、腸道腫瘤等較為常見。發(fā)熱與腫瘤組織迅速生長造成的壞死、腫瘤細胞的浸潤、人體白細胞對組織壞死與其他炎癥刺激的反響、腫瘤組織本身釋放內源性致熱源等有關。 淋巴瘤是引起FUO最常見的腫瘤,以發(fā)熱為主要病癥或首發(fā)病癥者占16%-30%.周期熱最具特

11、征(3-10天的發(fā)熱期與無熱期交替) ,常提示霍奇金淋巴瘤。本病無特異性病癥,淺表淋巴結腫大亦可以不明顯,診斷相當困難?？尚?CT、B超、MRI 檢査了解腹腔與腹膜后是否有腫大淋巴結、內臟腫瘤。 同時應做右腋下淋巴結活檢、腫瘤抗原檢査,明確診斷。第十一頁，共二十一頁。分析七2022/8/27123.結締組織病 結締組織病是數(shù)量相當多的一組疾病,包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Still病、藥物熱、多發(fā)性肌炎、風濕熱混合性結締組織病等。在 FUO中徑徑表現(xiàn)為熱程長,無毒血癥病癥,發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)。1 白塞病 患者皮疹呈米粒大小丘疹、丘皰疹,局部中央有膿皰,l周前出現(xiàn)外陰陰囊部皮疹；應鑒別白塞病。但患者未反

12、復發(fā)生口腔、生殖器潰瘍,無葡萄膜炎,針剌試驗陰性, 考慮白塞病可能性不大。2 Still病斯蒂爾?。撼扇薙till病是以長期間歇性發(fā)熱、一過性多形性皮疹、關節(jié)炎或關節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn)，并伴有有周圍血白細胞總數(shù)及粒細胞增高和肝功能受損等系統(tǒng)受累的臨床綜征。皮疹的特點為反復發(fā)作性，多形性及多變性,皮疹的形態(tài)以散在的點狀和小片紅斑、斑丘疹為多見。接下頁第十二頁，共二十一頁。分析一2022/8/2713可呈猩紅熱樣、麻疹樣、蕁麻疹樣、多形紅斑、結節(jié)紅斑等多種表現(xiàn)。消退后常不留痕跡或有輕微色素沉著。抗生素無效而腎上腺皮質激素有效。其診斷標準：高熱、類特異性皮疹、關節(jié)痛和白細胞增高，4條4條中至少符

13、合3條，并排除其他原因，如感染、腫瘤等原因引起發(fā)熱病因后才能考慮此診斷，目前診斷此病為時尚早。 (3) 壞死性淋巴結炎:又稱組織細胞壞死性淋巴結炎histiocytic necrotizing lymphadeni-tis HNL或Kikuchi病(Kikuchi disease, KD) ,它是一種良性自限性疾病,常見于年輕女性。臨床上以淋巴結腫大、持續(xù)性高熱及白細胞下降為主要表現(xiàn) 。 病理特征為淋巴結廣泛凝固性壞死和組織細胞增生，糖皮質激素治療有效。 患者反復高熱,有淋巴結腫大伴疼痛，需考慮該病可能性,完善淋巴結活檢可明確診斷 。第十三頁，共二十一頁。分析一2022/8/2714進一步診治

14、經過:血常規(guī)(6月22日) WBC13.41109/L,N82.68,L9.12% ,PLT321.5109/L, HGB127.9g/L; 血常規(guī)(6月25日) WBC8.75x109/L，N71.96% ，L15.2% ，PLT311.3x109/L, HGB125. 5g/L。 降鈣素原0.5ng/ml；膿皰分泌物培養(yǎng)表皮葡萄球菌；血培養(yǎng)陰性；感染三項:肺炎支原體抗體 IgG1 : 40(正常值1 : 20) ,嗜肺軍團菌抗體 IgM、IgG均陰性,肺炎衣原體抗體 IgG陰性；CRP49. 6mg/L,ESR68mm/h；鐵蛋白596.8ng/m1 ;類風濕5項(-)；自身抗體譜:抗內皮

15、細胞抗體可疑陽性,ANCA(-)；。第十四頁，共二十一頁。病例摘要一2022/8/27156月26日 PPD結果明確為強陽性后即加用利福平、異煙肼抗結核治療,之后患者體溫逐漸下降至正常。 以下圖為住院期間體溫變化。圖1：為入院后第2天監(jiān)測，示體溫以夜間及午后升高為主。圖2：為入院后第3天監(jiān)測，仍以下午及夜間發(fā)熱為主。第十五頁，共二十一頁。病例摘要一2022/8/2716 圖1：6月26日加用抗結核治療后體溫逐漸下降到38以下。圖2：6月26日后每日18：00體溫逐漸下降。第十六頁，共二十一頁。討論一2022/8/2717 近年來由于兒童接種水痘減毒活疫苗的普及,兒童水痘的發(fā)病率逐漸下降,而成人

16、水痘發(fā)病率逐漸增多。成人水痘與兒童水痘比較,有以下特點:前驅期較長:從出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、頭痛、咽痛等不同程度的前驅病癥至出現(xiàn)皮損為1- 3天。臨床病癥明顯:多伴有頭痛、咽痛,有的伴有輕度咳嗽、咳痰及明顯的惡心、嘔吐等消化道病癥,皮疹瘙癢病癥較嚴重, 這可能與成年人對水痘病毒的反響性較強有關。水痘不典型:成人水痘向心性分布不典型,呈廣泛散在,可分布全身。常有不典型的皮膚損害,如大皰、血皰、壞死等,但不一定出現(xiàn)黏膜損害。水痘皰疹消退和結痂痊愈的時間更長。并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于兒童水痘患者。第十七頁，共二十一頁。討論二2022/8/2718 水痘常見并發(fā)癥有以下幾種：繼發(fā)性細菌性感染；神經系統(tǒng)并發(fā)癥:如

17、水痘腦炎、周圍神經炎等；水痘肺炎：水痘肺炎的 X線表現(xiàn)為間質性肺炎和(或)彌漫性結節(jié)影和(或) 肺泡炎,其特征性 X線征象為雙肺間質性肺炎并彌漫性結節(jié)影；水痘肝炎;其他少見并發(fā)癥:如心肌炎、腎炎、關節(jié)炎、血小板減少等。該患者僅有轉氨酶輕度升高,未發(fā)現(xiàn)水痘其他并發(fā)癥征象。 患者2次査胸片均未見異常,胸部 CT提示左肺上葉小片滲出影伴空洞形成,符合肺結核的表現(xiàn)。另外,淋巴結活檢提示干酪樣壞死性肉芽腫,結合 PPD強陽性,最終診斷為結核。第十八頁，共二十一頁。討論一2022/8/2719 健康人在接觸水痘病毒后,是否發(fā)病,完全取決于機體當時的免疫狀態(tài)。因此,免疫力低下的患者患水痘的幾率明顯升高。而反

18、過來,水痘的出現(xiàn)也可以是診斷其根底疾病的重要線索,在臨床工作中切忌僅簡單地對水痘進行診治,而對與其并存的根底疾病漏診、誤診。 常見的可引起免疫力低下的臨床情況是：HIV感染、器官移植術后、應用糖皮皮激素、結核等。推測本例患者的發(fā)病經過,可能是先存在引起免疫力低下的根底疾病-結核,在此根底上感染了水痘病毒,從而出現(xiàn)了發(fā)熱、皮疹等水痘的一系列臨床表現(xiàn),單純針對水痘治療后,仍持續(xù)發(fā)熱,且淋巴結腫大、關節(jié)痛等結核的原發(fā)表現(xiàn)逐漸顯現(xiàn)出來,這些表現(xiàn)對最終確診至關重要。第十九頁，共二十一頁。小結一2022/8/2720 本例患者在結核根底上并發(fā)了水痘,在結核診斷之前,單純針對水痘進行治療,病情得不到有效緩解。而在診斷結核,并加用抗結