2022年醫(yī)療安全工作計(jì)劃

1、第PAGE20頁(yè)共NUMPAGES20頁(yè)2022年醫(yī)療安全工作計(jì)劃為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、病床使用率_%2、平均住院日_天3、入院三日確診率_%4、術(shù)前平均住院日35、入出院診斷符合率

2、_%6、住院危重病人搶救成功率_%7、手術(shù)前后診斷符合率_%8、臨床與病理診斷符合率_%9、三基考核合格率_%(80/100分)10、門診病歷書寫合格率_%(90/100分分以上)11、甲級(jí)病案率_%，無(wú)丙級(jí)病歷12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率_%13、急救儀器，藥物完好率_%14、抗菌素使用范圍_%，抗菌素限制使用率_天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。_月份：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷(疑難、死

3、亡、術(shù)前、出院病例討論記錄)。_月份：抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。_月份：落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評(píng)估。2、患者術(shù)前病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4、術(shù)前準(zhǔn)備5、臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。7、檢查病歷記錄情況8、對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。_月份：談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人_小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。第二季度討論病例(疑難、死亡、術(shù)前、出

4、院病例討論記錄)。_月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。_月份：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。_月份：歸檔病歷的評(píng)分；討論病歷的書寫。_月份：手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等_月份：一年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。三、定期召開質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問(wèn)題以季度書面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每季召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)

5、議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。2022年醫(yī)療安全工作計(jì)劃（二）醫(yī)療安全是醫(yī)院的重要工作之一，我們科在近年來(lái)積極配合臨床科室，給臨床提供了可靠的診斷數(shù)據(jù)，為了進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，特制度本年度醫(yī)療安全工作計(jì)劃。一、加強(qiáng)管理，提高認(rèn)識(shí)利用每周的科會(huì)對(duì)全體工作人員進(jìn)行安全思想教育，定期進(jìn)行報(bào)告單的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，使每個(gè)同志從思想上認(rèn)識(shí)醫(yī)療安全的重要性。二、嚴(yán)格執(zhí)行“三查三對(duì)”制度工作人員接到檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，必須查對(duì)姓名、科別、床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目等。屬急診檢驗(yàn)應(yīng)注明標(biāo)本收到時(shí)間，出報(bào)告時(shí)間，報(bào)告結(jié)果用電話通知臨床科室，并做詳細(xì)記錄。三、

6、儀器專人操作我們科檢驗(yàn)儀器都屬于大型儀器，儀器使用進(jìn)行專人操作，每次使用按儀器要求進(jìn)行認(rèn)真保養(yǎng)，確保儀器順利運(yùn)行。四、落實(shí)職責(zé)，加強(qiáng)值班對(duì)急診、重危病人應(yīng)及時(shí)檢驗(yàn)，不容許推托。必須按科室規(guī)定按時(shí)出急診報(bào)告，并做好登記。嚴(yán)格執(zhí)行交接-班制度，每天早_點(diǎn)科主任、各專業(yè)組組長(zhǎng)、交接-班人員進(jìn)行交接-班。五、杜絕意外事故每天下班時(shí)專人負(fù)責(zé)關(guān)閉大型儀器，關(guān)閉水電，以防意外事故發(fā)生?？傊?，把醫(yī)療安全放到工作的首位，使每個(gè)從思想上認(rèn)識(shí)醫(yī)療安全的重要性，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。2022年醫(yī)療安全工作計(jì)劃（三）為了貫徹執(zhí)行“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實(shí)做好防止重特大惡性事故發(fā)生，確

7、保醫(yī)院正常工作秩序，根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法和市衛(wèi)生局安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書要求，我院積極做好安全生產(chǎn)工作，做到安全生產(chǎn)無(wú)事故。一、工作目標(biāo)年度安全生產(chǎn)工作以消防安全、醫(yī)療安全和公共衛(wèi)生安全為重點(diǎn)，以安全無(wú)事故為目標(biāo)，切實(shí)加強(qiáng)院科二級(jí)管理，進(jìn)一步完善安全工作長(zhǎng)效機(jī)制，力爭(zhēng)完成市衛(wèi)生局下達(dá)的安全生產(chǎn)責(zé)任書目標(biāo)管理的各項(xiàng)任務(wù)，確保住院患者和醫(yī)院職工的人身和財(cái)產(chǎn)安全。二、具體措施(一)、公司領(lǐng)導(dǎo)重視，根據(jù)上級(jí)要求和醫(yī)院實(shí)際情況，及時(shí)調(diào)整醫(yī)院安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組。將安全生產(chǎn)工作納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考核內(nèi)容，列入領(lǐng)導(dǎo)班子議事日程。健全安全生產(chǎn)工作責(zé)任制，明確總經(jīng)理為第一責(zé)任人，分管領(lǐng)導(dǎo)為第二責(zé)任人具體抓，各

8、科室主任為科室第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)為科室安全員，層層鑒定安全生產(chǎn)責(zé)任書。定期組織召開安全工作分析會(huì)議，研究醫(yī)院安全生產(chǎn)工作開展情況。每月開展一次安全檢查。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行整改。(二)、加強(qiáng)宣傳、提高認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作重點(diǎn)在于提高全院干部職工的安全生產(chǎn)意識(shí)，只有充分認(rèn)識(shí)到安全生產(chǎn)工作重要性和必要性，才能做好這項(xiàng)工作。醫(yī)院將定期開展安全生產(chǎn)宣傳教育?？梢越Y(jié)合安全生產(chǎn)月活動(dòng)，廣泛開展各種形式的宣傳發(fā)動(dòng)，通過(guò)掛橫幅、張貼安全標(biāo)語(yǔ)、等宣傳安全工作知識(shí)，組織干部職工學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)。同時(shí)開展安全生產(chǎn)技能培訓(xùn)和考核，進(jìn)一步提高干部職工的安全生產(chǎn)法律意識(shí)，安全意識(shí)和自我保護(hù)能力。(三)、健全制度，重抓落

9、實(shí)安全工作責(zé)任重大，重于泰山。為了切實(shí)防止重大事故的發(fā)生，醫(yī)院將安全工作具體責(zé)任落實(shí)到科室、到人，單位與科室簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書。重點(diǎn)是做好規(guī)范操作，規(guī)范服務(wù)工作。為了落實(shí)安全工作的具體細(xì)則，我院進(jìn)行了每月一次的檢查考核外，加強(qiáng)對(duì)收費(fèi)、財(cái)務(wù)的現(xiàn)金進(jìn)行檢查，現(xiàn)金要求不留辦公室過(guò)夜。中午注意安全保管，下班前存入銀行。加強(qiáng)醫(yī)療儀器的規(guī)范操作使用，有不安全苗頭及時(shí)報(bào)告。今年有一批滅火器需要更換，在通道上設(shè)立明顯標(biāo)志，每年開展一次全院職工的消防演練，加強(qiáng)門衛(wèi)、值班人員的巡邏，做好防盜、防火工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)排除安全隱患。2022年醫(yī)療安全工作計(jì)劃（四）為保障我院醫(yī)療安全，預(yù)防醫(yī)療糾紛減少醫(yī)患矛盾和爭(zhēng)議結(jié)合我

10、院實(shí)際特制訂醫(yī)院_年度醫(yī)療安全管理工作計(jì)劃。一、醫(yī)療安全年度目標(biāo)1、醫(yī)療投訴糾紛年發(fā)生率(年醫(yī)療投訴糾紛總?cè)舜螖?shù)/年門診住院總?cè)舜螖?shù))2/萬(wàn)(人次)；2、醫(yī)療投訴糾紛年結(jié)案率百分之百；3、醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件報(bào)告例數(shù)_件。二、醫(yī)療安全工作重點(diǎn)工作重心由事后處理轉(zhuǎn)為事前預(yù)防和醫(yī)療安全過(guò)程控制，切實(shí)將醫(yī)院安全(不良)事件報(bào)告制度落到實(shí)處，從源頭上控制醫(yī)患糾紛，減少安全隱患。(一)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，切實(shí)做到依法辦院，依法管醫(yī)，合法行醫(yī)。1、依法取得并及時(shí)變更和校驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門核定的新增或變更診療科目執(zhí)業(yè)。2、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格

11、臨床衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員質(zhì)資準(zhǔn)入和技術(shù)準(zhǔn)入管理，嚴(yán)厲禁止超范圍、跨專業(yè)、超能力執(zhí)業(yè)。實(shí)習(xí)生等須在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下開展診療活動(dòng)，不準(zhǔn)獨(dú)立行醫(yī)。所有醫(yī)護(hù)人員服裝穿戴整齊，配帶胸牌上崗。3、依法取得放射診療許可證，對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能進(jìn)行定期校正，配備完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)服用品。每年對(duì)影像科人員進(jìn)行健康體檢，并完善放射防護(hù)檔案與健康檔案。4、聘請(qǐng)大連七院專家每季度到我院進(jìn)行一次精神衛(wèi)生法培訓(xùn)。(二)進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)院安全(不良)事件報(bào)告制度。1、落實(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高知曉率。年初開展一次全院培訓(xùn)并進(jìn)行考核。對(duì)醫(yī)院安全(不良)事件的概念、分類、上報(bào)率、報(bào)送時(shí)限等進(jìn)行詳細(xì)培訓(xùn)

12、，讓全體職工都有了解，提高知曉率。2、加強(qiáng)檢查督促，提高執(zhí)行力。根據(jù)患者十大安全目標(biāo)及不良事件報(bào)告的要求，每周對(duì)臨床各科室進(jìn)行督促檢查，按月匯總并反饋檢查結(jié)果并納入績(jī)效考核。3、加強(qiáng)醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告的程序性和時(shí)效性。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，醫(yī)療過(guò)失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人必須及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，醫(yī)院(由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé))按照一般醫(yī)療事故爭(zhēng)議_天，重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議_小時(shí)，特別重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議_小時(shí)的時(shí)限上報(bào)行政管理行政主管部門?？剖颐吭录皶r(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告醫(yī)療安全情況，醫(yī)務(wù)科每季匯總醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生情況向臨床科室反饋，并向分管院長(zhǎng)提交分析報(bào)告。

13、(三)加強(qiáng)醫(yī)療投訴糾紛預(yù)防處理。1、應(yīng)堅(jiān)持以“預(yù)防為主”原則，各科室切實(shí)采取預(yù)防控制措施以有效防止醫(yī)患糾紛的發(fā)生。2、強(qiáng)化法律法規(guī)和醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)，通過(guò)分類、分期、分批培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的五種意識(shí)(法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、安全防范意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí))。全院性醫(yī)療安全意識(shí)教育和衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)_年_次，衛(wèi)技人員聽課率達(dá)到_%。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)采取崗位培訓(xùn)、住院醫(yī)師制度化培訓(xùn)、學(xué)歷教育、繼續(xù)教育等手段以提高醫(yī)療技術(shù)和業(yè)務(wù)水平為目的的醫(yī)療質(zhì)量教育。院辦、黨團(tuán)組織負(fù)責(zé)開展普法宣教和職業(yè)道德教育。各部門互相配合、各司其職，共同做好醫(yī)院安全教育工作。醫(yī)務(wù)科要利用每周五大交班組織學(xué)習(xí)。3、進(jìn)一

14、步規(guī)范醫(yī)療投訴糾紛的登記、報(bào)告、討論、分析、總結(jié)及責(zé)任追究等工作。4、完善醫(yī)療糾紛“大調(diào)解”機(jī)制，密切與調(diào)委會(huì)的溝通協(xié)調(diào)，密切與衛(wèi)生、公安、司法、保險(xiǎn)等部門聯(lián)系，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛賠償和理賠工作，切實(shí)降低醫(yī)院和個(gè)人經(jīng)濟(jì)損失，杜絕重大群體性惡性醫(yī)鬧事件發(fā)生。(四)強(qiáng)化醫(yī)療安全管理委員會(huì)職能，定期開展醫(yī)療安全大檢查，定期召開醫(yī)療安全專題會(huì)議。1、醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會(huì)會(huì)議，科室每月召開一次醫(yī)療安全小組會(huì)議，確定各種醫(yī)療糾紛處理意見，分析研究不安全因素，督促各項(xiàng)安全制度落實(shí)及時(shí)提出整改措施，要有書面記錄。2、科室應(yīng)加強(qiáng)日常質(zhì)量安全自查，職能科室每月一次檢查各科室醫(yī)療制度落實(shí)情況，

15、并匯總反饋給科室，安委會(huì)每季度開展一次安全大檢查，及時(shí)通報(bào)醫(yī)療安全信息，提出整改反饋意見，科室每季度要進(jìn)行一次醫(yī)療不安全因素自我分析、評(píng)估、總結(jié)。3、護(hù)理部每周五下午組織所有科室護(hù)士長(zhǎng)查找科室隱患。(五)加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重危病人、突發(fā)性事件等各類事件的應(yīng)急預(yù)案管理。對(duì)于重危病人、醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)度的重點(diǎn)科室以及突發(fā)性事件要進(jìn)行醫(yī)療安全防范，如救護(hù)車事故、醫(yī)患打架、患者院內(nèi)自殺等，做到提前預(yù)防，發(fā)生事件立即做出反應(yīng)并能有效解決。(六)強(qiáng)化醫(yī)療糾紛調(diào)解，進(jìn)一步明確處理程序，進(jìn)一步規(guī)范管理。1、醫(yī)務(wù)科配備專職醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控人員，接受患者及家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投訴，認(rèn)真聽取患方的意見，做好受理投訴記錄，向其提供咨詢

16、服務(wù)，告知醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理程序：解決途徑、患者應(yīng)當(dāng)享有的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)，營(yíng)造誠(chéng)信、公正、合理、相互信任、理性解決爭(zhēng)議氣氛，為協(xié)商解決創(chuàng)造條件。2、醫(yī)務(wù)科受理投訴后，要做必要的核實(shí)、調(diào)查，告知當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員和科室。要求當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員就該醫(yī)療事故爭(zhēng)議向醫(yī)務(wù)科提交書面陳述和答辯材料，對(duì)整個(gè)醫(yī)療過(guò)程是否存在過(guò)錯(cuò)以及患者。提出的問(wèn)題和不理解的地方予以說(shuō)明、解釋。當(dāng)事科室醫(yī)療安全監(jiān)督小組負(fù)責(zé)組織科向討論，討論后就該醫(yī)療事故爭(zhēng)議簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)。目前狀況、目前采取的救治措施，患方要求科室初步意見(包括責(zé)任說(shuō)明、原因分析、防范整改措施，當(dāng)事責(zé)任人員科室對(duì)解決該糾紛的處理建議)提要書面報(bào)告。3、對(duì)于患者投訴，經(jīng)調(diào)查核

17、實(shí)后，應(yīng)向患方通報(bào)，將有關(guān)情況如實(shí)向分管院長(zhǎng)報(bào)告。如為純態(tài)度或紀(jì)律問(wèn)題，則轉(zhuǎn)交醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)督部門；如初步判斷醫(yī)療無(wú)過(guò)失，是由于病員及其家屬缺乏醫(yī)療常識(shí)，或?qū)︶t(yī)療技術(shù)不理解應(yīng)講解的，則認(rèn)真向患方做好說(shuō)明工作，避免引發(fā)新的醫(yī)患沖突；如初步不能判斷是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，必要時(shí)組織醫(yī)療安全管理委員會(huì)及時(shí)召集院內(nèi)專家級(jí)聽取當(dāng)事人的意見，對(duì)爭(zhēng)議事件進(jìn)行定性，并確定處理意見。4、當(dāng)院方將討論結(jié)果及處理意見傳達(dá)給患方時(shí)，當(dāng)事科室主任及當(dāng)事人必要時(shí)應(yīng)共同參與，醫(yī)患雙方對(duì)處理結(jié)果無(wú)異議的雙方協(xié)商解決協(xié)商不成通過(guò)行政部門處理或司法途徑解決，對(duì)需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。5、發(fā)

18、生醫(yī)療過(guò)失行為的，所在科室負(fù)責(zé)人或其他醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即采取有效補(bǔ)救措施，有重大醫(yī)療過(guò)失行為的，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織有關(guān)專家，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行搶救治療，避免或減輕患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。2022年醫(yī)療安全工作計(jì)劃（五）為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)

19、科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、病床使用率_%2、平均住院日_天3、入院三日確診率_%4、術(shù)前平均住院日35、入出院診斷符合率_%6、住院危重病人搶救成功率_%7、手術(shù)前后診斷符合率_%8、臨床與病理診斷符合率_%9、三基考核合格率_%(80/100分)10、門診病歷書寫合格率_%(90/100分分以上)11、甲級(jí)病案率_%，無(wú)丙級(jí)病歷12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率_%13、急救儀器，藥物完好率_%14、抗菌素使用范圍_%，抗菌素限制使用率_天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。_月份：輸血管理制度

20、，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷(疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄)。_月份：抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。_月份：落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評(píng)估。2、患者術(shù)前病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4、術(shù)前準(zhǔn)備5、臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。7、檢查病歷記錄情況8、對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。_月份：談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例

21、的談話，非手術(shù)病人_小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。第二季度討論病例(疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄)。_月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。_月份：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。_月份：歸檔病歷的評(píng)分；討論病歷的書寫。_月份：手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等_月份：一年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。三、定期召

22、開質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問(wèn)題以季度書面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每季召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。2022年醫(yī)療安全工作計(jì)劃（六）醫(yī)療安全是醫(yī)院的重要工作之一，我們科在近年來(lái)積極配合臨床科室，給臨床提供了可靠的診斷數(shù)據(jù)，為了進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，特制度本年度醫(yī)療安全工作計(jì)劃。一、加強(qiáng)管理，提高認(rèn)識(shí)利用每周的科會(huì)對(duì)全體工作人員進(jìn)行安全思想教育，定期進(jìn)行報(bào)告單的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，使每個(gè)同志從思想上認(rèn)識(shí)醫(yī)療安全的重要性。二、嚴(yán)格執(zhí)行“三查三對(duì)”制

23、度工作人員接到檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，必須查對(duì)姓名、科別、床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目等。屬急診檢驗(yàn)應(yīng)注明標(biāo)本收到時(shí)間，出報(bào)告時(shí)間，報(bào)告結(jié)果用電話通知臨床科室，并做詳細(xì)記錄。三、儀器專人操作我們科檢驗(yàn)儀器都屬于大型儀器，儀器使用進(jìn)行專人操作，每次使用按儀器要求進(jìn)行認(rèn)真保養(yǎng)，確保儀器順利運(yùn)行。四、落實(shí)職責(zé)，加強(qiáng)值班對(duì)急診、重危病人應(yīng)及時(shí)檢驗(yàn)，不容許推托。必須按科室規(guī)定按時(shí)出急診報(bào)告，并做好登記。嚴(yán)格執(zhí)行交接-班制度，每天早_點(diǎn)科主任、各專業(yè)組組長(zhǎng)、交接-班人員進(jìn)行交接-班。五、杜絕意外事故每天下班時(shí)專人負(fù)責(zé)關(guān)閉大型儀器，關(guān)閉水電，以防意外事故發(fā)生?？傊?，把醫(yī)療安全放到工作的首位，使每個(gè)從思想上認(rèn)識(shí)醫(yī)療安全的重要性，杜絕醫(yī)

24、療事故的發(fā)生。2022年醫(yī)療安全工作計(jì)劃（七）為了貫徹執(zhí)行“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實(shí)做好防止重特大惡性事故發(fā)生，確保醫(yī)院正常工作秩序，根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法和市衛(wèi)生局安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書要求，我院積極做好安全生產(chǎn)工作，做到安全生產(chǎn)無(wú)事故。一、工作目標(biāo)年度安全生產(chǎn)工作以消防安全、醫(yī)療安全和公共衛(wèi)生安全為重點(diǎn)，以安全無(wú)事故為目標(biāo)，切實(shí)加強(qiáng)院科二級(jí)管理，進(jìn)一步完善安全工作長(zhǎng)效機(jī)制，力爭(zhēng)完成市衛(wèi)生局下達(dá)的安全生產(chǎn)責(zé)任書目標(biāo)管理的各項(xiàng)任務(wù)，確保住院患者和醫(yī)院職工的人身和財(cái)產(chǎn)安全。二、具體措施(一)、公司領(lǐng)導(dǎo)重視，根據(jù)上級(jí)要求和醫(yī)院實(shí)際情況，及時(shí)調(diào)整醫(yī)院安全生

25、產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組。將安全生產(chǎn)工作納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考核內(nèi)容，列入領(lǐng)導(dǎo)班子議事日程。健全安全生產(chǎn)工作責(zé)任制，明確總經(jīng)理為第一責(zé)任人，分管領(lǐng)導(dǎo)為第二責(zé)任人具體抓，各科室主任為科室第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)為科室安全員，層層鑒定安全生產(chǎn)責(zé)任書。定期組織召開安全工作分析會(huì)議，研究醫(yī)院安全生產(chǎn)工作開展情況。每月開展一次安全檢查。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行整改。(二)、加強(qiáng)宣傳、提高認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作重點(diǎn)在于提高全院干部職工的安全生產(chǎn)意識(shí)，只有充分認(rèn)識(shí)到安全生產(chǎn)工作重要性和必要性，才能做好這項(xiàng)工作。醫(yī)院將定期開展安全生產(chǎn)宣傳教育。可以結(jié)合安全生產(chǎn)月活動(dòng)，廣泛開展各種形式的宣傳發(fā)動(dòng)，通過(guò)掛橫幅、張貼安全標(biāo)語(yǔ)、等宣傳安全工作知識(shí)

26、，組織干部職工學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)。同時(shí)開展安全生產(chǎn)技能培訓(xùn)和考核，進(jìn)一步提高干部職工的安全生產(chǎn)法律意識(shí)，安全意識(shí)和自我保護(hù)能力。(三)、健全制度，重抓落實(shí)安全工作責(zé)任重大，重于泰山。為了切實(shí)防止重大事故的發(fā)生，醫(yī)院將安全工作具體責(zé)任落實(shí)到科室、到人，單位與科室簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書。重點(diǎn)是做好規(guī)范操作，規(guī)范服務(wù)工作。為了落實(shí)安全工作的具體細(xì)則，我院進(jìn)行了每月一次的檢查考核外，加強(qiáng)對(duì)收費(fèi)、財(cái)務(wù)的現(xiàn)金進(jìn)行檢查，現(xiàn)金要求不留辦公室過(guò)夜。中午注意安全保管，下班前存入銀行。加強(qiáng)醫(yī)療儀器的規(guī)范操作使用，有不安全苗頭及時(shí)報(bào)告。今年有一批滅火器需要更換，在通道上設(shè)立明顯標(biāo)志，每年開展一次全院職工的消防演練，加強(qiáng)

27、門衛(wèi)、值班人員的巡邏，做好防盜、防火工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)排除安全隱患。2022年醫(yī)療安全工作計(jì)劃（八）為保障我院醫(yī)療安全，預(yù)防醫(yī)療糾紛減少醫(yī)患矛盾和爭(zhēng)議結(jié)合我院實(shí)際特制訂醫(yī)院_年度醫(yī)療安全管理工作計(jì)劃。一、醫(yī)療安全年度目標(biāo)1、醫(yī)療投訴糾紛年發(fā)生率(年醫(yī)療投訴糾紛總?cè)舜螖?shù)/年門診住院總?cè)舜螖?shù))2/萬(wàn)(人次)；2、醫(yī)療投訴糾紛年結(jié)案率百分之百；3、醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件報(bào)告例數(shù)_件。二、醫(yī)療安全工作重點(diǎn)工作重心由事后處理轉(zhuǎn)為事前預(yù)防和醫(yī)療安全過(guò)程控制，切實(shí)將醫(yī)院安全(不良)事件報(bào)告制度落到實(shí)處，從源頭上控制醫(yī)患糾紛，減少安全隱患。(一)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，切實(shí)做到依法辦院，依法管醫(yī)，合法行醫(yī)。1、依法取得并

28、及時(shí)變更和校驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門核定的新增或變更診療科目執(zhí)業(yè)。2、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格臨床衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員質(zhì)資準(zhǔn)入和技術(shù)準(zhǔn)入管理，嚴(yán)厲禁止超范圍、跨專業(yè)、超能力執(zhí)業(yè)。實(shí)習(xí)生等須在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下開展診療活動(dòng)，不準(zhǔn)獨(dú)立行醫(yī)。所有醫(yī)護(hù)人員服裝穿戴整齊，配帶胸牌上崗。3、依法取得放射診療許可證，對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能進(jìn)行定期校正，配備完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)服用品。每年對(duì)影像科人員進(jìn)行健康體檢，并完善放射防護(hù)檔案與健康檔案。4、聘請(qǐng)大連七院專家每季度到我院進(jìn)行一次精神衛(wèi)生法培訓(xùn)。(二)進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)院安

29、全(不良)事件報(bào)告制度。1、落實(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高知曉率。年初開展一次全院培訓(xùn)并進(jìn)行考核。對(duì)醫(yī)院安全(不良)事件的概念、分類、上報(bào)率、報(bào)送時(shí)限等進(jìn)行詳細(xì)培訓(xùn)，讓全體職工都有了解，提高知曉率。2、加強(qiáng)檢查督促，提高執(zhí)行力。根據(jù)患者十大安全目標(biāo)及不良事件報(bào)告的要求，每周對(duì)臨床各科室進(jìn)行督促檢查，按月匯總并反饋檢查結(jié)果并納入績(jī)效考核。3、加強(qiáng)醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告的程序性和時(shí)效性。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，醫(yī)療過(guò)失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人必須及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，醫(yī)院(由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé))按照一般醫(yī)療事故爭(zhēng)議_天，重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議_小時(shí)，特別重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議

30、_小時(shí)的時(shí)限上報(bào)行政管理行政主管部門。科室每月及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告醫(yī)療安全情況，醫(yī)務(wù)科每季匯總醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生情況向臨床科室反饋，并向分管院長(zhǎng)提交分析報(bào)告。(三)加強(qiáng)醫(yī)療投訴糾紛預(yù)防處理。1、應(yīng)堅(jiān)持以“預(yù)防為主”原則，各科室切實(shí)采取預(yù)防控制措施以有效防止醫(yī)患糾紛的發(fā)生。2、強(qiáng)化法律法規(guī)和醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)，通過(guò)分類、分期、分批培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的五種意識(shí)(法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、安全防范意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí))。全院性醫(yī)療安全意識(shí)教育和衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)_年_次，衛(wèi)技人員聽課率達(dá)到_%。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)采取崗位培訓(xùn)、住院醫(yī)師制度化培訓(xùn)、學(xué)歷教育、繼續(xù)教育等手段以提高醫(yī)療技術(shù)和業(yè)務(wù)水平為目的的醫(yī)

31、療質(zhì)量教育。院辦、黨團(tuán)組織負(fù)責(zé)開展普法宣教和職業(yè)道德教育。各部門互相配合、各司其職，共同做好醫(yī)院安全教育工作。醫(yī)務(wù)科要利用每周五大交班組織學(xué)習(xí)。3、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療投訴糾紛的登記、報(bào)告、討論、分析、總結(jié)及責(zé)任追究等工作。4、完善醫(yī)療糾紛“大調(diào)解”機(jī)制，密切與調(diào)委會(huì)的溝通協(xié)調(diào)，密切與衛(wèi)生、公安、司法、保險(xiǎn)等部門聯(lián)系，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛賠償和理賠工作，切實(shí)降低醫(yī)院和個(gè)人經(jīng)濟(jì)損失，杜絕重大群體性惡性醫(yī)鬧事件發(fā)生。(四)強(qiáng)化醫(yī)療安全管理委員會(huì)職能，定期開展醫(yī)療安全大檢查，定期召開醫(yī)療安全專題會(huì)議。1、醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會(huì)會(huì)議，科室每月召開一次醫(yī)療安全小組會(huì)議，確定各種醫(yī)療糾紛處理意見，分析研究不安全因素，督促各項(xiàng)安全制度落實(shí)及時(shí)提出整改措施，要有