上消化道大出血病人的護理

1、上消化道大出血病人的護理第1頁，共24頁，2022年，5月20日，0點36分，星期日【病因及發(fā)病機制】（一）胃腸性疾病1食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管物理性損傷、器械檢查、異物或放射性損傷、化學損傷、強酸、強堿或其他化學劑引起的損傷。 2胃十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎等。3空腸疾病 空腸克羅恩病、胃腸吻合術后、空腸潰瘍第2頁，共24頁，2022年，5月20日，0點36分，星期日（二）門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。（三）胃腸道鄰近器官或組織的疾病1膽道出血 膽管或膽囊結石、膽道蛔蟲癥、術后膽總管引流管造成膽道受

2、壓壞死等。2胰腺疾病累及十二指腸 胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。 3其他 主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。第3頁，共24頁，2022年，5月20日，0點36分，星期日（四）全身性疾病1血液病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙。2.尿毒癥3.血管性疾病 動脈粥樣硬化、過敏性紫癜等。4.結締組織病 結節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。5應激性潰瘍 敗血癥、休克、創(chuàng)傷、手術、精神刺激、腎上腺糖皮質激素治療后、腦血管意外等引起的應激狀態(tài)。6急性感染 流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。第4頁，共24頁，2022年，5月20

3、日，0點36分，星期日【護理評估】（一）健康史 應注意詢問有無不良的飲食習慣如暴飲暴食或過度饑餓，飲食不定時，喜食刺激性、粗糙、過冷、過熱的食物、產氣多的食物、飲料等；病人情緒、精神狀況如何，有無長期心理社會壓力等；有無嗜酒、煙、咖啡、濃茶等；有無服用損傷胃粘膜的藥物史；發(fā)作有無與季節(jié)時間相關聯(lián)。重點詢問既往有無與上消化道出血相關的病史，如消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌等。第5頁，共24頁，2022年，5月20日，0點36分，星期日（二）身體狀況1癥狀 上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量與出血速度。（1）嘔血與黑糞：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血與黑糞的顏

4、色、性質與出血量和速度有關。上消化道出血者均有黑糞，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上者常有黑糞和嘔血，但出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑糞，而無嘔血；在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞，但當出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而引起嘔血。第6頁，共24頁，2022年，5月20日，0點36分，星期日（2）失血性周圍循環(huán)衰竭：當短時間內突然大量出血（超過1000ml），嚴重時可呈現(xiàn)出休克表現(xiàn)，如煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、尿少或尿閉，甚至昏厥，死亡。（3）發(fā)熱：多數病人在24小時內出現(xiàn)發(fā)熱，可持續(xù)35天，一般不超過38.5。（4）貧血：（5）腎功能損害：當消化道大量出血后，可出現(xiàn)氮質血

5、癥。第7頁，共24頁，2022年，5月20日，0點36分，星期日2體征 生命體征如體溫不升或發(fā)熱、呼吸困難、脈搏細弱、血壓迅速下降、脈壓變小、心率加快、心律不齊、心音低鈍；精神和意識狀態(tài)如精神疲倦、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡、意識不清甚至昏迷；周圍循環(huán)狀況如貧血面容、皮膚發(fā)紺、肢體濕冷、頸靜脈充盈等。第8頁，共24頁，2022年，5月20日，0點36分，星期日（三）心理-社會狀況 由于上消化道大出血為臨床急癥，給病人及家屬帶來身心上痛苦，特別是病人出現(xiàn)黑便、嘔血等時會產生恐懼心理,如病人為慢性病或全身性疾病所致反復出血，會出現(xiàn)對治療失去信心，不合作等表現(xiàn)；出現(xiàn)緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應。第

6、9頁，共24頁，2022年，5月20日，0點36分，星期日（四）輔助檢查及診斷1實驗室檢查（1）血象：測定紅細胞、白細胞和血小板計數，血紅蛋白濃度、網織紅細胞計數、血細胞壓積等。（2）其他：測量肝功能、腎功能、血清電解質、大便隱血等檢查項目。2胃鏡檢查 是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。 3X線鋇餐檢查 主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進行胃鏡檢查者。第10頁，共24頁，2022年，5月20日，0點36分，星期日【處理原則】（一）一般搶救措施病人立即應臥床休息，保持其呼吸道通暢，避免嘔血時發(fā)生窒息，必要時吸氧，活動性出血期間禁食。（二）補充血容量 立即查驗血型和配血。用生理鹽水、右旋糖

7、酐或其他血漿代用品盡快補充血容量。盡早輸入全血,以改善、恢復和維持血容量及有效循環(huán)。第11頁，共24頁，2022年，5月20日，0點36分，星期日（三）止血措施1食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施 （1）藥物止血：血管加壓素、生長抑素等。1）血管加壓素：為常用藥物，其用法為血管加壓素02U/min持續(xù)靜脈滴注，有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者禁忌使用血管加壓素。2）生長抑素：近年來用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血病人。目前臨床上常用14肽天然生長抑素。 第12頁，共24頁，2022年，5月20日，0點36分，星期日（2）三腔二囊管壓迫止血（3）內鏡治療：是目前重要的治療手段。在內鏡直視下注射硬化

8、劑至曲張的食管靜脈，或用皮圈套扎曲張的靜脈，達到止血及防止再出血等效果。（4）手術治療：當大量出血經上述方法無效時只有進行外科手術止血，如門靜脈斷流術或分流術等。 第13頁，共24頁，2022年，5月20日，0點36分，星期日2非曲張靜脈上消化道出血的止血措施 （1）抑制胃酸分泌的藥物：適用消化性潰瘍或急性胃粘膜損害等引起的出血。（2）內鏡治療：在內鏡直視下對出血灶噴灑去甲腎上腺素、凝血酶等止血藥。（3）手術治療 手術目的是控制出血，根據病情對病變部位作徹底的手術治療。（4）介入治療第14頁，共24頁，2022年，5月20日，0點36分，星期日【護理診斷及醫(yī)護合作性問題】1恐懼 與危及健康或生

9、命有關2體液不足 與上消化道大量出血有關3活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關4清理呼吸道無效 與血液反流入氣管或阻塞氣道或食管胃底粘膜長時間被三腔氣囊管受壓并阻塞氣管有關5組織灌注量改變 與出血導致血容量減少有關第15頁，共24頁，2022年，5月20日，0點36分，星期日【計劃與實施】 通過對病人的護理幫助，病人在醫(yī)護人員有關懷下，情緒能穩(wěn)定，出血停止；生命體征恢復正常，脫水征消失；活動耐力增加或恢復至出血前的水平，能獲得充足休息和睡眠，活動時無暈厥、跌倒等意外發(fā)生；第16頁，共24頁，2022年，5月20日，0點36分，星期日（一）一般護理1休息與體位 活動性大出血時，絕對臥床休息，病人

10、取平臥位、下肢略抬高30度，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側，避免誤吸，造成窒息，必要時用負壓吸引器清除氣道內的分泌物、血液或嘔吐物，及時給予吸氧。2基礎護理 幫助病人完成個人日?；顒樱邕M食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄等。第17頁，共24頁，2022年，5月20日，0點36分，星期日3飲食護理 對少量出血、無嘔吐、臨床且無明顯活動出血者，可選擇無刺激性的溫涼、清淡流質飲食；活動性出血時，應嚴格禁食。4安全防范 當有活動性出血時，病人應由護士或家屬陪同入廁或暫時改為床上排泄。第18頁，共24頁，2022年，5月20日，0點36分，星期日（二）心理護理 病人出現(xiàn)黑便、嘔血會產生恐懼

11、心理，護士應盡快消除血跡、污物，關心安慰體貼病人的疾苦，讓其安靜臥床，耐心細致地做好解釋工作，并向其說明休息和安靜有利于止血，幫助其消除焦慮、緊張、恐懼心理。第19頁，共24頁，2022年，5月20日，0點36分，星期日（三）病情觀察 觀察嘔吐物、黑糞的量、性質、次數；觀察生命體征、神志等。估計出血量及速度；觀察病人的全身癥狀，有無頭昏、口渴、乏力、心悸等癥狀；觀察靜脈充血情況，肢體溫度，皮膚和指甲的色澤；每小時的尿量，及時報告醫(yī)師并做好記錄。第20頁，共24頁，2022年，5月20日，0點36分，星期日 同時觀察病人有無活動性出血，如出現(xiàn)下列情況則應考慮是繼續(xù)出血或再出血：（1）反復嘔血，甚

12、至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色，或黑糞次數增多、糞質稀薄，伴有腸鳴音亢進。（2）經充分補液、輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)仍未見明顯改善，或雖暫好轉而又惡化。（3）紅細胞計數、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積繼續(xù)下降，而網織紅細胞計數持續(xù)增高。（4）在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮仍持續(xù)或再次增高。（5）門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復腫大時亦提示出血未止。第21頁，共24頁，2022年，5月20日，0點36分，星期日（四）用藥護理 迅速建立兩條有效的靜脈通道，配合醫(yī)生迅速、準確地實施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施。應用大號針頭輸液，或備好大號針頭，以備輸血應用。（五）三腔二囊管的護理第22頁，共24頁，2022年，5月20日，0點36分，星期日（六）健康指導1幫助病人及家屬掌握消化道出血的基本醫(yī)學知識。2保持良好的心境，正確對待疾病。 3合理安排作息時間，生活起居要有規(guī)律