鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

1、時間：二O二一年七月二十九日醫(yī)療質(zhì)量與平安管理之歐侯瑞魂創(chuàng)作時間：二O二一年七月二十九日與繼續(xù)改進記錄科室：XX科年度：2018年醫(yī)療質(zhì)量繼續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員.2、本醫(yī)療質(zhì)量繼續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫.3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量繼續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制 指標.4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量 控制重點內(nèi)容.5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量繼續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次 并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改辦法，并對整改辦法進行效果 評價，由科主任審閱后簽字負責.6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)

2、，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查.7、每年底對今年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責分工時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：成員；質(zhì)控員：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理辦法和考核法子，催促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療 規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核.科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責任人.具體職責分工：*主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責 ，兼病歷質(zhì)控.*副主任：負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核2018年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容

3、（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù).重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師 查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制 度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫 規(guī)范、核對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理 .加強全員質(zhì)量和平安教育，牢固樹立質(zhì)量和平安意識，提高 全員質(zhì)量管理與改進的意識和介入能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)把持規(guī) 范和慣例.時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日.加強全員培訓，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技 能”必需人人達標.（二）病歷書寫.病歷書寫規(guī)范的再學習和再領(lǐng)會，住院病歷質(zhì)量檢查 評

4、分表講解和學習；.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；.體檢的全面性和準確性；.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦?費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無陳說和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；.歸

5、檔病歷是否及時上交，項目是否完整；二、改進辦法.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療把持規(guī)范和慣例，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督 .時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日.科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保 證終末質(zhì)量.樹立全員質(zhì)量和平安意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 管理和監(jiān)督.關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等.認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科

6、 主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次 每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的 分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處置情況及時進行通報.每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能把持考核.加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處置法子的學習和 領(lǐng)會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書.科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責 對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查有缺陷及時反饋及改正.提高科室業(yè)務(wù)學習的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學習的數(shù)量.每月進行 業(yè)務(wù)學習一次，疑難病例討論兩次.每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月：醫(yī)務(wù)人員職責落實二月：交接班制度的落實三月：死

7、亡病例討論和疑難病例討論四月：病歷書寫時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日五月：會診制度的落實六月：三級查房制度落實七月：抗菌藥物的合理使用八月：用藥平安九月：輸血質(zhì)量十月：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療毛病、醫(yī)療事故預(yù)防十一月：危重病人搶救制度執(zhí)行情況十二月：醫(yī)囑制度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改進記錄檢查日期2018、1、 檢查人員10主要檢查內(nèi)醫(yī)務(wù)人員職責落實容醫(yī)療質(zhì)量存 各級醫(yī)務(wù)人員能認真履行各自的崗位職責 ，做得不 在問題（包 夠的主要是學習新業(yè)務(wù)、新知識的主動性不夠 ,科 括患者姓研能力不強.名、住院 責任人：主任、各級醫(yī)生號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進辦法1、提高認識2、加強

8、學習3、采用鼓勵、扶持的辦法,如獎金的傾斜,落實科 研經(jīng)費等.效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 2018年1月22日科主任簽字 2018年1月22日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與繼續(xù)改進記錄時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日檢查日期2018、2、 檢查人員陳文添 陳文威09主要檢查內(nèi) 交接班制度的落實容醫(yī)療質(zhì)量存 1、醫(yī)生對危重病人有時未做到床邊交接班.在問題（包 2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細.括患者姓3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體.名、住院責任人：陳文添陳文威號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進辦法1、加強學習，提高認識.2、加強工作責任心.3、加強業(yè)務(wù)培訓，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解 決問題的能

9、力.效果評價有所改進 質(zhì)控員簽字 2018年2月09日科主任簽字 2018年2月09日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與繼續(xù)改進記錄檢查日期2018、3、 檢查人員15主要檢查內(nèi)死亡病例討論和疑難病例討論容醫(yī)療質(zhì)量存 1、介入人員不太齊全.在問題（包 2、分析問題太簡單.括患者姓3、記錄不夠完整.名、住院責任人：號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進辦法1、加強學習，提高認識.2、加強工作責任心.3、加強業(yè)務(wù)培訓，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解 決問題的能力.時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日效果評價 有所改進質(zhì)控員簽字 2018年3月31日科主任簽字 2018年3月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與繼

10、續(xù)改進記錄檢查日期2018、4、 檢查人員徐國莉、馬駿30主要檢查內(nèi)病歷書寫容醫(yī)療質(zhì)量存 1、病歷不及時完成責任人:在問題（包 2、首頁漏項目責任人:括患者姓3、醫(yī)囑用商品名責任人:名、住院4、表格病歷有空項責任人:號、存在問 5、病歷書寫簡單欠分析責任人: 題、相關(guān)責 6、上級醫(yī)生查房記錄過簡無中醫(yī)特色以及中醫(yī)內(nèi)任人等）容,缺少需要的方藥分析責任人：7、輔助檢查不完善責任人：改進辦法1、病歷書寫規(guī)范的再學習和再領(lǐng)會，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學習2、強調(diào)加強工作責任心3、加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤.效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進 質(zhì)控員簽字 2018年4月30日科主任簽字 2018年4

11、月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與繼續(xù)改進記錄檢查日期2018、5、 檢查人員31主要檢查內(nèi) 會診制度的落實容醫(yī)療質(zhì)量存 1、因會診費扣到醫(yī)生自己，影響了醫(yī)生請會診的 在問題（包積極性.括患者姓2、家人的不配合,影響了會診制度的落實.名、住院3、會診的意識不強.號、存在問 4、會診單的書寫質(zhì)量有待加強,目的性不強.時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日題、相關(guān)責 責任人：徐國莉、馬駿任人等）改進辦法1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會診扣費的規(guī)定 .2、加強學習,提高會診的意識和會診單的書寫水平.3、做好家屬的溝通、解釋工作.效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 2018年5月31日科主任簽字 2018年5

12、月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改進記錄檢查日期2018、6、檢查人員徐國莉、馬駿30主要檢查內(nèi) 三級查房制度的落實容醫(yī)療質(zhì)量存 1、主任沒有按時查房責任人：在問題（包 2、主任查房沒有詳細分析責任人：括患者姓3、主任查房記錄過簡責任人：名、住院4、主任查房記錄無中醫(yī)特色責任人：號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進辦法主任作批評與自我批評,加強工作責任心,要提高認識,通過查房一方面可以“傳、幫、帶” ,也可 以及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題.效果評價有所改進質(zhì)控員簽字徐國莉2018年6月30日科主任簽字 徐國莉2018年6月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與繼續(xù)改進記錄檢查日期2018、7、檢查人員31主要檢查內(nèi) 抗菌

13、藥物的合理使用時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責 任人等） 改進辦法效果評價質(zhì)控員簽字 科主任簽字1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強.2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強.3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象,如褥瘡的局部用藥.1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學習,提高認識.2、加強相關(guān)知識的學習.有所改進檢查日期主要檢查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責 任人等） 改進辦法2018年7月31日2018年7月31日.科室日常醫(yī)療質(zhì)量與繼續(xù)改進記錄2013、8、檢查人員31用藥平安1

14、、老年患者藥物使用存在濃渡過年夜2、老年患者用藥品種過多3、老年人服藥物時間禁絕確責任人：各位醫(yī)生、主任效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字1、老年患者藥物使用要減量2、遵循老年人用藥五種藥物原則3、老年人用藥擇時原則有所改進2018年8月31日2018年8月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與繼續(xù)改進記錄時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日檢查日期2018、9、 檢查人員30主要檢查內(nèi)輸血質(zhì)量容醫(yī)療質(zhì)量存 1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范.在問題（包 2、輸血申請單填寫不完整括 患者 姓3、輸血記錄有時漏寫.名、住院4、輸血反饋單漏；號、存在問 責任人：主任、醫(yī)生題、相關(guān)責任人等）改進辦法1、加強相關(guān)知識

15、的學習2、加強工作責任心.3、加強監(jiān)督檢查.效果評價有所改進質(zhì)控員簽字徐國莉2018年9月30日科主任簽字 徐國莉2018年9月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改進記錄檢查日期2018、10、5檢查人員主要檢查內(nèi) 醫(yī)療糾紛、醫(yī)療毛病、醫(yī)療事故預(yù)防容醫(yī)療質(zhì)量存 1、科室醫(yī)療平安上報表有時沒有及時上報.在問題（包 2、各種記錄不夠及時，詳細.括患者姓3、醫(yī)生與家屬的溝通不夠.名、住院責任人：主任、醫(yī)生號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進辦法1、加強工作責任心.2、及時上報醫(yī)療平安上報表.3、重視和及時處置患者投訴.4、加強平安檢查，及時發(fā)現(xiàn)平安隱患并將其消滅 在萌芬壯態(tài)時間：二O二一年七月二十九日時間

16、：二O二一年七月二十九日有所改進效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期主要檢查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責 任人等） 改進辦法效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期主要檢查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院2013年10月30日2013年10月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與繼續(xù)改進記錄2018、11、 檢查人員30危重病人搶救制度執(zhí)行情況1、搶救記錄書寫不夠詳細.2、危重病人的交接班有待加強.3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進責任人：主任、醫(yī)生1、加強學習，提高工作責任心.2、加強督導(dǎo),對搶救中存在的問題及時指出糾正 需要時懲罰.3、加強同相關(guān)科室的溝通,及時解決搶救中遇到的問題.有所改進2018年11月30日2018年11月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與繼續(xù)改進記錄2018、12、檢查人員31藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和陳說制度的落實1、科室相關(guān)組織不健全，責任不明確.2、醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)的敏感性不高.3、醫(yī)務(wù)對藥品不良反應(yīng)的陳說法式不熟悉.責任人：主任、醫(yī)生時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進辦法1、健全相關(guān)組織,指定監(jiān)測人