中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文

1、創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日住院病歷之馬矢奏春創(chuàng)作創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日姓名：張XX出身地：高縣性別：女常住地址：慶符年齡：52單元：無(wú)民族：漢入院時(shí)間：2013年2月25號(hào)婚況：已病史收集時(shí)間：2013年2月25號(hào)職業(yè)：務(wù)農(nóng)病史陳說(shuō)者：患者身份證號(hào)：未帶聯(lián)系德律風(fēng)：無(wú)發(fā)病節(jié)氣：清明前可靠水平：基本可靠主訴：雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛 1年余，加重1月現(xiàn)病史：患者于 1年前無(wú)明顯誘因呈現(xiàn)呈現(xiàn)雙手腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛，伴晨俗,每天繼續(xù)約1小時(shí)，活動(dòng)后有所緩解，但無(wú)皮疹、寒戰(zhàn)，無(wú)口腔潰瘍，未引起 患者及家屬重視，未系統(tǒng)正規(guī)治療，病情控制欠安.之后上述癥狀 逐漸加重隨

2、就診本地醫(yī)院給予中藥等對(duì)癥治療（具體不詳），癥狀稍有緩解，之后未堅(jiān)持服藥，癥狀時(shí)好時(shí)壞.近1月因受涼后上 述癥狀加重伴雙下肢麻木，以晨起明顯，口服藥物后緩解不明顯， 嚴(yán)重影響生活.今日為求進(jìn)一步治療遂來(lái)我院，根據(jù)病情我科以“1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、2.腰椎退行性改變收住.患者自入院以來(lái)患者 神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，年夜小便正常，舌質(zhì)淡， 苔薄白，脈弦數(shù).創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日既往史：慢性萎縮性胃炎病史3月；體檢婦科黑色 B超示：宮頸囊腫，婦科門診行宮頸刮片病檢示：（宮頸）慢性宮頸炎并腺上皮細(xì)胞磷化 CIN-I 級(jí).否認(rèn)肝炎、結(jié)核等沾染病史 .無(wú)手術(shù)、

3、外 傷及輸血史史.否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢性腎炎病史 ，預(yù)防接種史 不詳.婚育史：適齡結(jié)婚，配偶及子女均健康.過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物過(guò)敏史.家族史：家族中無(wú)遺傳疾病史.體格檢查：T36.5 C , P80 次/分，R16 次/分，BP140/80mmHg, W74kg整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，臉色正常.望色：正常面容，色澤偏白.望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型偏瘦.望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常.聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無(wú)呃逆、曖氣、哮鳴、呻吟等異常聲音望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常.望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自 然，步態(tài)正常.氣味：無(wú)特殊氣味.氣味：無(wú)特殊氣味.皮膚、粘膜及

4、淋湊趣:創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染 ，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱， 無(wú)汗，無(wú)斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物 ，無(wú)胸穴異常征、血管征、蜘 蛛痣、色素冷靜等，無(wú)皮膚劃痕征.淋湊趣：雙頜下未淋湊趣.頭面部：頭顱：頭顱正常無(wú)畸形、腫物、壓痛 ，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無(wú)將、癬、疤痕.眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常 ，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，雙瞳孔等年夜等圓，直徑2.5mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏.耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛， 聽力正常.鼻：無(wú)畸形、鼻中隔居中 ，無(wú)穿孔，無(wú)鼻甲肥年夜或阻塞，無(wú)鼻 腔異常分泌物，副鼻

5、竇無(wú)壓痛，嗅覺(jué)正常.口腔：口唇紅，無(wú)皰疹、破裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無(wú)出血或 腫脹，口腔粘膜無(wú)皰疹、出血、潰瘍，腭垂居中.頸部：形：對(duì)稱，無(wú)異常腫塊.態(tài)：無(wú)抵當(dāng)強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無(wú)受限.氣管：位置居中.甲狀腺：無(wú)腫年夜或結(jié)節(jié).頸脈：無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)肝頸回流征.創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日胸部：胸廓：外觀對(duì)稱，無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓 痛及叩擊痛，無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無(wú)怒張及回流異常. 乳房：年夜小正常，無(wú)紅腫壓痛.肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音 肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常.雙肺呼

6、吸音清雙肺未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常.無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音 心：心尖搏動(dòng)位于第 4、5肋間左鎖骨中線內(nèi) 0.5cm,無(wú)負(fù)性心尖 搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無(wú)震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如 右圖.心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū) 未聞及病理性雜音.血管：動(dòng)脈：模動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常 ，無(wú)奇脈.股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈 無(wú)搶擊音.周圍血管：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)射槍音，無(wú)水沖脈，無(wú)動(dòng)脈異 常 搏 動(dòng)， Duroziez 氏 征 （ 一 ）. 腹部：視診：腹部對(duì)稱，年夜小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)膨隆、凹陷 無(wú)皮疹、色素冷靜、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波.觸診：腹部柔軟，無(wú)

7、壓痛、反跳痛，不拒按.叩診：鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音和包塊.聽診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音.創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)壓痛.膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛.脾臟：未觸及，脾區(qū)無(wú)壓痛.腎臟：雙腎無(wú)叩擊痛，無(wú)腰酸痛. 膀胱：未觸及，輸尿管無(wú)壓痛點(diǎn). 二陰及排泄物： 二陰：前后二陰正常排泄物：未查.脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、 兩 側(cè) 肌 肉 無(wú) 緊 張、 壓 痛 四肢：肌力、肌張力均正常 ，無(wú)外傷、骨折、肌萎縮 .關(guān)節(jié)無(wú)紅 腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼 ，活動(dòng)度正常，無(wú)畸形，下肢無(wú)水 腫、靜脈曲張.指趾甲

8、：指趾甲紅潤(rùn)，光澤，形狀正常.神經(jīng)系統(tǒng)：感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)都正常.運(yùn)動(dòng)：肌肉無(wú)緊張及萎縮 ，無(wú)癱瘓，無(wú)不正常的舉措，共劑運(yùn)動(dòng) 及步態(tài)正常.淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查.深反射：二、三頭肌反射 ，模骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正 常.創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日病理反射：Hoffmann （ 一 ）, Babinski （ 一 ）, Gordon （ 一）,Chaddock （ ）, Kernig （-）.?？茩z查：黑色 B超顯示宮頸囊腫實(shí)驗(yàn)室檢查：宮頸刮片病檢顯示：（宮頸）慢性宮頸炎并腺上 皮細(xì)胞磷化 CIN

9、-I級(jí).腰椎CR示：1.腰椎退行性改變； 2.L4-5、L5-S1椎間盤病變3.左右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病.中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者全身多關(guān)節(jié)及腰背部疼痛1年余，加重1月.故辯為痹證，多由于感受風(fēng)寒濕邪，因寒邪偏盛，寒主收引 其性凝滯，氣血痹阻欠亨，故見肢體關(guān)于疼痛，痛勢(shì)較重，痛有 定處；遇寒則血愈凝澀，故痛增甚；得熱則寒散，氣血運(yùn)行較為 流暢，故其痛減；風(fēng)寒濕邪留著肌肉、關(guān)節(jié) ，則關(guān)節(jié)曲伸晦氣， 寒為陰邪，故局部皮膚不紅，觸之不熱；舌質(zhì)淡，苔薄白，舌苔 白為寒象脈弦緊為屬寒主痛之證 .西醫(yī)診斷依據(jù)：.患者中老年女性，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史1年；.雙手腕，2-5 掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫

10、 痛；.患者多關(guān)節(jié)晨值年夜于 1小時(shí).胃鏡：慢性萎縮性胃炎；婦科黑色 B超示：宮頸囊腫，宮頸刮 片病檢示：（宮頸）慢性宮頸炎并腺上皮細(xì)胞磷化CIN-I級(jí).腰椎CR示：1.腰椎退行性改變；2.L4-5、L5-S1椎間盤病變3.創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日左右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病.入院診斷：中醫(yī)診斷：痹證（風(fēng)寒濕痹-痛痹）西醫(yī)診斷：1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（早期）見習(xí)醫(yī)師：彭猶皓經(jīng)治醫(yī)師：首次病程記錄2013年2月25號(hào)10時(shí)張XX女52歲高縣慶符鎮(zhèn)XX村因全身多關(guān)節(jié)及腰背部疼痛1年余，加重1月，門診以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎收治入院.患者于 1年前無(wú)明顯誘因呈現(xiàn)呈現(xiàn)雙手腕、掌指關(guān)

11、節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及 雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛，伴晨俗,每天繼續(xù)約1小時(shí)，活動(dòng)后有 所緩解，但無(wú)皮疹、寒戰(zhàn)，無(wú)口腔潰瘍，未引起患者及家屬重視， 未系統(tǒng)正規(guī)治療，病情控制欠安.之后上述癥狀逐漸加重隨就診本 地醫(yī)院給予中藥等對(duì)癥治療（具體不詳），癥狀稍有緩解，之后未堅(jiān)持服藥，癥狀時(shí)好時(shí)壞.近1月因受涼后上述癥狀加重伴雙下 肢麻木，以晨起明顯，口服藥物后緩解不明顯，嚴(yán)重影響生活.今 日為求進(jìn)一步治療遂來(lái)我院，根據(jù)病情我科以1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié) 炎、2.腰椎退行性改變收住.病例特點(diǎn)；T36.5 C, P80 次/分，R16 次/ 分，BP140/80mmHg,創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六

12、月三十日發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，步入病室，查體合作，應(yīng)答切 題.全身皮膚粘膜未見黃染，無(wú)出血點(diǎn)、皮疹及蜘蛛痣，毛發(fā)分布 正常.全身淺表淋湊趣未觸及腫年夜 ，眼瞼及顏面無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú) 蒼白，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔年夜小正常，等年夜等 圓，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在.耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物 乳突無(wú)壓痛.鼻無(wú)畸形，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，鼻通氣良好，中隔無(wú)彎曲， 鼻粘膜正常，無(wú)出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛.口唇無(wú)發(fā)絹 頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)、潰瘍，無(wú)口臭.齒齦無(wú)紅腫溢膿，無(wú)鉛線，舌體 年夜小正常、居中、咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫年夜，無(wú)濃性分泌 物.兩側(cè)腮腺不腫年夜，無(wú)壓痛.頸軟，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒

13、張， 氣管居中，甲狀腺未觸及，未聞及血管雜音.兩側(cè)胸廓對(duì)稱，運(yùn)動(dòng) 規(guī)則，兩肺呼吸活動(dòng)均稱，語(yǔ)顫無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦感.叩診兩肺 呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第 6肋間，腋中線第8肋間，肩胛 下角線第10肋間，肺下緣動(dòng)度3cm,兩肺呼吸音清，未聞及干濕 性啰音.心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間左鎖骨 中線內(nèi)0.5cm,搏動(dòng)范圍直徑約1.5cm,心尖部無(wú)無(wú)震顫、摩擦感 抬舉樣搏動(dòng).叩診心界不年夜，心率：80次/分，律齊，心臟各瓣 膜區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音.腹部平坦，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)腹 壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛 及腹肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy 征

14、陰性，未觸及包塊.叩 診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛.腸鳴音5次/分, 無(wú)血管雜音.無(wú)肛裂、痔瘡，直腸指診未查及異常.全身未見凹陷創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日性水腫.脊柱無(wú)側(cè)彎，各棘突無(wú)壓痛，雙手腕、2-5掌指關(guān)節(jié)可見 明顯腫脹及壓痛，未見明顯畸形，雙肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、雙足掌 趾關(guān)節(jié)、近端趾間關(guān)節(jié)壓痛（+）未見明顯畸形，其余各關(guān)節(jié)未見 明顯異常.四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出. 肛門及外生殖器未查.診斷依據(jù)：中醫(yī)辨病辨證：患者全身多關(guān)節(jié)及腰背部疼痛1年余，加重1月.故辯為痹證，多由于感受風(fēng)寒濕邪，因寒邪偏盛，寒主收引， 其性凝滯，氣血痹阻欠亨，故見肢體關(guān)于疼痛，痛勢(shì)較重，痛有 定處；遇寒則血愈凝澀，故痛增甚；得熱則寒散，氣血運(yùn)行較為 流暢，故其痛減；風(fēng)寒濕邪留著肌肉、關(guān)節(jié) ，則關(guān)節(jié)曲伸晦氣， 寒為陰邪，故局部皮膚不紅，觸之不熱；舌質(zhì)淡，苔薄白，舌苔 白為寒象脈弦緊為屬寒主痛之證 .西醫(yī)診斷依據(jù)：.患者中老年女性，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史1年；.雙手腕，2-5 掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)對(duì)稱