外科學(xué)課件-骨折概論

1、*骨折概論（下） *影響骨折愈合的因素全身因素：年齡健康狀況：營(yíng)養(yǎng)、糖尿病、鈣磷代謝、佝僂病、骨質(zhì)疏松及惡性腫瘤個(gè)體差異全身多發(fā)性損傷*影響骨折愈合的因素局部因素：骨折類型、數(shù)量和部位骨折局部的血液供應(yīng)一端好：兩端好：干骺端骨折兩端差骨折段完全喪失血供：股骨頭骨折軟組織損傷的程度感染軟組織的嵌入骨質(zhì)的缺損1兩端好一端好兩端差*影響骨折愈合的因素治療的影響手法復(fù)位：1）粗暴、反復(fù)。2）復(fù)位的程度牽引：有否過(guò)分手術(shù)方式：骨膜剝離微創(chuàng)技術(shù)固定的方法：是否可靠功能鍛煉：是否正確清創(chuàng)是否正確：碎骨的處理*影響骨折愈合的因素影響骨折愈合的藥物抑制前例腺素合成的藥物可以使骨質(zhì)部位血流減少四環(huán)素族：影響骨的鈣

2、化和膠原合成皮質(zhì)酮：血腫吸收減慢。肉芽形成和骨化受抑抗凝藥、環(huán)磷酰胺、生長(zhǎng)激素*第四節(jié) 骨折的急救處理 生命 肢體 功能三步原則*一，首先搶救生命1，迅速的傷情評(píng)估 ABCDE程序決定2，迅速的搶救： （1）心肺復(fù)蘇（2）抗休克（3）內(nèi)臟傷的處理（4）顱腦傷的處理*二，創(chuàng)口包扎和止血止血方法：（1）壓迫包扎（2）止血帶，氣囊或橡皮條（3）鉗夾結(jié)扎骨折端的處理：（1）不能夠回納（2）除了自行回納或有重要血管神經(jīng)受壓*三，妥善的固定目的： （1）避免再損傷（2）止痛、防休克（3）便于運(yùn)輸方法： （1）外固定材料（2）鄰肢（下肢）或軀干（上肢）固定四，迅速轉(zhuǎn)移*第五節(jié) 治療骨折的原則基本原則正確的復(fù)

3、位。2，良好的固定。3，積極的功能鍛煉中西醫(yī)結(jié)合的治療原則動(dòng)靜結(jié)合。2，筋骨并重。3，內(nèi)外兼治。4，醫(yī)患合作*骨折的復(fù)位與固定復(fù)位的方法：手法、牽引、撬撥、切開固定的方法：外固定和內(nèi)固定*（一）手法復(fù)位與外固定1，手法復(fù)位：復(fù)位的時(shí)機(jī)： A，12小時(shí)內(nèi)。B，延期。C，急診手術(shù)復(fù)位要領(lǐng) A，麻醉后肌肉松弛。B，對(duì)準(zhǔn)方向?yàn)?，遠(yuǎn)端奏近端。C，逆損傷機(jī)制。D，軟組織的合頁(yè)作用。E，脫位與骨折的關(guān)系。F，必要的過(guò)度復(fù)位。G，畸形糾正的順序：短縮、旋轉(zhuǎn)、側(cè)向、成角*復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)解剖復(fù)位（近解剖復(fù)位）： 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：1mm功能復(fù)位： 可以存在一些成角、側(cè)向和短縮畸形。但不允許有分離和旋轉(zhuǎn)畸形的存在*復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)

4、A：成人下肢：短縮1cm，關(guān)節(jié)活動(dòng)方向成角10度內(nèi)B：成人上肢：肱骨干可稍有畸形，尺橈骨對(duì)位要達(dá)3/5以上,短縮24h:通常不做清創(chuàng)，敞開創(chuàng)口，酌情延期或期縫合創(chuàng)口或植皮等清創(chuàng)、創(chuàng)口縫合和重要組織的修復(fù)與否，關(guān)鍵要根據(jù)創(chuàng)口感染的可能性大小來(lái)決定*開放性骨折的治療1,盡早徹底的清創(chuàng)三次刷洗后鋪巾不同組織的清創(chuàng)。酌情選用止血帶再次沖洗23次，0.1活力碘（洗必泰）浸泡35分鐘后更換器械、手套，加鋪無(wú)菌巾2,盡可能努力恢復(fù)損傷組織的解剖連續(xù)性骨：外固定、牽引、外固定架或內(nèi)固定肌腱：雙十字、Kessler、Bunnett法縫合神經(jīng)：顯微修復(fù)，6h內(nèi)可吻合或移植修復(fù)血管：直接吻合、血管移植或復(fù)合組織中血

5、管的橋接*開放性骨折的治療3,采取有效的方法閉合傷口，消滅創(chuàng)面無(wú)張直接縫合骨折端必須有較好的軟組織覆蓋。減張縫合或植皮術(shù)脫套傷可切下失活皮膚取斷層皮片植回。皮瓣、肌瓣、肌皮瓣轉(zhuǎn)移或移植。 根據(jù)創(chuàng)口周圍的條件和可能性，依次遞升選擇植皮、島狀皮瓣、逆行島狀皮瓣、島狀或逆行島狀肌瓣植皮、吻合血管的皮瓣、肌皮瓣或肌、肌筋膜瓣植皮術(shù)。4,合理的使用抗生素、TAT*開放性骨折處理中易犯的錯(cuò)誤姑息無(wú)活力的組織張力縫合有感染可能性的創(chuàng)口關(guān)閉皮片、皮瓣、島狀皮瓣或游離皮瓣的選擇錯(cuò)誤內(nèi)固定的材料選擇不合適*肌肉活力的判斷(4C）顏色（color)循環(huán)(capacity)肌收縮力(contractibility)肌

6、肉韌性(consistency)*第七節(jié) 開放性關(guān)節(jié)損傷的分類與處理原則定義：皮膚與關(guān)節(jié)囊破裂，關(guān)節(jié)腔與外界相通者為開放性關(guān)節(jié)損傷。目的：防止發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎和恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能。處理原則除有其特點(diǎn)之外，大致與開放性骨折相通。分度：開放性關(guān)節(jié)創(chuàng)傷按受傷程度與預(yù)后分為三度。*：銳性外力直接穿破皮膚與關(guān)節(jié)囊、創(chuàng)口小，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼尚完整，污染輕，經(jīng)治療后可保存關(guān)節(jié)功能。：鈍性暴力傷，軟組織損傷較廣泛，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼有中等度的損傷。創(chuàng)口內(nèi)有異物，污染明顯，經(jīng)治療后可恢復(fù)部分關(guān)節(jié)功能。：軟組織毀損、韌帶斷裂，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼損傷嚴(yán)重，創(chuàng)口內(nèi)有異物，污染嚴(yán)重，可合并關(guān)節(jié)脫位與神經(jīng)、血管損傷，經(jīng)治療后關(guān)節(jié)功能較

7、難恢復(fù)。開放性關(guān)節(jié)創(chuàng)傷分度*第八節(jié) 骨折的并發(fā)癥及合并傷*全身并發(fā)癥休克：出血性、創(chuàng)傷性和感染性。脂肪栓塞：主要指標(biāo)：1）皮下出血。2）呼吸癥狀。3）腦癥狀次要指標(biāo)：1）Po260mmHg2。2）Hb70mm/h。 5）血清脂酶升高。6）血中見(jiàn)游離脂滴。7）血小板降低*診斷標(biāo)準(zhǔn)主要指標(biāo)2項(xiàng)以上主要指標(biāo)1項(xiàng)次要、參考指標(biāo)4項(xiàng)次要指標(biāo)1項(xiàng)參考指標(biāo)4項(xiàng)隱性脂肪栓塞胸片：暴風(fēng)雪樣團(tuán)塊狀改變*全身并發(fā)癥ARDSMSOF腎衰DIC墜積性肺炎褥瘡*局部合并傷骨折塊的刺傷、壓迫所致內(nèi)臟損傷：肺、肝、腎、脾、直腸、膀胱、尿道、陰道。重要血管損傷。重要神經(jīng)和脊髓損傷*局部并發(fā)癥1骨筋膜室綜合癥：頻臨肌壞死、缺血性

8、肌攣縮、壞疽感染、骨髓炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎骨節(jié)僵硬：1）纖維性粘連2）關(guān)節(jié)、肌肉和韌帶的攣縮3）水腫4）感染。軟骨正常關(guān)節(jié)強(qiáng)直：1）骨性2）纖維性。軟骨受損*局部并發(fā)癥2骨缺血性壞死局部壓瘡(褥瘡)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體骨化性肌炎下肢深靜脈炎Sudeck骨萎縮神經(jīng)卡壓性綜合癥骨畸形愈合和功能障礙*局部并發(fā)癥2骨延遲愈合治療后48月X片表現(xiàn)：骨折端骨痂少，骨折線仍可見(jiàn)處理：針對(duì)原因，糾正不合理因素不愈合治療后8月以上X片表現(xiàn)：可見(jiàn)骨折線、兩端萎縮光滑、骨髓腔封閉處理：植骨、電刺激、誘導(dǎo)成骨*骨筋膜室綜合癥（Osteofascial compartment syndrome）定義： 骨、骨間膜、肌間膜和深筋膜形成

9、的骨間膜內(nèi)由于各種原因引起的壓力增高，引起間室內(nèi)肌和神經(jīng)急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征常見(jiàn)的部位： 前臂掌側(cè)、小腿后深間室、手掌側(cè)和足跖側(cè)等*【病因】引起骨筋膜室內(nèi)壓力增高的常見(jiàn)原因有：一，骨筋膜室容積驟減敷料包扎過(guò)緊嚴(yán)重的局部壓迫二，骨筋膜室室內(nèi)內(nèi)容物體積驟增缺血后水腫。發(fā)生只能夠再通血后損傷：炎癥和毛細(xì)血管損傷，導(dǎo)致肌水腫小腿的激烈運(yùn)動(dòng)間室內(nèi)的出血*【病理】 不及時(shí)制止可逐步加重肌肉和神經(jīng)的病變程度，出現(xiàn)三個(gè)階段(分類)頻臨缺血性肌攣縮：小部分肌壞死，功能影響不大。缺血性肌攣縮（Volkmann）：部分肌壞死，疤痕攣縮，發(fā)生特有的畸形，嚴(yán)重影響功能。壞疽：大量肌壞疽，無(wú)法修復(fù)，功能喪

10、失 *前臂和小腿的正常組織壓小腿：正常15mmHg，達(dá)55mmHg血流中斷前臂：正常9mmHg，達(dá)65mmHg血流中斷肌肉、神經(jīng)和皮膚對(duì)缺血的耐受性肌肉對(duì)缺血最敏感：2h小部分；4h相當(dāng)部分；6h大部分且不可逆。教科書上是24h部分，812h不可逆神經(jīng)干對(duì)缺血較敏感：30分鐘發(fā)生功能異常；6小時(shí)不完全壞死，功能部分可逆；1224小時(shí)，永久性功能喪失皮膚對(duì)缺血耐受性較強(qiáng)：肢體皮膚雖部分缺血，但一般不壞死*【要重視擠壓綜合癥的診斷與防治】由于肌組織的壞死釋放大量的肌球蛋白和鉀離子等，主要表現(xiàn)為腎功能衰竭和高血鉀。酸中毒、高血鉀和低血壓等又可影響心功能?！九R床表現(xiàn)】記住5個(gè)“P”有疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛painless蒼白pallor感覺(jué)異常paresthesia肌癱瘓paralysis無(wú)脈pulselessness*【治療】原則：一旦確診，應(yīng)立即切開減壓。創(chuàng)口可以不縫積極防治全身情況，如腎功能衰竭、高血鉀、心律不齊、酸中毒、休克和水電解質(zhì)紊亂等必要時(shí)行截肢挽救生命后期肢