內(nèi)科學課件-肝癌

1、HEPATOCELLULAR CARCINOMABACKGROUND肝癌是全世界最常見的惡性腫瘤之一，排名第八位。在我國惡性腫瘤發(fā)病率中占第二位。以肝區(qū)疼痛、納差、乏力、消瘦、黃疸為基本臨床表現(xiàn)。早期病人以手術(shù)為首選治療方法，臨床大部分病人屬中、晚期，以非手術(shù)治療為主。平均生存期3-6個月。EPIDEMIOLOGY全世界每年新發(fā)原發(fā)性肝癌約26萬例，占惡性腫瘤4，我國約占其中42.5。各國肝癌發(fā)病率有較大的差異。在歐、美大部分地區(qū)、北非和中東部是罕見腫瘤。在西、中和東非，肝癌是主要惡性腫瘤；在南非和東南亞是第二位常見惡性腫瘤。肝癌男性發(fā)病率高于女性，2.6:1。19901992年我國抽樣地區(qū)6

2、2種腫瘤的粗死亡率（1/10萬）與死亡構(gòu)成（%）節(jié)選TOPOGRAPHIC ANATOMY肝臟位于右上腹，是人體最大的腺體。外觀上分為左葉、右葉、方葉和尾葉。肝臟有四套管狀系統(tǒng)：肝動脈、門靜脈、肝靜脈、膽管系統(tǒng)。PATHOLOGY原發(fā)性肝癌據(jù)細胞起源分為： 肝細胞癌（最多見，占90%） 膽管細胞癌 混合細胞癌 肝肉瘤大體分型：結(jié)節(jié)型、巨塊型、彌漫型小肝癌的概念：小于3cm，數(shù)目不超出兩個。METASTASIS肝內(nèi)轉(zhuǎn)移門脈轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移腹腔種植CLINICAL PRESENTATION早期多無明顯癥狀。出現(xiàn)臨床癥狀時多為晚期。主要癥狀有：肝區(qū)疼痛、黃疸、腹脹、嘔吐、消化不良、腹瀉、納差、乏

3、力、消瘦、出血等。體征DIAGNOSTIC WORK-UP (1)甲胎球蛋白(AFP)：是部分胚胎細胞所產(chǎn)生的一種蛋白。在胎兒及出生后一段時間較高。正常成人血中濃度2g/L。甲胎球蛋白對69.1的肝細胞癌和13.5的膽管細胞癌有診斷作用。其他引起AFP增高的因素有妊娠、生殖系統(tǒng)腫瘤、畸胎瘤等，臨床上應通過細心體檢和必要的檢查加以排除。 (2)超聲檢查：可見肝內(nèi)強或弱回聲光團，腫塊周圍有一片暈團，腫塊內(nèi)回聲不均等表現(xiàn)可以確定肝內(nèi)占位病變的存在，提示或確定病灶性質(zhì)，定位并活檢。確定腫塊播散及轉(zhuǎn)移，甚至通過帶孔探頭行局部注藥。在普查中與觀結(jié)合使用，可提高診斷率。 (3)CT：是肝癌診斷中最主要的手段

4、之，能反映肝癌的病理形態(tài)表現(xiàn)，如病灶大小、形態(tài)、部位、數(shù)目、病灶內(nèi)有無出血壞死、鈣化等，從病灶邊緣可了解其浸潤性，從門脈血管的癌栓和受侵犯情況了解其侵犯性。CT平掃可見腫塊呈不規(guī)則低密度，周圍有一層更低密度環(huán)影；碘劑增強后早期病灶增強，持續(xù)10-30秒后與肝組織等密度，再以后成為低密度，可持續(xù)數(shù)分鐘。增強尚可為門脈，腔靜脈受累提供依據(jù)。(4)血管造影：可借助于普通x線機，DSA機。肝動脈造影的x線表現(xiàn)如下：腫瘤血管、腫瘤染色、肝內(nèi)動脈移位、扭曲、拉直或擴張，腫瘤包繞動脈，動靜脈瘓，“他樣”或“湖樣”造影劑充盈區(qū)，肝內(nèi)充盈故損或不規(guī)則斑駁區(qū)。(5)其他：有定性、定量價值的檢查有-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿

5、性磷酸酶、醛縮酶同功酶、-抗胰蛋白酶、異常疑血酶原、鐵蛋白、運鐵蛋白、血漿神經(jīng)緊張素、絨毛膜促性腺激素、丙酮酸激酶同功酶、胎盤型谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶、MR等。DIAGNOSTIC 病理診斷： 肝組織學檢查證實為原發(fā)性肝癌； 肝外組織的組織學檢查證實為肝細胞癌。 臨床診斷標準 2001年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)協(xié)會修訂的原發(fā)性肝癌臨床診斷標準：AFP大于或等于400g/L ，能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及腫大堅硬及有結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者。(2) AFP大于或等于400g/L ，能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有

6、兩種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者；或有兩種肝癌標志物（DCP、GGT-2、AFU、CA19-9）陽性及一種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者。(3)有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的遠處轉(zhuǎn)移灶（包括肉眼可見的血性腹水或者在其中發(fā)現(xiàn)癌細胞），并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。TNM Classification of Malignant Tumours, Sixth EditionRegional Lymph NodesThe regional lymph nodes are the hilar, hepatic (along the proper hepatic artery), periportal (

7、along the portal vein) and those along the abdominal inferior vena cava above the renal veins (except the inferior phrenic nodes).T Primary Tumour TX. Primary tumour cannot be assessed T0. No evidence of primary tumour T1. Solitary tumour without vascular invasion T2. Solitary tumour with vascular i

8、nvasion or multiple tumours, none more than 5cm in greatest dimension T3. Multiple tumours more than 5cm or tumour involving a major branch of the portal or hepatic vein(s) T4. Tumour(s) with direct invasion of adjacent organs other than the gallbladder or with perforation of visceral peritoneum N R

9、egional Lymph Nodes NX. Regional lymph nodes cannot be assessed N0. No regional lymph node metastasis N1. Regional lymph node metastasis M Distant Metastasis MX. Distant metastasis cannot be assessed M0. No distant metastasis M1. Distant metastasis Summary ：LiverStage GroupingGENERAL TREATMENTNCCN G

10、UIDELINES 2005RADIOTHERAPY肝臟的放射敏感性： 限制放療的姑息作用的主要原因是肝對3-4周內(nèi)的25-30Gy以上的放射不能耐受。來自紀念醫(yī)院和斯坦福大學的資料表明，放療導致的肝炎，其中大多數(shù)病例是使用35Gy或35Gy以上的全肝放射時發(fā)生，而低于38.5Gy放射劑量不會發(fā)生持續(xù)性或致命性肝炎。肝臟的小部分放療可以耐受50-60Gy，而無明顯的遠期并發(fā)癥。肝臟的放射敏感性尚受下列因素影響(1)損傷：如手術(shù)切除，使肝細胞由靜止狀態(tài)轉(zhuǎn)為增殖狀態(tài)，放射敏感性增加。(2)肝硬化：硬化肝臟的放射耐受量明顯下降。(3)放療合并化療：位肝的放射損傷加重。RADIATION TECHNI

11、QUES設野有全肝野、條形野、局部野。全肝野、條形野現(xiàn)已基本不用。局部野指照射野緊扣腫瘤邊界。一般前后左右外放1cm，上下界充分考慮呼吸移動因素。放射劑量全肝不超過30Gy/4周，目前常用腫瘤劑量為50-60Gy/6-8周。3DCRTThe goal of 3DCRT is to precisely target the tumor(s) and to reduce damage to the surrounding normal tissue. Respiratory excursion affects the precision of radiation. the tumor shifte

12、d between the two respiratory phases: The variation ranged from 2.6 to 23.7 mm: from 0.4 to 5.9 mm in the lateral direction, 2.2 to 24.5 mm in the longitudinal direction, and 0.2 to 11.7 mm in the vertical direction.Breath-gating or breath-holding technique may help overcome the problem of respirato

13、ry movement during irradiation.The radiation-field margin to the target in the lateral direction should be 6 to 9 mm, vertical direction should be 9 to 12 mm, superior direction should be 10 mm, and inferior direction should be 19 to 21 mm. Combining TACE and Local Radiation Therapy TACE alone rarel

14、y produces complete pathologic remission for HCC larger than 5 cm, especially in the peripheral zone of the tumor. Additional therapy theoretically is required to eradicate the residual disease. The combination of TACE and conformal radiotherapy shows promising results in large HCC. FIGURE 53.2. A:

15、A 55-year-old man with hepatitis B virus (HBV) infection developed a large hepatocellular carcinoma in the right lobe of the liver. The tumor measured 12 15 15 cm. -fetoprotein (AFP) was 901 ng/mL. B: After a first course of transcatheter arterial chemoembolization (TACE), his AFP dropped to 150 ng/mL. It rose to 440 ng/mL 3 months later. He had a second TACE followed by three-dimensional conformal radiotherapy. This image was taken after the second TACE, revealing viable tumors in